葉錫銀,王三貴,張小玲,田 曉
(東莞市南城醫(yī)院,廣東 東莞,523071)
肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科臨床常見病、多發(fā)病,尤其在農(nóng)村地區(qū)。本病病變廣泛、病情復(fù)雜,并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率高,目前仍是難以處理、療效不夠滿意的疾病。2012年6月至2014年8月我院應(yīng)用經(jīng)皮肝雙鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,取得了一定的療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 本組25 例患者中男9 例,女16 例,31~65歲,平均(43 ±10.6)歲,術(shù)前均經(jīng)B 超及CT 檢查明確結(jié)石的位置、數(shù)量、膽管直徑及膽管壁厚度。結(jié)石的分布:左肝管結(jié)石7 例,右肝管結(jié)石3 例,左肝管結(jié)石合并右肝管結(jié)石5例,左肝管結(jié)石合并膽總管結(jié)石5 例,左肝管結(jié)石合并膽囊結(jié)石5 例。9 例有膽道手術(shù)史。病例入院前均有不同程度的腹痛病史,有黃疸10 例,發(fā)熱8 例。B 超檢查肝內(nèi)膽管擴張≥7 mm者18 例,占72%,5 mm≤肝內(nèi)膽管擴張≤7 mm 者7 例,占28%,膽總管擴張≥10 mm 以上者16 例,占64%。
1.2 器械 硬質(zhì)膽道鏡(橋牌)、纖維膽道鏡(奧林巴斯)、光源與高清攝像系統(tǒng)、彈道碎石機(廣州市捷倫醫(yī)療器械有限公司)或液電碎石機(廣州市普東光電科技有限公司)或超聲碎石儀(美國強生(上海)醫(yī)療器械有限公司)、可調(diào)壓灌注泵、超滑導(dǎo)絲、8F~16F 系列擴張器、鞘管(14F、16F、18F各一條)、5F 取石網(wǎng)籃、硬鏡取石鉗,軟鏡取石鉗。
1.3 手術(shù)方法 根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的具體部位選擇穿刺入路,左肝管入路位于劍突下、右肋弓下緣的腹壁;右肝管入路為右側(cè)肋間。在硬膜外麻醉或氣管插管全麻下,術(shù)前留置胃管,超聲定位,經(jīng)皮肝穿刺擴張目標(biāo)膽管,回抽到膽汁后放入超滑導(dǎo)絲,將穿刺處皮膚切開擴大至6 mm,用8F~18F 系列擴張器沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推進,直達肝內(nèi)膽管,逐步擴大經(jīng)皮經(jīng)肝膽道瘺道直至16F 或18F,并將匹配合適的鞘管套在16F 或18F 的擴張器上,一起送達肝內(nèi)膽管,拔出擴張器,留下鞘管,完成經(jīng)皮肝膽道造瘺。隨即應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管直達目標(biāo)膽管,同時接可調(diào)壓灌注泵持續(xù)向目標(biāo)膽管灌注生理鹽水,找到結(jié)石后用網(wǎng)籃套取或碎石后鉗夾或用水沖方式取石。有膜性狹窄的均用硬鏡鏡身擴張后碎石取石并放置支撐引流管。如膽總管或肝內(nèi)對側(cè)肝管有結(jié)石,硬鏡難以到達,則改用膽道軟鏡進行碎石、取石、檢查,手術(shù)結(jié)束前均必須檢查膽總管,包括膽總管內(nèi)有無結(jié)石殘留及十二指腸乳頭情況。術(shù)后處理:術(shù)后6 h 可進流質(zhì)飲食,常規(guī)應(yīng)用抗生素2~3 d。如導(dǎo)管引出的為血液可夾管觀察,必要時用止血藥。防止引流管的脫出,檢查引流膽汁的色澤,計引流量。引流膽汁色澤正常,術(shù)中已確定膽管通暢,術(shù)后48 h 可夾管,減少膽汁外引流。術(shù)后1 周可帶管出院。結(jié)石過多,一次難以取凈者,可于1 周后重復(fù)取石。術(shù)后2 周造影復(fù)查,靜脈復(fù)合麻醉下行膽道鏡探查,未見膽石殘留,更換引流管,開放24 h,再夾閉24 h,如無明顯不適,則可拔除引流管。如結(jié)石殘留,可經(jīng)此瘺道膽道鏡探查取石。有肝內(nèi)膽管狹窄者經(jīng)擴張后需置管超過擴張?zhí)?,并至少帶?~6 個月。
25 例患者手術(shù)均成功,其中一次性取凈結(jié)石20例,占80%,其余5 例均為一周后二次手術(shù)取石成功,占20%。手術(shù)時間70~180 min,平均(100.0 ±12.5)min,術(shù)中出血5~100 ml,平均(15. 0 ±20.5)ml。住院7~15 d,平均(8.0 ±3.1)d。術(shù)后無膽漏及膽道出血。隨訪2年,2 例結(jié)石復(fù)發(fā),均為4 mm 以下的小結(jié)石。
肝內(nèi)膽管結(jié)石較復(fù)雜,是我國常見而難治的膽道疾病,其病因主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤積、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。如結(jié)石梗阻致膽道反復(fù)感染,可引起肝局部的纖維化、萎縮、喪失功能。常見于左外葉、右后葉[1]。而肝內(nèi)膽管結(jié)石由于其術(shù)中難以取凈、術(shù)后結(jié)石易殘留、復(fù)發(fā)快等因素,治療極其復(fù)雜,常合并嚴重的并發(fā)癥、晚期肝損害,因此是臨床工作的重點與難點。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展與提高,肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治愈率大大提高。文獻報道,傳統(tǒng)方法治療肝膽管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率可高達30%~90%,且易引起膽管損傷、膽道出血、Oddi 括約肌與十二指腸損傷等并發(fā)癥。而術(shù)中、術(shù)后纖維膽道鏡的應(yīng)用,對于提高肝膽管結(jié)石的外科療效具有重要價值,可使膽管結(jié)石的殘石率降至0~2.8%[2]。
經(jīng)皮肝膽道鏡1972年由日本學(xué)者高田忠敬率先于臨床應(yīng)用,我國張寶善教授于1985年引進此技術(shù),2001年劉衍民教授進行改良后,使經(jīng)皮肝膽道鏡技術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石再次得到發(fā)展。我們在劉衍民教授方法的基礎(chǔ)上再進行改進,采取一次性行經(jīng)皮肝穿刺及膽道鏡取石。程序簡化,可為患者節(jié)省住院時間與費用。本組25 例病例中,一次性取石成功20 例,占80%,余5 例為一周后二次手術(shù)取石成功,僅占20%。如此高的手術(shù)成功率,可能與我們選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)(基本上都是肝內(nèi)膽管直徑≥5 mm)有很大關(guān)系。剛開始開展此手術(shù)時用時較長,隨著手術(shù)熟練程度的提高,手術(shù)時間也明顯縮短,最近我們的研究發(fā)現(xiàn),如果患者情況允許,二次手術(shù)在術(shù)后3 d以后與術(shù)后1 周進行,各項指標(biāo)均無明顯差異。我們通過25 例的手術(shù)分析,總結(jié)出手術(shù)特點及要點:(1)通過術(shù)前B 超與CT 檢查,可初步了解結(jié)石位置、大小、數(shù)量,并在CT 片上找到擴張目標(biāo)膽管的斷層平面,了解與腹壁的位置、距離,確定最佳的穿刺部位、穿刺點、穿刺方向及深度。(2)應(yīng)用彩色B 超作為定位引導(dǎo)穿刺,彩色B 超能辨別血管系統(tǒng),準(zhǔn)確探查肝內(nèi)膽管擴張的情況、結(jié)石及狹窄的部位、穿刺目標(biāo)的前方有無腸管,這樣可避開腹腔內(nèi)其他臟器,通過B 超定位器及導(dǎo)向器,將穿刺針迅速準(zhǔn)確地引入目標(biāo)膽管內(nèi),同時監(jiān)測穿刺針在穿刺時的位置。穿刺時應(yīng)特別小心,避免穿刺到門靜脈。(3)穿刺部位的選擇:文獻報道,膽總管結(jié)石,一般選擇右肝管,因右肝管與膽總管夾角較小,易作內(nèi)引流及擴張引流通道[3],而我們對膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石都是選擇擴張較大的肝內(nèi)膽管、且與腹壁最近距離作為目標(biāo),這樣穿刺的成功率較大,如果對側(cè)也有結(jié)石,應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡無法到達對側(cè)時,可改用纖維膽道鏡(膽道軟鏡)取石,必要時也可在對側(cè)再做一穿刺點進行取石。由于軟鏡的使用,一般一個穿刺點即可達到目的。有資料報道穿刺膽管直徑應(yīng)選大于4 mm以上者[4],而我們考慮軟鏡直徑為5 mm,因此都選擇直徑大于5 mm 的膽管。(4)使用鞘管,操作均在鞘管的保護下,減少了肝組織、膽道的損傷及膽道出血、膽漏等并發(fā)癥。亦不必擔(dān)心結(jié)石中途脫落,因為即使結(jié)石脫落,也在鞘管內(nèi),很容易取出或被水流沖出,同時鞘管的使用明顯減少了灌注液體進入體內(nèi)的量。此外,應(yīng)特別注意灌注液的流速不宜太大,以能保持視野清晰為主,這樣也可盡量減少灌注液進入腸道,使患者的耐受性提高,嘔吐發(fā)生率降低,能滿足某些情況下需要較長操作時間的要求[5]。(5)硬質(zhì)膽道鏡、纖維膽道鏡聯(lián)合使用。先用硬質(zhì)膽道鏡進行碎石、取石,同時也可對稍有狹窄的膽管進行擴張。再用纖維膽道軟鏡行進至硬鏡難以達到的地方進行碎石、取石、檢查。用軟鏡對膽總管進行檢查,了解膽總管內(nèi)有無結(jié)石殘留及其通暢情況、十二指腸乳頭的情況,并對狹窄的十二指腸乳頭進行擴張,這樣可減少硬質(zhì)膽道鏡對膽道的損傷。(6)肝內(nèi)膽管結(jié)石多松軟,易碎,可用取石鉗夾碎,較大、較硬者可用氣壓彈道、超聲及液電碎石機等碎石。注意碎石時,需將鞘管緊貼膽管壁壓套住結(jié)石,這樣易于擊碎結(jié)石,也方便碎石經(jīng)水流壓力沖出體外。(7)對于年齡較大、結(jié)石較多的患者,不必急于一次性取凈結(jié)石,安全起見,可留置引流管后分次取石,以減少手術(shù)風(fēng)險。本組5 例由于結(jié)石較多,分次取石。(8)多次膽道切開取石結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)的患者,手術(shù)風(fēng)險較再次開腹手術(shù)明顯降低。因多次手術(shù)后,右上腹部組織粘連嚴重,對肝臟有固定作用,穿刺時膽管移動少,如穿刺中出現(xiàn)膽漏,由于周圍的粘連膽汁不會進入腹腔出現(xiàn)腹膜炎。
綜上所述,對于肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管結(jié)石,如肝內(nèi)膽管明顯擴張,無其他手術(shù)禁忌證,都可行經(jīng)皮肝膽道鏡治療,尤其多次手術(shù)后肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石,通過膽道硬鏡及軟鏡雙鏡聯(lián)合,掌握手術(shù)的要點與重點,可明顯降低結(jié)石殘留率,減少手術(shù)次數(shù),提高治愈率,是微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方法,值得推廣。
[1]陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:457-458.
[2]鄒聲泉.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的現(xiàn)狀[A].2007 國際普通外科論壇暨第十四屆全國普通外科基礎(chǔ)與臨床進展學(xué)術(shù)交流大會,成都,2007.
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[4]石春林,胡立華,李慶華,等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡液電碎石取石術(shù)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(2):90-91.
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