李春婷，宋清華，陳海龍，關(guān)欣，陳詩(shī)翔，徐敏麗，陳學(xué)榮

壞疽性膿皮病15例臨床分析

李春婷，宋清華，陳海龍，關(guān)欣，陳詩(shī)翔，徐敏麗，陳學(xué)榮

目的探討壞疽性膿皮病的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法回顧性分析1995年1月－2011年12月北醫(yī)三院15例壞疽性膿皮病患者的臨床資料，對(duì)其臨床特點(diǎn)及治療情況進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果15例壞疽性膿皮病患者中男11例(73.3%)，女4例(26.7%)。8例(53.3%)合并其他系統(tǒng)性疾病，治療前皮損面積占全身體表面積(TBSA)的2.8%(0.5%～7.0%)，治療后皮損面積占TBSA的1.2%(0.6%～2.0%)；7例(46.7%)不合并系統(tǒng)性疾病，治療前皮損面積占TBSA的1.6%(1.0%～3.5%)，治療后皮損面積占TBSA的0.4%(0.1%～0.9%)，兩組治療前及治療后皮損面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2例合并骨髓異常增生綜合征(MDS)且潰瘍面積大于全身面積5%，其中1例穩(wěn)定期采用外科干預(yù)有效。結(jié)論壞疽性膿皮病男性更常見(jiàn)，易合并自身免疫性疾病尤其是MDS，且合并MDS者潰瘍面積大。壞疽性膿皮病急性期禁止外科干預(yù)，穩(wěn)定期在系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上外科干預(yù)局部潰瘍面可明顯改善預(yù)后。

壞疽性膿皮?。还撬柙錾惓＞C合征；潰瘍；外科干預(yù)

壞疽性膿皮病(pyoderma gangrenosum，PG)病因不明，是一種以炎性丘疹、膿皰和潛行性潰瘍?yōu)樘卣鞯穆噪y治性皮膚病，臨床少見(jiàn)[1]。臨床工作中，由于其明顯的膿皰、潰瘍及疼痛，患者往往首先就診于外科，并極易被誤診為感染性疾病，按照感染性疾病的治療原則行早期清創(chuàng)及切開(kāi)引流術(shù)，從而引發(fā)壞疽性膿皮病的急性期同形反應(yīng)，進(jìn)一步加重皮損，使病情復(fù)雜化，增加了診斷的難度并給患者帶來(lái)巨大痛苦。本研究回顧性分析15例壞疽性膿皮病患者的臨床特點(diǎn)及治療方法，旨在使外科醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)該疾病，提高警惕，在疾病的不同階段采取相應(yīng)的治療措施，避免急劇加重患者病情，增加不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

1 病例資料

回顧性分析1995年1月－2011年12月在北醫(yī)三院住院部診治的15例壞疽性膿皮病患者的臨床資料，對(duì)其臨床特點(diǎn)及治療方法進(jìn)行總結(jié)分析。入選標(biāo)準(zhǔn)如下。主要指標(biāo)：①快速進(jìn)展的皮膚壞死性潰瘍，潛行性，疼痛明顯；②排除其他原因引起的潰瘍。次要指標(biāo)：①皮膚超敏感反應(yīng)病史，微小外傷即可致潰瘍，或臨床有篩狀瘢痕形成；②有相關(guān)系統(tǒng)性疾病，包括炎癥性腸病、多關(guān)節(jié)炎、骨髓性白血病、白血病前期病變；③病理表現(xiàn)為無(wú)菌性嗜中性皮病，可能混合炎癥、淋巴細(xì)胞性血管炎；④對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素有較好反應(yīng)。符合以上2條主要指標(biāo)及1條次要指標(biāo)者即可入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確為其他病因所致潰瘍；②伴有嚴(yán)重的免疫功能低下；③伴有嚴(yán)重的心、腦、腎等重要器官功能衰竭。

按下列公式計(jì)算治療后的皮損面積改善率：皮損面積改善率=(初次治療前皮損面積－現(xiàn)有皮損面積)/初次治療前皮損×100%。改善率>60%為顯效，30%～60%為有效，≤30%為無(wú)效。

2 結(jié) 果

本組1 5例壞疽性膿皮病患者，男1 1例(73.3%)，女4例(26.7%)，發(fā)病年齡3～81歲，平均41.7歲，其中8例(53.3%)合并系統(tǒng)性疾病，1例同時(shí)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡和皮肌炎，1例同時(shí)患有骨髓異常增生綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)及慢性直腸炎、乙狀結(jié)腸炎，此外，合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腎病綜合征、MDS、巨幼紅細(xì)胞性貧血、丙型病毒性肝炎者各1例。15例患者中潰瘍面積大于全身體表面積(TBSA)5%者2例(13.3%)，血常規(guī)異常者5例(33.3%)，單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者8例(53.3%)，單獨(dú)應(yīng)用免疫抑制劑者1例(7.7%)，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者6例(40.0%)，外科處理有效者1例(7.7%)。

本組合并MDS患者2例(13.3%)，治療前皮損面積占TBSA的6.5%，治療后顯效和有效各1例，平均病程185d，未合并MDS患者13例(86.7%)，治療前皮損面積占TBSA的0.8%(0.5%～3.0%)，治療后顯效3例，有效6例，無(wú)效4例，平均病程369d。合并與未合并MDS治療前皮損面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P<0.05)。

本組8例(53.3%)合并系統(tǒng)性疾病，治療前皮損面積占TBSA的2.8%(0.5%～7%)，治療后皮損面積占TBSA的1.2%(0.6%～2.0%)，其中顯效1例，有效2例，無(wú)效5例，平均病程343d。7例不合并系統(tǒng)性疾病，治療前皮損面積占TBSA的1.6%(1%～3.5%)，治療后皮損面積占TBSA的0.4%(0.1%～0.9%)，其中顯效1例，有效5例，無(wú)效2例，平均病程325d。合并系統(tǒng)疾病與未合并系統(tǒng)疾病的患者治療前及治療后皮損面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05)。

3 討 論

Brunsting在1930年首先描述了壞疽性膿皮病。本病發(fā)病年齡25～40歲，女性較男性多見(jiàn)[2]，在美國(guó)的年發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，臨床少見(jiàn)[3]，而國(guó)內(nèi)尚無(wú)確切數(shù)據(jù)報(bào)道。約50%的壞疽性膿皮病患者合并系統(tǒng)性疾病[3]，其中約20%為血液系統(tǒng)疾病。本組15例患者中，男性患者明顯多于女性，8例合并系統(tǒng)性疾病，2例合并MDS。本病病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明了，近年研究認(rèn)為與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和膿腫形成有關(guān)[4]，因此本病可能是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、以皮膚為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病。有學(xué)者認(rèn)為壞疽性膿皮病常合并其他系統(tǒng)性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等，因此與自身免疫有關(guān)[5]。對(duì)本組患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)有8例(61.5%)合并其他系統(tǒng)性疾病，也間接證實(shí)了這一結(jié)論。

壞疽性膿皮病的主要臨床特征為炎性丘疹、膿皰和潛行性潰瘍，急性期有明顯的同形反應(yīng)[6]。本病皮膚組織病理檢查無(wú)特異性，但有助于除外惡性腫瘤、感染及皮膚血管炎[7]。目前本病被認(rèn)為屬于系統(tǒng)性疾病。本組中2例合并了血液系統(tǒng)疾病MDS的壞疽性膿皮病患者潰瘍面積均超過(guò)了全身面積的5%，潰瘍深在，可暴露肌腱或韌帶等深在組織，提示臨床上遇到大面積深在潰瘍時(shí)，在考慮壞疽性膿皮病的同時(shí)應(yīng)積極行骨穿、骨髓活檢等以明確其合并血液系統(tǒng)疾病尤其是MDS的可能性。

MDS是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病，其特征是血細(xì)胞一系或多系減少，不同階段的血細(xì)胞出現(xiàn)發(fā)育異常、病態(tài)造血、凋亡增加以及演變?yōu)榧毙运柘蛋籽〉娘L(fēng)險(xiǎn)增加[8-11]。迄今為止MDS還沒(méi)有統(tǒng)一的特異性治療方案。在為一名確診的MDS患者做治療決策時(shí)主要應(yīng)考慮以下3點(diǎn)：患者的國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)或世界衛(wèi)生組織預(yù)后積分系統(tǒng)(WPSS)危度分組、年齡、體能狀態(tài)。目前多按IPSS危度分層治療。低危/中危組MDS較少進(jìn)展到急性髓系白血病，中位生存期較長(zhǎng)，治療目的主要是提高外周血細(xì)胞數(shù)和生活質(zhì)量，原則上用造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子和(或)免疫抑制治療，無(wú)效時(shí)應(yīng)用去甲基藥物或其他。中危/高危組的MDS的中位生存期較短，多進(jìn)展到急性髓系白血病，治療目的為根除病態(tài)造血克隆，以改變MDS的自然病程，應(yīng)先選用去甲基藥物和(或)組蛋白去乙?；敢种苿┗蚵?lián)合化療或造血干細(xì)胞移植[8-11]。本組中的2例患者均屬于低危/中危組MDS。

目前壞疽性膿皮病的藥物治療方案尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)[6]。糖皮質(zhì)激素為首選藥[12]，劑量一般是1～2mg/ (kg.d)，一般2～3d見(jiàn)效，無(wú)效者可聯(lián)合應(yīng)用或改用環(huán)孢素3～5mg/(kg.d)，3周內(nèi)可緩解癥狀；其余免疫抑制劑療效不確切。本組患者以糖皮質(zhì)激素作為首選藥物，部分患者聯(lián)合了免疫抑制劑。但對(duì)于本病藥物治療的規(guī)范性仍需進(jìn)一步探索。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于壞疽性膿皮病合并MDS的報(bào)道均為個(gè)案，治療多應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素合并丙種球蛋白或中醫(yī)中藥，并無(wú)規(guī)范療法。本研究中對(duì)2例壞疽性膿皮病合并MDS的患者在支持及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上同時(shí)采用了腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合沙利度胺的療法，在控制皮損穩(wěn)定的同時(shí)明顯提高了外周血細(xì)胞數(shù)，改善了患者的生活質(zhì)量，提示該方案對(duì)于壞疽性膿皮病合并MDS是有效的，而且減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本組中1例重癥壞疽性膿皮病合并MDS患者在急性期診斷不清時(shí)于外科多次行清創(chuàng)切開(kāi)手術(shù)，病情進(jìn)一步加重，這與壞疽性膿皮病在急性期有明顯的同形反應(yīng)有關(guān)，提示在今后的治療中需嚴(yán)格掌握疾病的分期，急性期禁止行外科處理。該例患者后轉(zhuǎn)入我科，行組織病理檢查，診斷符合壞疽性膿皮病，經(jīng)基礎(chǔ)治療待皮損穩(wěn)定、無(wú)同形反應(yīng)后，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，左小腿大面積、深達(dá)肌肉的潰瘍基底清潔干燥，出現(xiàn)明顯新鮮肉芽組織，趨于變平，邊緣表皮開(kāi)始爬行，面積縮小，局部疼痛緩解。為縮短病程，促進(jìn)潰瘍愈合，經(jīng)整形外科醫(yī)生會(huì)診建議行局部郵票植皮術(shù)。局麻下從患者右側(cè)股部取正常皮片并分割成郵票狀移植至左側(cè)小腿潰瘍處，覆蓋油紗條，無(wú)菌紗布加壓包扎固定。術(shù)后5d打開(kāi)敷料，可見(jiàn)郵票狀皮片顏色正常，無(wú)滲出，皮片間己有連接爬行趨勢(shì)。右側(cè)股部供皮區(qū)生長(zhǎng)良好，未見(jiàn)同形反應(yīng)。之后30d隨訪患者恢復(fù)良好，皮片基本成活，覆蓋原皮損區(qū)域。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為處理局部皮損時(shí)不能采用外科方式以避免產(chǎn)生同形反應(yīng)，徹底的清創(chuàng)縫合和植皮是禁忌，筆者認(rèn)為這是由于對(duì)疾病發(fā)展階段認(rèn)識(shí)不足而于急性期進(jìn)行上述操作所導(dǎo)致的。該病例首先全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及免疫抑制劑系統(tǒng)治療，及時(shí)對(duì)創(chuàng)面壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)，同時(shí)進(jìn)行局部濕敷減少滲出、抗感染、抗炎處理，顯著減輕了患者的疼痛，創(chuàng)面水腫消退時(shí)間明顯縮短，促進(jìn)了新生肉芽組織的生長(zhǎng)，組織修復(fù)加快；在感染控制后，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，病情穩(wěn)定，無(wú)新邊緣爬行，在潰瘍出現(xiàn)后對(duì)大的創(chuàng)面采取植皮修復(fù)手術(shù)治療，縮短了病程，減少了愈合后瘢痕的形成。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)壞疽性膿皮病的外傷治療應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上、疾病處于非活動(dòng)期方可實(shí)施。早期應(yīng)避免清創(chuàng)和植皮。當(dāng)大面積皮膚壞死或肌腱韌帶等組織暴露在潰瘍面時(shí)可考慮清創(chuàng)、植皮。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示壞疽性膿皮病男性更常見(jiàn)，且易合并自身免疫性疾病尤其別是MDS，合并MDS者潰瘍面積大。臨床上對(duì)該病患者應(yīng)積極行骨髓穿刺及基因檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并早期干預(yù)。壞疽性膿皮病急性期禁止外科干預(yù)，穩(wěn)定期在系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上外科干預(yù)局部潰瘍面可明顯改善預(yù)后。

[1]Yang WH, Feng BS. Ulcerative colitis impetigo merger case report and literature review[J]. J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2013, 48(6): 845-846. [楊萬(wàn)荷, 馮百歲. 潰瘍性結(jié)腸炎合并膿皰瘡一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2013, 48(6): 845-846.]

[2]Hadi A, Lebwohl M. Clinical features of pyoderma gangrenosum and current diagnostic trends[J]. J Am Acad Dermatol, 2011, 64(5): 950-954.

[3]Su WP, Davis MD, Weenig RH,et al. Pyoderma gangrenosum: clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria[J]. Int J Dermatol, 2004, 43(11): 790-800.

[4]Swerdlow SH, Campo E, Harris NL,et al. WHO classification of tumours of haemat opoietic and lymphoid tissues[M]. 4th eds. Lyon: IARC Press, 2008. 85-107.

[5]Lin FR, Guo XN, Ren JH. Diagnosis and treatment of malignant hematologic diseases[M]. Beijing: People's Military Medical Press, 2009. 1-62, 171-174, 536-542. [林鳳茹, 郭曉楠, 任金海.惡性血液病診治和療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2009. 1-62, 171-174, 536-542.]

[6]Steenbrugge F, Raaijm aakers M, Caekebeke P,et al. Pyoderma gangrenosum follow ingtrauma of the knee: a case of pathergy and review of orthopaedic cases[J]. Injury, 2011, 42(4): 421-423.

[7]Kruger S, Piroth W, Amo Takyi B,et al. Multiple aseptic pulmonary nodules with central necrosis in association with pyoderma gangrenosum[J]. Chest, 2001, 119(3): 977-978.

[8]Lin FR, Guo XN, Ren JH,et al. Clinical department of hematology memorandum[M]. 2nd eds. Beijing: People's Military Medical Press, 2010. 170-185, 189-196. [林鳳茹, 郭曉楠, 任金海, 等. 血液科臨床備忘錄[M]. 2版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2010. 170-185, 189-196.]

[9]Greenberg PL. Current therapeutic approaches, for patients with myelodysplastic syndromes[J]. Br J Haematol, 2010, 150(2): 131-143.

[10] Miller J, Yentzer BA, Clark A,et al. Pyoderma gangrenosum: a review and update on new therapies[J]. J Am Acad Dermatol, 2011, 62(4): 646-654.

[11] Zhang JZ. Specification for the application of glucocorticoid in department of dermatology[M]. Shanghai: Shanghai Science and Technology Press, 2011. 128. [張建中. 糖皮質(zhì)激素皮膚科規(guī)范應(yīng)用手冊(cè)[M]. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2011. 128.]

[12] von den Driesch P. Pyoderma gangrenosum: a report of 44 cases with follow up[J]. Br J Dermatol, 2008, 137(6): 1000-1005.

Clinical analysis of pyoderma gangrenosum: a report of 15 cases

LI Chun-ting, SONG Qing-hua*, CHEN Hai-long, GUAN Xin, CHEN Shi-xiang, XU Min-li, CHEN Xue-rong
Department of Dermatology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author, E-mail: songqinghua169@163.com

, E-mail: songqinghua169@163.com
This work was supported by the 2014 Chinese Medical Association Vichy Fund (V2014100626)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and treatment strategy for pyoderma gangrenosum (PG).MethodsClinical data of 15 PG patients (from Jan. 1995 to Dec. 2011) in Peking University Third Hospital were retrospectively analyzed, and its clinical characteristics and therapy were studied.ResultsThere were 15 PG patients, including 11(73.3%) males and 4(26.7%) females. In 15 patients, 8(53.3%) had the complication of systemic diseases, the ulcer area was 2.8%(0.5%-7.0%) of total body surface area (TBSA) before treatment and 1.2%(0.6%-2.0%) after treatment, and 7(46.7%) did not have the complication of systemic diseases, the ulcer area was 1.6%(1.0%-3.5%) TBSA before treatment and 0.4%(0.1%-0.9%) after treatment. The differences of ulcer area between patients with and without systemic diseases before and after treatment were both statistically significant (P<0.05). Two of them have the complication of myelodysplastic syndrome, whose ulcer areas were larger than 5% of their whole body areas. One of them has effective response to surgical intervention in his stable stage.ConclusionsPG is more common in male, and is prone to have the complication of systemic disease, especially myelodysplastic syndrome, which is often accompanied by large ulcer area. The surgical intervention should be forbidden in its progressive stage. The prognosis is remarkably improved by surgical intervention of local ulcer surface on the basis of systemic treatment when the disease is in its stable period.

pyoderma gangrenosum; myelodysplastic syndrome; ulcer; surgical intervention

R753.7

A

0577-7402(2015)09-0742-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.09.11

2015-02-13；

2015-06-28)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)2014薇姿基金課題(V2014100626)

李春婷，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。主要從事自身免疫性疾病的基礎(chǔ)與臨床研究

100191 北京 北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科(李春婷、宋清華、陳海龍、關(guān)欣、陳詩(shī)翔、徐敏麗、陳學(xué)榮)

宋清華，E-mail：songqinghua169@163.com