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腹腔鏡手術治療困難性闌尾炎84例

2015-04-16 19:10:06張友志
腹腔鏡外科雜志 2015年8期
關鍵詞:系膜根部腸管

張友志

(萊西市第三人民醫(yī)院,山東 青島,266606)

困難性闌尾炎也稱為復雜性闌尾炎,是指闌尾壞疽穿孔,引起周圍腸管、大網(wǎng)膜、側腹膜廣泛炎性反應,導致組織之間粘連、包裹,甚至腹腔、盆腔大量積液;闌尾周圍膿腫、腹膜后闌尾等[1]。單純性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)安全可靠,術中闌尾易尋找,術后創(chuàng)傷小、瘢痕小、痛苦輕、康復快、住院時間短、感染率低。因此LA 在國內(nèi)醫(yī)學界日益受到推崇[2]并得到廣泛應用。困難性闌尾炎因炎性反應重,水腫導致組織質(zhì)脆,粘連嚴重,局部解剖困難,是LA 的早期禁忌證,但隨著腹腔鏡相關設備與技術的發(fā)展,困難性闌尾炎已不再是其禁忌證。2010年10月至2014年10月我院普外科行腹腔鏡困難性闌尾手術84 例,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月至2014年10月我院普外科共行416 例LA,其中困難性闌尾炎84 例,男47 例,女37 例。15~68 歲,平均(46.44 ±10.96)歲,腹痛時間1~10 d。入院時均有不同程度發(fā)熱,體溫37.5~39.5℃,超聲或CT 檢查提示闌尾腫脹并腹腔、盆腔積液53 例,形成闌尾周圍膿腫31 例,合并2 型糖尿病15 例,合并高血壓病12 例,下腹部手術史12 例。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全身麻醉,前期的35 例術前插尿管,后期的49 例術前排凈小便,不留置尿管,患者取頭低足高位,手術床向左略傾斜。兩術者立于患者左側,均采用三孔法操作。臍部下緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔,建立CO2氣腹,壓力維持在12~14 mmHg,置入腹腔鏡,觀察整個腹腔,其他兩操作孔我們選擇在左下腹部相當于反麥氏點處,穿刺5 mm Trocar 為主操作孔,恥骨聯(lián)合上緣穿刺10 mm Trocar為副操作孔,符合主、副操作孔位置與腹腔內(nèi)手術操作區(qū)域距離>3 cm[3]的要求,操作方便。既往有腹部手術史者應避開腹腔內(nèi)粘連,根據(jù)觀察情況改變切口位置。首先,探查全腹腔,明確診斷,排除其他疾病。用吸引器吸凈腹腔及盆腔內(nèi)膿液后,再用分離鉗、吸引器頭進行細致搔刮、推剝+吸引等方法分離包繞的大網(wǎng)膜或腸管,顯露出回盲部、闌尾[4]。闌尾及系膜與周圍組織粘連輕,闌尾可提起來時,直接用雙極電凝緊貼闌尾壁電凝闌尾系膜后切斷,直至闌尾根部。根據(jù)闌尾根部情況,一般用圈套器在根部套扎,距結扎處遠端0.5 cm 處雙極電凝后切斷,殘端均不做包埋。根部有壞疽者用3-0 可吸收線于盲腸壁行8 字縫扎;闌尾及系膜嚴重水腫并與周圍組織粘連致密難以分開,沒法用雙極電凝系膜者,用電凝鉤距離根部0.5 cm 自闌尾背部(闌尾系膜對側)劃開漿膜及肌肉層,暴露黏膜下及黏膜層,將闌尾黏膜腔直接鈍性剝除(一般都較易剝脫),闌尾根部3-0 可吸收線縫扎。如果有創(chuàng)面滲血用紗布壓迫2~3 min 即可。我們稱之為“脫褲子”法。標本均經(jīng)副操作孔取出。腹腔內(nèi)膿性液較多或闌尾周圍膿腫膿液較多者一般行腹腔沖洗,并放置腹腔引流。闌尾根部壞疽殘端縫合關閉的情況下均放腹腔引流。

2 結 果

1 例因肝下闌尾尋找困難而中轉開腹,其他病例均順利完成,無圍手術期死亡病例。手術時間平均(44 ±20)min,術后平均住院(5.0 ±1.4)d。術后3 例發(fā)生早期并發(fā)癥,其中切口感染2 例,均為副操作孔。經(jīng)過較長時間(一例15 d,一例21 d)換藥后愈合;1 例合并2 型糖尿病的闌尾周圍膿腫患者術后經(jīng)引流管引出腸內(nèi)容物,經(jīng)過21 d 充分引流后自愈拔管。隨訪12~36 個月,平均(26.07 ±7.77)個月,2 例患者半年后出現(xiàn)腹痛腹脹,診斷為粘連性腸梗阻,經(jīng)過禁食、胃腸減壓、抗感染、補液等保守治療后緩解,余無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

隨著腹腔鏡器械的不斷改進及相關技術的進步、發(fā)展,腹腔鏡手術的適應證越來越廣,禁忌證相對減少。腹腔鏡手術能否用于治療困難性闌尾炎,目前尚無統(tǒng)一定論。反對者認為困難性闌尾炎往往闌尾與周圍組織致密粘連,難以分離,容易損傷周圍腸管或重要血管;闌尾殘端處理困難易出現(xiàn)殘端瘺。腹腔鏡手術時間長,氣腹與全麻引起的相關并發(fā)癥增加。但腹腔鏡手術視野廣而清晰,探查全面不易遺漏,容易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變。直視下對病灶進行清創(chuàng)處理、沖洗、吸引,避免遺漏,避免因探查腹腔而擴大腹壁切口從而減少創(chuàng)傷[5],同時可進行腹腔探查,對術前疑診的病例有助于發(fā)現(xiàn)病灶,明確診斷,避免誤診。本組84 例均為困難性闌尾手術,我們經(jīng)過半年包括51 例闌尾手術在內(nèi)的各種腹腔鏡手術98 例的手術經(jīng)驗積累后,完成本組手術,操作技術較成熟,取得了良好的術后效果。

3.1 顯露回盲部與闌尾 腹腔鏡下找到闌尾并不困難,往往右下腹部大網(wǎng)膜包裹處或膿苔積聚處就是闌尾所在。病程少于3 d 的急性闌尾炎,癥狀體征(發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛)明顯的,闌尾往往已經(jīng)壞疽穿孔,包繞闌尾的大網(wǎng)膜炎性反應水腫變厚。這種粘連較疏松,用無創(chuàng)腸鉗、吸引器沿組織間隙進行推、吸、撥等操作,注意動作應輕、緩,避免強行撕扯分離,充分應用吸引器的沖洗、刮吸作用,保持分離面清晰,解剖清楚,多數(shù)粘連可順利分開,顯露回盲部與闌尾。對于闌尾周圍膿腫,一般自膿腫周圍粘連上緣結腸旁溝開始分離,也可從大網(wǎng)膜與腸管粘連處開始分離,用分離鉗、吸引器沿網(wǎng)膜與腸管間或腸管與腸管間輕柔細致搔刮、推剝+吸引,大多能分開膿腔,溢出膿液,再用吸引棒刮吸、沖洗膿腔,吸凈膿液及壞死組織,多能順利找到闌尾。在刮吸過程中,結合水沖洗,使組織解剖清楚,避免誤傷周圍腸管、輸尿管、髂血管等。

3.2 闌尾系膜及根部的處理 本組病例根據(jù)闌尾、系膜水腫情況及與周圍組織粘連致密度,分為兩種方法:(1)闌尾及系膜與周圍組織有間隙,粘連疏松的,經(jīng)過分離后提起闌尾尖端,用雙極電凝緊貼闌尾壁電凝系膜后切斷,直至根部。如果闌尾尖部壞疽水腫粘連重而根部水腫粘連輕,可提起闌尾中段,雙極電凝從中段電凝后切斷闌尾,再分別向近遠端緊貼闌尾壁處理系膜,根部用套扎器套扎,闌尾殘端不超過0.5 cm,電凝切除多余部分。(2)闌尾及系膜與周圍組織粘連致密,分開困難。用雙極處理系膜可能熱損傷周圍的腸管或血管時,我們采用所謂的“脫褲子”法,即用電凝鉤距闌尾根部0.5 cm 自闌尾背部(系膜對側)切開漿膜層、肌層,從黏膜下將黏膜腔剝除,不硬性分離闌尾系膜。有滲血者紗布壓迫2~3 min 即可止住。用3-0 可吸收線8 字縫扎或自系膜根部穿針線后結扎處理闌尾根部。此法簡單、安全、可行。

3.3 腹腔沖洗及引流 關于是否沖洗,目前仍存有一定爭議。有學者認為腹腔沖洗容易擴大腹腔污染而導致相關并發(fā)癥增加,但沒有統(tǒng)一的判定標準。困難性闌尾炎患者由于闌尾急性炎癥壞疽、穿孔,從而導致腹腔內(nèi)積聚大量炎性滲出物、污染物、毒素,引起盆腹腔大范圍感染、污染,這些污染可能局限于右下腹、盆腔,也可彌漫整個腹腔。如果不進行有效沖洗,減少污染物、毒素的殘留,術后易出現(xiàn)腹腔膿腫、早期炎性腸梗阻、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。腹腔鏡下可有效全面地沖洗腹腔的每個角落,吸凈、清除滲出液、污染物與毒素等,從而促進胃腸功能快速恢復[6-7],減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們根據(jù)腹腔膿液量決定是否沖洗,如果僅在右下腹有膿液,則不予沖洗,用吸引器吸凈或用紗布蘸凈;如果膿液彌漫整個下腹或全腹腔,則必須沖洗,沖洗應充分徹底,避免殘留。沖洗結束后盆腔或右下腹部放置引流管。術后患者盡早采取半臥位。

綜上,我們認為LA 治療困難性闌尾炎是安全、可行的,術者腹腔鏡技術必須熟練,基本功扎實,耐心細致,才可達到安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的良好效果。

[1]黃奕江,龔兵,侯金華,等.腹腔鏡結合小切口手術處理急性復雜性穿孔性闌尾炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(8):754-755.

[2]張陽德.內(nèi)鏡微創(chuàng)學[M].2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:861-862.

[3]胡海濤,趙普.腹腔鏡手術治療闌尾周圍膿腫31 例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(11):1049-1051.

[4]余義,馬彥生,陸燕,等.腹腔鏡困難闌尾手術經(jīng)驗與教訓[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(7):650-652.

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