李榮秀　李玥昊　孫躍農(nóng)

[摘 要] 總結(jié)孫躍農(nóng)運(yùn)用四逆散加減治療痛經(jīng)、崩漏、閉經(jīng)、婦人腹痛（盆腔炎）等婦科疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 四逆散；婦科疾??；臨床經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]R271.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號(hào)]1007-8517（2015）06-0145-02

四逆散為《傷寒論》方，由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草四味藥組成，方中柴胡既可疏肝解郁，又可升清陽(yáng)以使郁熱外透；芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁邪透解而不傷陰；枳實(shí)行氣散結(jié)，以增強(qiáng)舒暢氣機(jī)之效；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，與芍藥相配，又可緩肝之急以解少腹疼痛。全方藥性平和，共奏透邪解郁，疏肝理脾和胃之功，主治“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重”。指導(dǎo)老師孫躍農(nóng)認(rèn)為，四逆散不單是用于治療少陰病，而對(duì)婦科的一些疾病也有較好的療效。婦女因數(shù)傷于血，常不足于血，有余于氣，血虛肝失所養(yǎng)，肝郁不舒，遂生諸證，或肝郁氣滯，或肝郁血瘀，或肝郁化火等，常導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行前后諸證、痛經(jīng)、崩漏、經(jīng)間期出血、赤帶、癥瘕以及西醫(yī)學(xué)中的附件炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫等病證。指導(dǎo)老師孫躍農(nóng)臨床常用四逆散靈活化裁，用于治療多種婦科疾病，得心應(yīng)手，每獲良效。現(xiàn)將孫躍農(nóng)臨證加減運(yùn)用四逆散治療痛經(jīng)、崩漏、閉經(jīng)、婦人腹痛（盆腔炎）等婦科疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 痛經(jīng)病案

患者苗某，女，34歲，已婚。初診時(shí)間：2013年9月30日，主訴：腰腹疼痛3～4年?；颊咦栽V4年前行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后即出現(xiàn)右側(cè)小腹?fàn)砍堆刻弁矗荒苤绷?，需彎腰以減輕疼痛，肛門墜脹。平素月經(jīng)6～7/22～30d，Lmp2013年9月20日，量偏少，色黯紅，夾血塊，痛經(jīng)，肛門墜脹。平素白帶量中，色黃，無(wú)異味及外陰瘙癢。舌淡紫苔薄白，脈細(xì)弦。既往史：巧克力囊腫穿刺術(shù)。生育史：1—0—0—1（無(wú)生育要求）。婦科檢查：外陰陰性，陰道通暢，宮頸呈柱狀，肥大，宮體前位，大小正常，可活動(dòng)，無(wú)壓痛，雙附件未觸及異常。診斷：中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。證型：氣滯血瘀。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥。治則：疏肝理氣，活血止痛。方藥：四逆散加減。柴胡12g，白芍30g，枳殼30g，甘草10g，白術(shù)15g，白芥子15g，昆布12g，海藻12g，蒲黃12g，五靈脂12g，寄生30g，續(xù)斷20g，夏枯草30g，茯苓30g，延胡12g，川楝子12g，荔枝核12g，香附6g。2013年10月8日，二診，訴服藥后無(wú)特殊不適，腰腹疼痛及肛門墜脹明顯減輕，Lmp2013年9月20日，痛經(jīng)重。白帶量中，色白。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。繼以四逆散加減調(diào)治15劑而愈。

按：痛經(jīng)分虛實(shí)兩端，實(shí)者因沖任瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，“不通則通”，虛者因沖任胞宮失于濡養(yǎng)，不榮而痛或遲滯而痛。四逆散治療肝郁氣滯或氣滯血瘀之實(shí)證痛經(jīng)，西醫(yī)學(xué)中的原發(fā)性痛經(jīng)和因慢性盆腔炎、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等引起的繼發(fā)性痛經(jīng)，辨證屬肝郁氣滯或氣滯血瘀者均可選用。臨證常以四逆散為主方，肝郁氣滯者，合金鈴子散行氣止痛；氣滯血瘀者，合失笑散化瘀止痛；子宮腺肌瘤加三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)散結(jié)消癥；子宮內(nèi)膜異位癥加乳香、沒(méi)藥等活血化瘀止痛，隨病癥加減，誠(chéng)謂師古法而不泥其方。

2 崩漏病案

患者馮某，女，35歲，已婚，初診時(shí)間：2013年9月16日，主訴：月經(jīng)紊亂半年，陰道少量流血2d?；颊咦栽V自今年3月22日行放環(huán)術(shù)后，反復(fù)出現(xiàn)陰道間斷流血，平素月經(jīng)尚規(guī)律，8～9/30d， Lmp2013年8月28日，到9月2日干凈。9月14日出現(xiàn)陰道少量流血，色黯紅，腰腹疼痛，平素帶下量偏多，色黃。舌淡苔薄白，脈細(xì)弦。生育史：1—0—0—1（無(wú)生育要求）。輔助檢查：2013年9月16日曲靖市中醫(yī)醫(yī)院B超檢查示：宮頸納氏囊腫。（子宮內(nèi)膜 0.5cm）。中醫(yī)診斷：崩漏（濕熱血瘀）。西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血。治則：祛瘀生新，清熱除濕。方藥：四逆四妙散加減。柴胡12g，白芍30g，枳殼30g，白術(shù)15g，茯苓30g，當(dāng)歸12g，蒲黃12g，黃柏6g，砂仁12g，寄生30g，五靈脂12g，續(xù)斷20g，仙鶴草30g，旱蓮草30g，淮棗皮12g，口芪30g，烏梅20g，敗醬草30g。2013年10月8日，二診，患者自訴服藥后陰道流血仍未干凈，到9月27、28日量多兩天，于10月3日方凈，腰痛，白帶多，色黃，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦。繼以四逆四妙散加減調(diào)治而愈。

按：崩漏為婦科血癥，肝為血臟，沖脈隸屬于肝，肝性剛，婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血、易使肝血不足，木火偏盛，疏泄失常，肝疏血失調(diào)，擾動(dòng)血海，致經(jīng)血妄行而致崩漏。隨著現(xiàn)代生活的發(fā)展和生活方式的變化，多數(shù)崩漏患者皆因飲食或調(diào)護(hù)不當(dāng)所致。本例患者，因放環(huán)術(shù)后，外界濕濁之邪乘虛入侵，浸淫于胞宮胞脈，損傷脈絡(luò)，與離經(jīng)之血搏結(jié)而成濕瘀，濕瘀互結(jié)，氣機(jī)受阻，沖任胞宮失調(diào)，不能制約經(jīng)血而成崩中或漏下不止。濕瘀互結(jié)，蘊(yùn)久化熱合而致病則膠結(jié)難解，纏綿難愈。針對(duì)濕瘀互結(jié)的病機(jī)，臨床上采用以祛濕化瘀為主，輔以或健脾補(bǔ)腎或疏肝行氣， 使?jié)窕龀?固本培元， 沖任調(diào)和收效滿意。另外，婦女的月經(jīng)周期是一個(gè)從沖任血?？仗撝林饾u滿盈而溢的過(guò)程，周而復(fù)始。所以在治療月經(jīng)病時(shí)也特別注重根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段調(diào)整用藥。如經(jīng)期或經(jīng)后，血海空虛，應(yīng)配合調(diào)補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血柔肝之品，使肝陰得養(yǎng)，肝氣得舒，同時(shí)將枳實(shí)易枳殼、赤芍易白芍，以免傷正，另外，現(xiàn)代藥理研究表明[1]枳殼對(duì)子宮有明顯的興奮作用，能使其收縮有力，張力增加甚至出現(xiàn)強(qiáng)直收縮。

3 閉經(jīng)病案

患者桂某，女，18歲，未婚。初診時(shí)間：2013年9月12日，主訴：停經(jīng)3月余?；颊咦栽V14歲初潮，月經(jīng)3～5/30～120d，Lmp2013年6月初，量偏少，色暗紅，夾少許血塊，痛經(jīng)輕，帶下量中，色白，顏面座瘡，大便正常。舌淡紅，苔苔薄白，脈弦細(xì)。B超檢查示：子宮體積偏小。（3.6cm×3.5cm×2.7cm）。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（腎虛肝郁）。西醫(yī)診斷：閉經(jīng)。治則：補(bǔ)腎疏肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方藥：四逆四物益母湯：柴胡12g，枳殼15g，白芍30g，白術(shù)15g，茯苓30g，生山楂30g，生麥芽30g，制何首烏30g，肉蓯蓉30g，益母草15g，丹參15g，牛膝15g，蒲黃12g，五靈脂12g，當(dāng)歸12g，熟地12g。服藥六付后月經(jīng)于9月25日來(lái)潮，量偏少，色暗紅，持續(xù)5d干凈。后守上方加減調(diào)治半年，月經(jīng)周期基本正常，2014年2月23日復(fù)查B超，子宮大?。?.6cm×4.0cm×3.5cm）。

按：女子屬陰，以血為主，女子生理和病理上不同于男子者，惟有經(jīng)帶胎產(chǎn)，均關(guān)乎血、關(guān)乎肝。肝藏血主疏泄，七情以肝為先，肝體陰而用陽(yáng)。體陰者藏血之臟，血為陰，故其本為陰；用陽(yáng)者，肝主疏泄，疏通血脈，宣泄氣機(jī)。肝血之盛衰，疏泄之暢達(dá)，與閉經(jīng)之關(guān)系密切。故《臨證指南醫(yī)案》指出：“奇經(jīng)八脈固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)易于拂郁，郁則氣滯血亦滯?！苯?jīng)者，血也，血隨氣行，氣行則經(jīng)血運(yùn)行正常，故調(diào)經(jīng)必先養(yǎng)血，而調(diào)經(jīng)養(yǎng)血當(dāng)先調(diào)氣，肝氣條達(dá)則氣血流暢，月經(jīng)亦按期而至。

4 婦人腹痛（盆腔炎）病案

患者肖某，女，38歲，已婚，初診時(shí)間：2013年7月25日，主訴：腰腹疼痛1周?；颊咦栽V近一周感腰腹疼痛，尤以勞累后明顯，帶下量多，色黃，異味，無(wú)外陰瘙癢。平素月經(jīng)規(guī)律，4～5/28～30d，Lmp7月5日，量中等。舌紅苔黃膩，脈滑。既往史：無(wú)特殊。生育史：1—0—1—1（無(wú)生育要求）。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道通暢，大量膿性分泌物；宮頸呈柱狀，光滑；宮體示前位，大小正常，可活動(dòng)，無(wú)壓痛；雙附件增粗，壓痛。輔助檢查示：白帶常規(guī)：LE3+，H2O2+，清潔度Ⅲ°。B超示：盆腔積液（2.3cm）。中醫(yī)診斷：婦人腹痛（濕熱瘀結(jié)）； 西醫(yī)診斷：盆腔炎。治法：清熱除濕，化瘀止痛。方用四逆四妙失笑散加減：柴胡12g，枳殼12g，赤芍15g，蒼術(shù)15g，黃柏15g，苡仁30g，蒲黃15g，五靈脂15g，延胡15g，川楝 15g，敗醬草30g，貫眾30g，金蕎麥30g。2013年8月1日復(fù)診：患者自訴服藥后，腰腹疼痛較前減輕，偶有腰酸。帶下量減少，色白，無(wú)異味。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊咧委熜Ч硐?，繼以上方加減治療。2013年8月12日復(fù)診：患者自訴服藥后，腰腹疼痛緩解，帶下量中，色白，無(wú)異味，已無(wú)腰酸。Lmp8月5日，量少，色黯，夾少許血塊，3天干凈。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查B超示：子宮、附件未見(jiàn)異常。白帶檢查：清潔度Ⅱ度，無(wú)霉菌、滴蟲(chóng)、細(xì)菌感染。

按：婦人腹痛由于病情遷延，反復(fù)發(fā)作，每多引起精神抑郁，產(chǎn)生肝郁氣滯癥狀， 此外，肝主全身之筋膜，凡由筋膜組成的經(jīng)隧，均應(yīng)屬于肝系?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧。以行血?dú)猓獨(dú)獠缓?，百病乃病化而生，是故守?jīng)隧焉。”如果肝系發(fā)生病變，則影響經(jīng)隧的收引弛張而導(dǎo)致氣、血、津液的升降出入失常。而胞脈、胞絡(luò)均為筋膜組成的經(jīng)隧，邪瘀于此以致婦人腹痛發(fā)生，故其治療應(yīng)從肝論治。孫躍農(nóng)主任認(rèn)為婦人腹痛以小腹疼痛及腰骶部疼痛為主要癥狀，其病因雖有濕熱（毒）瘀結(jié)，但這些病理因素，既可是肝經(jīng)郁滯，氣機(jī)不暢的結(jié)果，又可因外感所致，最終導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，影響氣血運(yùn)行，出現(xiàn)不通則痛的臨床癥狀。臨床針對(duì)其主要的病理轉(zhuǎn)機(jī)，治療以調(diào)暢氣機(jī)為主，疏肝行氣止痛貫穿始終，常選用四逆散合金鈴子散及四妙散為基礎(chǔ)方加減，疏暢氣機(jī)，調(diào)和氣血，使氣血流暢，通則不痛，并根據(jù)氣滯、血瘀的程度，濕熱、濕毒的不同情況加減用藥。

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會(huì). 中華本草（第四冊(cè)）[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：880.