孟慶義，王立祥

·本期關(guān)注·

傳承與發(fā)展：論立中國心肺復(fù)蘇之言

孟慶義，王立祥

[編者按] 本文視野獨(dú)特，從古代到當(dāng)今、從東方到西方、從理論到實(shí)踐、從醫(yī)學(xué)到哲學(xué)，將心肺復(fù)蘇這一波瀾壯美的生命交響曲層層推進(jìn)。作者心存大愛、敬畏生命，濃縮了時間、地點(diǎn)、人物三要素，并不斷挖掘其內(nèi)在規(guī)律，提出了心肺復(fù)蘇的時空法則；秉承傳承過去、整合現(xiàn)有、開創(chuàng)未來的思路，提出了建設(shè)中國特色的個體化心肺復(fù)蘇之路的新觀點(diǎn)。

本文對立中國心肺復(fù)蘇之言進(jìn)行了闡述，認(rèn)為應(yīng)在傳承和汲取東西方古代復(fù)蘇精華的基礎(chǔ)上，從時間、地點(diǎn)和人物三要素來考量心肺復(fù)蘇，以建立完整的心肺復(fù)蘇數(shù)理學(xué)理論基礎(chǔ)，形成系列化的心肺復(fù)蘇指南，最終創(chuàng)立中國特色的個體化心肺復(fù)蘇體系。

心肺復(fù)蘇術(shù)；猝死，心臟

中國的心肺復(fù)蘇歷史源遠(yuǎn)流長，早在《史記》中就曾記載復(fù)蘇成功的事例，中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》《華佗神方》和《肘后方》等均有對心肺復(fù)蘇具體方法的描述，但隨著近代西方醫(yī)學(xué)的涌入，上述祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)心肺復(fù)蘇的早期理念與方法未能得到傳承和發(fā)展，而是代之以歐美國家制定的、定期更新的、突出歐美特色的《心肺復(fù)蘇指南》。故立中國心肺復(fù)蘇之言，即總結(jié)和更新適合國人生理特點(diǎn)的、突出中國醫(yī)學(xué)特色并繼承祖國醫(yī)學(xué)研究成果的心肺復(fù)蘇技術(shù)與方法，是中國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尤其是急診醫(yī)學(xué)界亟需解決的問題[1-3]。

早在春秋戰(zhàn)國時期，魯國大夫叔孫豹提出“立德”“立功”“立言”為“三不朽”：“太上有立德，其次有立功，其次有立言，雖久不廢，此之謂三不朽”(《左傳·襄公二十四年》)；其中“立德”，即樹立高尚的道德；“立功”，即為國為民建立功績；“立言”，即提出具有真知灼見的言論。后來唐代學(xué)者孔穎達(dá)對“三立”作了精辟的闡述：“立德，謂創(chuàng)制垂法，博施濟(jì)眾；立功，謂拯厄除難，功濟(jì)于時；立言，謂言得其要，理足可傳，其身既沒，其言尚存”。故立中國心肺復(fù)蘇之言，撰寫并推出具有中國特色的心肺復(fù)蘇系列指南與專家共識，是近期中國研究型醫(yī)院學(xué)會心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會的主要任務(wù)。

1 傳承中國古代復(fù)蘇之大成

1.1 《金匱要略》的啟示 早在1700多年前的東漢時期，名醫(yī)張仲景(公元145－208年)在《金匱要略·雜療方第二十三》中，對若干猝死的急救方法進(jìn)行了敘述，尤以對自縊、淹溺人員的急救技術(shù)敘述較為具體。急救自縊強(qiáng)調(diào)“徐徐抱解，不得斷繩，上下安被臥之，一人以腳踏其兩肩，手少挽其發(fā)，常弦弦勿縱之，一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動之。一人摩捋臂脛、屈伸之。若已僵，但漸漸強(qiáng)屈之，并按其腹，如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按莫置，亦勿苦勞之。須臾，可少桂湯及粥清含與之，令濡喉，漸漸能咽，及稍止。若向令兩人以管吹其兩耳，……。此法最善，無不活也”。關(guān)于淹溺，還記載“取灶中灰兩石余，以埋人，從頭至足，水出七孔，即活”。文中所述的通過開放氣道、人工呼吸法搶救自縊，在理論和實(shí)際操作上均符合人體解剖與生理的基本原則，并強(qiáng)調(diào)多種復(fù)蘇方法的并用；故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常將其解讀為，救自縊者：①“安被臥之”：平臥體位；②“登肩挽發(fā)”：患者頭后仰，開放氣道；③“以手按據(jù)胸上，數(shù)動之”：連續(xù)胸外心臟按壓；④“摩捋臂脛屈伸之”：屈伸臂脛，伸展胸廓，助以呼吸；⑤腹部按壓：助以通氣和血液回流；⑥“呼吸眼開，而猶引按莫置”：復(fù)蘇有效后，強(qiáng)調(diào)不可中斷心臟按壓，直至最終成功。其中提出的“按其腹”，為腹部心肺復(fù)蘇的雛形；取“灶中灰”進(jìn)行復(fù)蘇，提示溫度與復(fù)蘇效果的關(guān)系；“埋人，從頭至足”，提示應(yīng)注意復(fù)蘇方法實(shí)施的順序，當(dāng)然其機(jī)制尚不能完全用現(xiàn)代科學(xué)思維去解析，還有待于挖掘和思考。

1.2 《肘后方》的啟示 祖國醫(yī)學(xué)中還記載了一些復(fù)蘇方法，晉代葛洪所著的《肘后方》中寫道：“塞兩鼻孔，以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之”。這可能是人類歷史上進(jìn)行口對口人工通氣的最早記載。解析其整個復(fù)蘇方法與過程，發(fā)現(xiàn)古人對上氣道鼻腔與咽腔的解剖結(jié)構(gòu)有準(zhǔn)確的認(rèn)識，進(jìn)行口對口人工通氣時需塞兩鼻孔，這與現(xiàn)代復(fù)蘇方法“用手捏住鼻翼”相近，但是，古法用“鼻塞”，今人用“手捏”，二者在內(nèi)涵上還是存在差異的，故復(fù)蘇時是否直接選用“鼻塞”，是今后需探討的問題；其次，“以蘆管內(nèi)其口中至咽”，這是早期“口咽通氣管”的雛形，且用“蘆管”易得之物，提示現(xiàn)場復(fù)蘇時，簡單易得“口咽通氣管”待用品的重要性。另外，《康熙字典》對“噓”的釋義，“出氣急曰吹，緩曰噓；蹙唇吐氣曰吹，虛口出氣曰噓；吹氣出于肺屬陰，故寒；噓氣出丹田屬陽，故溫”?！吨夂蠓健酚涊d口對口人工通氣為“噓”，不是“吹”，“噓”內(nèi)涵為“輕的、緩慢的”吹氣，是用“丹田之氣”，準(zhǔn)確地解讀了西方醫(yī)學(xué)中口對口人工通氣時，緩慢吹氣，可避免文丘里效應(yīng)導(dǎo)致食管張開后，氣體吹入胃內(nèi)的弊端，并且還強(qiáng)調(diào)口對口人工通氣時，需用腹式呼吸的要領(lǐng)，此要點(diǎn)既往所用各類西方指南均未提及。比較而言，西方從提出口對口人工通氣“快速吹氣”，到改為“緩慢吹氣”，整整走過了半個世紀(jì)[2-3]。說明古人智慧之偉大，令人高山仰止。

2 汲取西方復(fù)蘇歷史之精粹

2.1 《圣經(jīng)》的啟示 回顧歷史，早在《圣經(jīng)》故事中，先知伊萊賈抱著孩子到自己的床上并向上帝祈禱，然后，他舒展了孩子三次，上帝傾聽到了伊萊賈的聲音，孩子的靈魂再進(jìn)入，他復(fù)活了［The raising of the widow of Zarephath's son is a miracle of the prophet Elijah recorded in the Hebrew Bible, 1 Kings 17. Then he stretched himself upon the child three times and cried to the Lord, “O Lord my God, let this child's life come into him again.” And the Lord listened to the voice of Elijah. And the life of the child came into him again, and he revived. And Elijah took the child and brought him down from the upper chamber into the house and delivered him to his mother. And Elijah said, “See, your son lives.”］。這個故事提示“舒展上肢”在心肺復(fù)蘇中的作用，由于重力作用，抬高和屈曲雙上肢，可使上肢的血液進(jìn)出胸腔，也起到一種“循環(huán)泵”的作用，雖然這個“泵”的作用很有限，但卻不能忽視。故早期的復(fù)蘇方法中，就有一種是抬高、舒展和屈曲上肢的心肺復(fù)蘇法。王立祥等[4-6]對于法洛四聯(lián)癥患者通過下肢加壓方法來緩解其缺氧發(fā)作，就是一個實(shí)踐例證。

2.2 顛簸復(fù)蘇法的啟示 西方顛簸復(fù)蘇法主要是指馬背復(fù)蘇法，是將心臟停搏患者放到馬背上，施救者牽馬跑步，進(jìn)行顛簸；還有一種啤酒桶復(fù)蘇法，即將患者俯臥到啤酒桶上，施救者握其雙足，來回滾動；國人坊間也有類似方法，尤其是解救溺水患者，需將其扛在肩上，施救者高抬腿跑步進(jìn)行顛簸。這些顛簸的方法，機(jī)制之一是借助顛簸對腹部和部分胸部進(jìn)行沖擊按壓，同時發(fā)揮“胸泵和腹泵的作用”，與目前臨床應(yīng)用的胸腹聯(lián)合按壓心肺復(fù)蘇法異曲同工。王立祥等[7-9]倡導(dǎo)的腹部提壓心肺復(fù)蘇方法，通過提拉與按壓腹部改變腹腔內(nèi)壓力致膈肌上下移動，產(chǎn)生循環(huán)與呼吸并重的復(fù)蘇效應(yīng)，亦具啟示作用。顛簸復(fù)蘇法另一個容易被忽略的機(jī)制是，此種復(fù)蘇方法與平常平臥位的方法不同，患者上半身都處于“懸垂”狀態(tài)，由于重力作用，大量的血液進(jìn)入腦部，可優(yōu)先保證腦部的供血；王立祥等[10-12]提出的插入式腹主動脈按壓、持續(xù)性腹主動脈按壓、胸外按壓聯(lián)合腹主動脈反搏等心肺復(fù)蘇方法，就是對此“懸垂”機(jī)制利于腦灌注的發(fā)展應(yīng)用。其三，上半身“懸垂”狀態(tài)有利于清除氣道內(nèi)堵塞物，可起到開放氣道的作用。提示在心肺復(fù)蘇時要注意發(fā)揮體位的作用，將患者置于倒立懸垂，或屈曲懸垂，或俯臥懸垂?fàn)顟B(tài)，理論上較目前通常的仰臥位更有利于心肺復(fù)蘇，但其應(yīng)用尚有待于今后探討。此外，筆者還提示心肺復(fù)蘇不應(yīng)只關(guān)注胸腹部[13]，也要發(fā)揮四肢和體位的作用，將人體的幾個部位和相關(guān)因素置于不同的時間和空間中去考量，其部位的最佳組合和多種因素的有機(jī)配合，可能會取得更好的效果。

3 彰顯復(fù)蘇方法的時空要素

3.1 復(fù)蘇方法的地點(diǎn)要素 復(fù)蘇現(xiàn)場環(huán)境因素與原發(fā)病和呼吸心跳停止的類型、復(fù)蘇設(shè)備條件等要素密切相關(guān)[14]，應(yīng)根據(jù)復(fù)蘇地點(diǎn)的不同，制定相應(yīng)的心肺復(fù)蘇指南。過去多關(guān)注醫(yī)院內(nèi)外的復(fù)蘇差異，強(qiáng)調(diào)第一反應(yīng)人與地點(diǎn)之間的關(guān)系，突出院前、現(xiàn)場、目擊等要素，不同程度提高了心肺復(fù)蘇的成功率；但還應(yīng)細(xì)化不同復(fù)蘇地點(diǎn)對復(fù)蘇方法的影響，如在醫(yī)院內(nèi)不同區(qū)域，普通病房、ICU和急診搶救區(qū)及麻醉手術(shù)間，心臟停搏患者均有其自身特征，故心肺復(fù)蘇具體方法之間也存在差異。王立祥等[15-18]建議對出現(xiàn)心臟停搏的開腹手術(shù)患者，應(yīng)采用經(jīng)膈肌下抬擠心臟的心肺復(fù)蘇方法。其次，還必須強(qiáng)調(diào)特殊環(huán)境與特殊場景，如機(jī)艙內(nèi)、航天中和戰(zhàn)場等的心肺復(fù)蘇有其特殊性；又如在收治嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征和埃博拉病毒感染患者的病房，因這幾種疾病均存在呼吸道傳染問題，復(fù)蘇時不但應(yīng)嚴(yán)禁開放式人工呼吸，還應(yīng)禁止胸外按壓。胸外按壓有一定通氣作用，可能加劇病毒從氣道播散，且容易致醫(yī)務(wù)人員感染。此時可考慮應(yīng)用腹部提壓法進(jìn)行人工循環(huán)與呼吸[19-20]，某種程度上可阻斷與患者的密切接觸，規(guī)避醫(yī)源性感染。

3.2 復(fù)蘇方法的人物要素 古書《周禮注疏》記載：“扁鵲治虢太子暴疾尸厥之病，使子明炊湯，子儀脈神，子術(shù)按摩”，描述了春秋戰(zhàn)國時期，名醫(yī)扁鵲搶救尸厥患者一事，體現(xiàn)了施救者身份不同，在搶救過程中所扮演的角色和承擔(dān)的任務(wù)也隨之不同，因此心肺復(fù)蘇的具體方法也應(yīng)因“人物”要素的變換而不同。理論上應(yīng)從兩個層面去思考，即施救者與被救者。施救者的身份包括急救人員與非急救人員、專業(yè)急救人員與一般急救人員、非醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)護(hù)人員、普通公眾與特殊人群(警察、士兵等)、醫(yī)院中的臨床科室人員與非臨床科室人員、不同等級與來源的急救相關(guān)人群(急救士、麻醉師、急診護(hù)士等)，這些不同類別的施救者應(yīng)予以不同的復(fù)蘇方法。被救者身份特征的變換，也應(yīng)伴隨復(fù)蘇方法的改變，過去只注意到成人與小兒的差異，西方學(xué)者曾分別編制了針對兩者的不同的心肺復(fù)蘇指南；實(shí)際上，年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況、心臟停搏的類型等有關(guān)人的要素，均應(yīng)在復(fù)蘇指南與方法中加以體現(xiàn)。關(guān)于復(fù)蘇方法的人物要素，尚不容忽略的是如何對民眾進(jìn)行心肺復(fù)蘇的普及。制定適合我國國情的心肺復(fù)蘇普及策略可謂當(dāng)務(wù)之急，比如王立祥等[21-24]倡導(dǎo)的家庭自助急救、社區(qū)干預(yù)急救、120專業(yè)急救、醫(yī)院高級急救“四位一體”院前急救新體系，以及“醫(yī)務(wù)者是主教員、家庭成員是主對象、醫(yī)院是主考官”的“三主”醫(yī)務(wù)工作者向家庭成員普及心肺復(fù)蘇的模式，必將有力地促進(jìn)我國心肺復(fù)蘇的推廣與普及。

3.3 復(fù)蘇方法的時間要素 人的死亡雖然有時是突然的，如頸部被切斷、頭部輾壓、高空墜落所致的多臟器破裂、身體支離斷碎等引起的死亡。但是，這些情況畢竟是少數(shù)，在一般情況下，死亡是一個逐漸發(fā)展的過程，表現(xiàn)出各種不同的階段性變化，這些變化是人體生命功能逐步喪失的結(jié)果。法醫(yī)學(xué)將典型的死亡發(fā)展過程分為三個階段，即瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期。雖然死因千差萬別，決定了不同死因的死亡過程各有特點(diǎn)，但其基本規(guī)律是相同的。因此基于死亡的不同階段，制定相應(yīng)的復(fù)蘇方案是十分必要的[25-28]。對于心臟停搏超過15min的患者，因其心肌細(xì)胞順應(yīng)性下降，就像一個失去彈性的“皮球”，此時靠以“心泵”為主的胸外按壓方法難以奏效，而采用王立祥等[28-30]提出的胸外提壓心肺復(fù)蘇方法，能夠最大限度改變胸內(nèi)壓力，充分發(fā)揮“胸泵”機(jī)制，提高心肺復(fù)蘇成功率。

辯證唯物主義時空觀認(rèn)為，時間是一維的，過去、現(xiàn)在和未來。如從時間要素來考量，在過去時態(tài)中，應(yīng)關(guān)注心臟停搏前的預(yù)防與處理，即圍心臟停搏綜合征概念的內(nèi)涵；從復(fù)蘇后綜合征到心臟停搏綜合征，再到圍心臟停搏綜合征[31]，提示心肺復(fù)蘇的處理應(yīng)開始于心臟停搏之前。在現(xiàn)在時態(tài)中，應(yīng)關(guān)注心臟停搏時間的長短對復(fù)蘇方法有效性的影響，以及心臟停搏時間不明確的患者，其心肺復(fù)蘇方法的特殊性。在未來時態(tài)中，則應(yīng)強(qiáng)調(diào)心臟停搏后的處理，停搏后近期與遠(yuǎn)期的處理應(yīng)有各自的特點(diǎn)。

4 創(chuàng)立個體化心肺復(fù)蘇方法

臨床上心肺復(fù)蘇患者千變?nèi)f化，各不相同，故個體化復(fù)蘇和個體化治療是心肺復(fù)蘇方法的精髓，這也是馬克思主義哲學(xué)原理“具體問題具體分析”的充分體現(xiàn)。唯物辯證法認(rèn)為，普遍性孕于特殊性之中，故除了在心肺復(fù)蘇中強(qiáng)調(diào)時間、地點(diǎn)、人物三要素的特殊性之外，還應(yīng)抓住其普遍性，即核心原理，才能做到個體化心肺復(fù)蘇[32-35]。荀子《大略》中講道：善學(xué)者盡其理，善行者究其難。應(yīng)將心肺復(fù)蘇的具體方法升華為基本理論(數(shù)理學(xué)原理)，即“形而上”。如有核心原理做指導(dǎo)，以理論指導(dǎo)實(shí)踐，復(fù)蘇時才能做到隨機(jī)應(yīng)變、游刃有余，這也是個體化心肺復(fù)蘇的內(nèi)涵。王立祥等[36-42]主張“因時、因地、因人、因情、因器”的“五因”個體化心肺復(fù)蘇理念，對于拓展精確心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)具有現(xiàn)實(shí)意義。

韓非子《喻老》中講道：“天下之難事，必作于易；天下之大事，必作于細(xì)”，提示個體化心肺復(fù)蘇應(yīng)從簡單和基礎(chǔ)做起，建議以問題為導(dǎo)向，突出重點(diǎn)，以點(diǎn)帶面。古人云：“夫人之立言，因字而生句，積句而成章，積章而成篇”(南朝梁劉勰《文心雕龍》)，系列化的心肺復(fù)蘇指南需要漫長的積累過程，集腋成裘，最終形成完整的中國心肺復(fù)蘇指南和數(shù)理理論指導(dǎo)體系。

總之，心肺復(fù)蘇是一個發(fā)展中的系統(tǒng)，對其概念和意義的認(rèn)識，不應(yīng)只著眼于簡單結(jié)構(gòu)的靜態(tài)觀察，而應(yīng)從歷史的軌跡和前進(jìn)發(fā)展中來考量，即心肺復(fù)蘇并不是一尊“不動的石像”，而是猶如一條洪流，川流不息，奔騰向前，運(yùn)動、變化和發(fā)展是心肺復(fù)蘇的本質(zhì)特征。故立中國心肺復(fù)蘇之言，必須繼承和發(fā)揚(yáng)東西方心肺復(fù)蘇歷史文化之精華，用辯證唯物主義時空觀對其進(jìn)行多角度考量，建立完整的數(shù)理學(xué)理論體系，創(chuàng)立具有中國特色的個體化心肺復(fù)蘇之路。

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Inheritance and development: a statement of establishment of Chinese cardiopulmonary resuscitation technology

MENG Qing-yi1, WANG Li-xiang2*1Department of Emergency, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China
2Emergency Center, General Hospital of Chinese People Armed Police Forces, Beijing 100039, China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author, E-mail: wjjjwlx@163.com

, E-mail: wjjjwlx@163.com
This work was supported by the Key Projects of the Cardiopulmonary Resuscitation in the “Twelfth-Five Year” Plan for Medical Science and Technology of PLA (BWS11J077)

This paper describes the ideas of the Chinese technology of cardiopulmonary resuscitation (CPR). The authors believe that its strategy should be based on inheritance of both the essence of CPR technology of both indigenous and western origin, and it should take into consideration of three factors: time, place and population in order to establish a composite mathematical and theoretical foundation of the CPR technology, and to form a guideline of CPR, and eventually establish the CPR system with Chinese characteristic.

cardiopulmonary resuscitation; death, sudden, cardiac

R605.97

A

0577-7402(2014)09-0693-06

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.09.02

2015-06-17；

2015-07-08)

(責(zé)任編輯：熊曉然)

全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”心肺復(fù)蘇重點(diǎn)項(xiàng)目(BWS11J077)

孟慶義，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。主要從事內(nèi)科疑難病、心肺腦復(fù)蘇以及不明原因發(fā)熱和急性中毒的臨床診治工作

100853 北京 解放軍總醫(yī)院急診科(孟慶義)；100039 北京 武警總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心(王立祥)

王立祥，E-mail: wjjjwlx@163.com