沈 晨 鄒 峻（綜述） 管劍龍（審校）

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院免疫風(fēng)濕科 上海 200040）

白塞?。˙ehcet′s disease，BD）是一種病因不明多系統(tǒng)累及的炎癥性疾病，通常表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚損害以及眼部病變。同時可出現(xiàn)心血管、胃腸道、肺、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和關(guān)節(jié)等累及，出現(xiàn)眼部、中樞神經(jīng)或心血管受累常預(yù)后不佳［1］。地域分布上，BD常在東亞至地中海周邊流行，因此又稱為“絲綢之路之病”。BD的發(fā)病機制并不明確，目前，一般認(rèn)為以中性粒細胞和T細胞活化以及Th1細胞釋放促炎因子為特征的免疫系統(tǒng)功能紊亂是影響該病發(fā)病的主要因素［2］。

腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）在白塞病炎癥過程中的作用尤為顯著。人類TNF基因為單克隆基因，其多態(tài)性可以通過轉(zhuǎn)錄水平調(diào)節(jié)影響血清TNF水平，并對多種自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。目前多項研究提示，TNF基因多態(tài)性對不同種族人群BD的發(fā)病影響存在差異，且與疾病的某些表型相關(guān)。本文就已知的TNF基因多態(tài)性對不同種族人群BD遺傳易感性和臨床表現(xiàn)影響的共性與差異做一綜述，為進一步全球性大樣本多位點聯(lián)合研究提供參考。

TNF在BD發(fā)病機制中的作用 TNF是體內(nèi)具有多種生物學(xué)功能的重要致炎因子。根據(jù)細胞來源和分子結(jié)構(gòu)的不同，TNF分為TNF－α和TNF－β兩型。TNF－α主要由細菌脂多糖（LPS）激活的單核巨噬細胞產(chǎn)生；TNF－β即淋巴毒素，主要由活化的T淋巴細胞分泌。TNF－α和TNF－β兩者氨基酸序列僅有28%的同源性，但結(jié)合相同的受體，有相似的生物學(xué)活性。TNF可誘導(dǎo)其自分泌，并產(chǎn)生IL－1、IL－6等其他細胞因子，增加人類白細胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）I、II類抗原表達，促進T、B淋巴細胞增殖及免疫球蛋白合成，通過多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑介導(dǎo)細胞的壞死和凋亡［3，4］。TNF除了突出的抗腫瘤特性外，還有抗病毒、致炎和免疫調(diào)節(jié)功能，在惡性腫瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。BD患者外周血單核細胞表達TNF增加，疾病活動期TNF水平顯著升高，而持續(xù)升高的TNF則提示疾病惡化［5］。鑒于TNF在疾病急性期的應(yīng)答以及在血管黏附、骨髓原始細胞的分化和凋亡中所起的作用，TNF在BD發(fā)病中，尤其在中性粒細胞和T淋巴細胞活化中至關(guān)重要［6］。

TNF的基因多態(tài)性與白塞病的相關(guān)性 TNF基因為單克隆基因，位于染色體6p21．3－p25，處于主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）III類分子基因區(qū)，分為TNF－α基因和 TNF－β基因。TNF－α3′端與 TNF－β基因相連，5′端與LTB基因相連。TNF基因多態(tài)性包括微衛(wèi)星多態(tài)性、限制性片段長度多態(tài)性和單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms，SNPs）三類。TNF基因多態(tài)性可以在轉(zhuǎn)錄水平調(diào)節(jié)影響血清TNF水平［6］，并對多種自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響。

TNF基因的微衛(wèi)星多態(tài)性和限制性片段長度多態(tài)性 迄今已發(fā)現(xiàn)TNF基因存在6種微衛(wèi)星基因片段：TNFa、TNFb、TNFc、TNFd和TNFe和TNFf，這些微衛(wèi)星基因片段的某些等位基因與人類MHC I類與MHC II類位點存在顯著的連鎖不平衡，但此類基因多態(tài)性是否參與影響B(tài)D的發(fā)病尚缺乏報告［7］。

DNA序列中存在的單核苷酸點突變、片段插入或缺失以及酶切位點之間的重復(fù)序列數(shù)目變異等均可導(dǎo)致限制性酶切片段長度改變從而形成限制性片段長度多態(tài)性。如TNF－308位點位于限制性內(nèi)切酶NcoI的識別位點內(nèi)，其G→A突變可導(dǎo)致NcoI的識別位點缺失，使被A替代的核苷酸序列不能被NcoI識別并切斷，從而在轉(zhuǎn)錄水平影響B(tài)D的發(fā)病。

TNF基因SNPs與BD的相關(guān)性 土耳其學(xué)者Karasneh等［8］利用全基因組關(guān)聯(lián)分析（Genomewide association study，GWAS）對數(shù)個BD易感基因進行研究，結(jié)果顯示，與BD相關(guān)性最為顯著的基因座位于6p22－24和12p12－13。雖然，位于 MHC I類基因區(qū)的HLA－B51基因在BD遺傳易感性方面發(fā)揮作用，但仍不確定HLA－B51是直接參與BD的發(fā)病還是因與其他易感基因連鎖不平衡而影響B(tài)D的發(fā)病［9］。因此，對BD患者 MHC基因其他位點多態(tài)性的研究至關(guān)重要。近年來，有關(guān)TNF啟動子位點的基因多態(tài)性是否影響TNF在BD中的表達以及它對疾病易感性和臨床特征影響的研究報告逐漸增多，然而由于研究對象人種和地域的不同，不同學(xué)者的研究結(jié)果差異很大。

Touma等［10］于2010年發(fā)表了關(guān)于TNF基因多態(tài)性的Meta分析，全文共收錄了2009年10月31日前發(fā)表的10項英文原始研究，研究組1106人和對照組1276人來自黎巴嫩、土耳其、韓國、突尼斯和德國地區(qū)。結(jié)果顯示，TNF－1031C（OR＝1．35）、－238A（OR＝1．51）和－857T（OR＝0．76）和BD發(fā)病顯著相關(guān)，而－308A和－863A與BD發(fā)病無關(guān)。Zhang等［11］于2013年發(fā)表的 Meta分析除收錄上述10項研究之外，還新增了6項2008年至2012年間發(fā)表的關(guān)于土耳其、伊朗和摩洛哥的研究，總計納入患者1708人，健康對照1910人。結(jié)果顯示，TNF－1031C（OR＝1．549）、－238A（OR＝1．512）、－308A（OR＝0．730）和－857T（OR＝0．758）和BD發(fā)病顯著相關(guān)，而TNF－863A和TNF－376A與BD發(fā)病無關(guān)。除此之外，該Meta分析還發(fā)現(xiàn)，TNF－308A（OR＝0．68）和－857T（OR＝0．757）在亞洲人群中與BD聯(lián)系更為緊密，而－1031C（OR＝2．171）和－238A（OR＝1．56）則在高加索人群中與BD聯(lián)系更為緊密。

TNF－α－1031 TNF－α－1031C 可增加BD的患病風(fēng)險已達成共識。一項針對突尼斯BD患者TNF基因多態(tài)性的研究顯示，TNF－α－1031T／C等位基因分布和基因型頻率與正常對照存在顯著差異［12］。Ahmad 等［13］在對HLA－B51陰性的英國BD患者基因型進行研究時發(fā)現(xiàn)－1031C與BD發(fā)病顯著相關(guān)，既往對土耳其患者的研究也有類似發(fā)現(xiàn)［14］。Radouane等［15］進一步研究發(fā)現(xiàn)，－1031C是BD生殖器潰瘍發(fā)生的易感基因，另外，瞬時轉(zhuǎn)染試驗、TNF增強子／啟動子基因構(gòu)建試驗等體外試驗證實－1031C／C可導(dǎo)致 TNF－α表達上調(diào)［5］。因此，轉(zhuǎn)錄水平調(diào)節(jié)也許是BD患者高血清TNF－α水平的關(guān)鍵。有趣的是，針刺試驗陽性的患者有更高的－1031T基因頻率［14］，針刺試驗陽性患者中44．6%表達純合子－1031T／T，12．5%表達雜合子－1031T／C，表明針刺試驗結(jié)果受－1031基因座位上T的數(shù)量影響，該基因座位上的C可能在針刺試驗中起保護作用。有研究提示，針刺試驗陽性患者試驗皮損處較正常皮膚處表達更多數(shù)量的雄激素受體［14，16］。此外，針刺試驗陽性更多見于男性患者，表明雄激素不僅增加試驗陽性率，也加重皮損的嚴(yán)重程度，高雄激素血癥患者表達－1031C等位基因的頻率明顯較低［16］，－1031T／C基因多態(tài)性與體內(nèi)雄激素水平的關(guān)系有待進一步研究。

TNF－α－238和 TNF－α－376土耳其Kokturk等［1］和 Arayssi等［17］研究認(rèn)為，TNF－α－238位點的G→A替換、－376位點的G→A替換顯著增加TNF－α表達。但針對韓國和高加索人BD患者的研究則提示，－238G／A和－376G／A與BD發(fā)病無顯著相關(guān)［2，3，18］，這類不同種群等位基因關(guān)聯(lián)性研究出現(xiàn)的差異可能是由于不同種族間基因位點的變化和等位基因出現(xiàn)頻率的不同所造成的［18］。Radouane等［15］發(fā)現(xiàn)，－238A是葡萄膜炎的保護性基因，該類BD患者前葡萄膜炎臨床預(yù)后較好。

TNF－α－308 目前，對TNF－α－308G／A 多態(tài)性的研究結(jié)果尚存在爭議。多項研究表明，TNF－α－308G／A雜合子多態(tài)性在BD患者和正常對照中無顯著差異［15，19］。－308G／A多態(tài)性與BD嚴(yán)重性和發(fā)病部位等臨床表現(xiàn)無關(guān)。而 Wilson等［20］發(fā)現(xiàn)，－308A／A純合子基因型個體外周血單核細胞表達TNF－α顯著高于－308G／G基因型，－308G／A基因型對 TNF－α轉(zhuǎn)錄的影響尚不明確［21］。TNF－α水平升高不僅見于BD患者其血清樣本，也見于外周血單核細胞培養(yǎng)上清液，體外實驗顯示，－308A等位基因較－308G有更強的轉(zhuǎn)錄激活能力［20，22］。

TNF－α－857 TNF－α－857T等位基因可降低BD發(fā)病風(fēng)險［3］。研究顯示，－857T等位基因與銀屑病性關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)，也是前葡萄膜炎發(fā)病的危險因子［3，23］。在治療方面，攜帶－857T等位基因的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者對TNF阻滯劑的治療反應(yīng)明顯優(yōu)于攜帶－857C的患者。此外，－857C在20歲前發(fā)病患者中的基因頻率顯著高于20歲后發(fā)病的患者。Park等［2］發(fā)現(xiàn)－857C與－1031T存在強烈的連鎖不平衡。

TNF－α啟動子單倍體 在對TNF－α啟動子單倍體的研究中，TNF－α－1031C－863A－857C－376G－308G－238G由于存在－1031C，－863A和－308G三處等位基因而表現(xiàn)出與BD易感性的顯著相關(guān)性，而TNF－α－1031T－863C－857C－376G－308A－238G單倍體則與BD易感性關(guān)系不大，TNF－α－1031T－308A則可顯著降低BD的患病風(fēng)險［3］。

TNF－α－646 除上述入選Meta分析的基因座位外，近期一些小樣本對照研究發(fā)現(xiàn)一些新的位點可能參與BD發(fā)病。Chang 等［24］發(fā) 現(xiàn)，TNF－α－646G／A等位基因頻率和基因型與BD的易感性無顯著相關(guān)，與疾病的表型，包括口腔、皮膚病變、葡萄膜炎以及神經(jīng)和血管累及無關(guān)。但與HLA－B51基因存在顯著相關(guān)性。在上述研究中，HLA－B51陰性患者全部表現(xiàn)為－646G／G純合子，HLA－B51陽性患者則出現(xiàn)－646A等位基因，其差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．01）。盡管在韓國BD患者中并未發(fā)現(xiàn)－646A／A純合子基因型，但－646G／A有可能是BD潛在的遺傳背景的一部分。

TNF－β＋252G Verity等［25］研究顯示，TNF－β＋252G與BD發(fā)病無關(guān)，TNF－β1和TNF－β2等位基因頻率也與BD發(fā)病無關(guān)，但TNF－β2等位基因與BD葡萄膜炎發(fā)病有相關(guān)。研究同時發(fā)現(xiàn)巴勒斯坦和約旦地區(qū)BD眼病患者有更高的TNF－β2等位基因頻率。Kamoun等［12］則發(fā)現(xiàn)，日本BD眼病患者有更低的TNF－β1純合子基因型頻率。另外BD患者γδT細胞分泌TNF－β較正常人群顯著增多，意味著TNF－β同樣在轉(zhuǎn)錄水平影響B(tài)D的表型。

綜上所述，TNF的基因多態(tài)性不僅與BD的遺傳易感性有關(guān)，而且與疾病的某些臨床表現(xiàn)相關(guān)。TNF基因多態(tài)性可以通過轉(zhuǎn)錄水平調(diào)節(jié)影響血清TNF的高低，直接或間接影響B(tài)D的發(fā)生發(fā)展。目前，國內(nèi)外相關(guān)研究的樣本量普遍較少，且不同研究因為研究對象人種和地域的不同，結(jié)論出現(xiàn)較大偏差。因此進行全球性大樣本多位點聯(lián)合研究對進一步闡明TNF基因多態(tài)性與BD的關(guān)系十分必要。

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