龐永勤 王惠冰* 毛春蕾

用六西格瑪方法縮短患者采血等待時(shí)間

龐永勤①王惠冰①*毛春蕾①

目的 縮短門診患者采血的無效等待時(shí)間，確保患者能夠得到及時(shí)有效的后續(xù)治療，最大限度地保證患者的安全。方法 運(yùn)用六西格瑪管理方法中的定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制等5個(gè)步驟，對(duì)門診患者采血等待的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、分析，找出導(dǎo)致等待時(shí)間過長(zhǎng)的關(guān)鍵原因，提出整改措施，改進(jìn)采血流程，優(yōu)化診療環(huán)節(jié)。結(jié)果 等待時(shí)間從改進(jìn)前的58.16 min縮短至改進(jìn)后的22.84 min，P<0.05。結(jié)論 六西格瑪管理法是以數(shù)據(jù)為依據(jù)的、科學(xué)有效的管理方法，在醫(yī)院管理過程中值得推廣。

六西格瑪 采血 門診

我院是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，門診日人流量大，采血處日采血量達(dá)到1 100～1 300人次，采血患者主要來自腫瘤科、血液科、核醫(yī)學(xué)科、風(fēng)濕免疫科、呼吸科、心血管科、內(nèi)分泌科、生殖中心等等，患者病情遷延復(fù)雜，化驗(yàn)檢查項(xiàng)目繁多，其中還能發(fā)現(xiàn)掌握很多危急值。因此，縮短患者采血的無效等待時(shí)間，及時(shí)采血、及時(shí)檢測(cè)、及時(shí)反饋、及時(shí)確認(rèn)、處理就顯得格外重要。我院門診采血組自2012年運(yùn)用新的采血流程取得了一定的效果，但從門診患者等待采血到血標(biāo)本送檢及醫(yī)生確認(rèn)、處理的一系列時(shí)間數(shù)據(jù)分析，這個(gè)過程平均時(shí)間超過2 h。針對(duì)此問題我們采用六西格瑪管理方法進(jìn)行整改，收到實(shí)效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 內(nèi)容與方法

本項(xiàng)目采用六西格瑪定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)和控制五步法，對(duì)現(xiàn)有流程的能力及影響質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)的關(guān)鍵因素進(jìn)行查找、分析，制定出相應(yīng)的改進(jìn)及控制措施。采用Minitab軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及驗(yàn)證。

1.1 定義階段 本階段確定項(xiàng)目范圍與目標(biāo)，成立項(xiàng)目小組，確定小組成員職責(zé)。項(xiàng)目范圍是從門診患者等待采血到血標(biāo)本送檢及檢測(cè)結(jié)果經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)、處理的總時(shí)間縮短到1 h以內(nèi)，同時(shí)將時(shí)間超過1 h定義為缺陷。

1.2 測(cè)量階段 此階段主要是確定目前流程能力，根據(jù)流程圖將門診患者采血等待總時(shí)間Y分解為Y1～Y4，Y1為患者等待叫號(hào)時(shí)間，Y2為護(hù)士給患者采血的時(shí)間，Y3為患者拿到檢測(cè)報(bào)告的時(shí)間，Y4為醫(yī)生確認(rèn)、處理的時(shí)間。項(xiàng)目組隨機(jī)測(cè)量2013年2～5月80例患者采血等待時(shí)間數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。

1.3 分析階段 根據(jù)測(cè)量階段收集的數(shù)據(jù)，采用Minitab軟件分析計(jì)算得出：從患者取號(hào)到醫(yī)生確認(rèn)、處理總時(shí)間均值為58.16 min，標(biāo)準(zhǔn)差23.04，P<0.05，>60 min的有15例，Z為﹣0.48，說明流程能力很差，改進(jìn)空間很大。對(duì)可能的影響因子進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：工齡在3年內(nèi)的護(hù)士操作技能、患者的血管條件是影響Y2的顯著因子，血標(biāo)本沒有妥善送檢及部分特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目血標(biāo)本不合要求是影響Y3的顯著因子，診治醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)術(shù)是影響Y4的因子。

1.4 改進(jìn)階段 小組成員通過群策群力，針對(duì)存在的主要影響因子提出整改方案及改進(jìn)措施。其中Y2是改進(jìn)的重點(diǎn)；Y3為改進(jìn)的次重點(diǎn)。

1.4.1 現(xiàn)場(chǎng)秩序混亂是影響Y1的因子。包括：患者不熟悉叫號(hào)器的使用、在采血的高峰時(shí)間段護(hù)工對(duì)患者的疏導(dǎo)不夠、急診或有特殊情況的患者不按取號(hào)順序采血。因此，我們加強(qiáng)對(duì)采血等候室環(huán)境的整治，由專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者取號(hào)，并做好患者的分流；指導(dǎo)患者做好采血前的相關(guān)準(zhǔn)備，如化驗(yàn)單及繳費(fèi)單的準(zhǔn)備、采血部位的暴露；急診和有特殊情況的患者另外派人采血，以免正常叫號(hào)順序被打亂；由專人做好對(duì)患者的解釋咨詢工作，以免在采血時(shí)患者過多、反復(fù)不恰當(dāng)?shù)脑儐栍绊懖裳o(hù)士的操作速度和穿刺的成功率。

1.4.2 工齡在3年內(nèi)的護(hù)士操作技能、患者的血管條件是影響Y2的顯著因子。包括：工作在3年內(nèi)的護(hù)士靜脈穿刺一針見血的技能欠缺、而且門診很多患者血管條件差。采血患者主要是腫瘤化療后(血管炎癥、硬化，疼痛)、血液病(血管多為毛細(xì)血管，其脆性增加)、免疫性疾病(因激素治療使得血管周圍的肌肉組織呈似海綿狀，皮膚透明而薄弱，血管細(xì)而隱匿,容易刺破)等等，這些都為一針見血增加了難度。因此，我們加強(qiáng)了靜脈穿刺技能的訓(xùn)練，包括選擇、固定、保護(hù)血管的方法；靜脈穿刺進(jìn)針角度、速度、部位等技巧。強(qiáng)調(diào)護(hù)士每次穿刺前應(yīng)評(píng)估淺靜脈血管的等級(jí)[1]，在操作訓(xùn)練中根據(jù)護(hù)士的工作年限給予相應(yīng)等級(jí)的血管進(jìn)行穿刺操作。這樣既能有選擇地進(jìn)行帶教訓(xùn)練，又可以加強(qiáng)對(duì)患者Ⅱ、Ⅲ級(jí)靜脈血管的保護(hù)，確保靜脈穿刺一針見血的成功率[2]。

1.4.3 血標(biāo)本沒有妥善送檢及部分特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目血標(biāo)本不合要求是影響Y3的顯著因子。包括：工人對(duì)標(biāo)本的送檢流程執(zhí)行不到位及低年資護(hù)士沒有掌握或嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查項(xiàng)目的要求。因此，我們運(yùn)用先進(jìn)的氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)，通過密閉管道傳輸物品，保證標(biāo)本的送檢渠道暢通及安全。對(duì)低年資護(hù)士，除加強(qiáng)制度培訓(xùn)外，還加強(qiáng)新知識(shí)、新項(xiàng)目的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和考核，做到人人過關(guān)。

1.4.4 醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)術(shù)是影響Y4的因子。包括：個(gè)別醫(yī)生有遲到、脫崗、早退現(xiàn)象及年長(zhǎng)醫(yī)生電腦醫(yī)囑不規(guī)范、藥物使用不規(guī)范、疾病解釋不清楚等。因此，我們不僅加強(qiáng)了制度的監(jiān)督監(jiān)管，還加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的各種培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)術(shù)的提高，特別是出現(xiàn)危急值時(shí)能找到醫(yī)生并得到及時(shí)有效的處理，以最大限度地保證患者的醫(yī)療安全。

1.5 控制階段 在實(shí)施改進(jìn)后，我們制定了一系列監(jiān)管措施：包括將改進(jìn)的流程及職責(zé)制度化；加強(qiáng)監(jiān)控力度，定期考核護(hù)士的操作技能；定期學(xué)習(xí)重點(diǎn)科室檢驗(yàn)結(jié)果，核查有無危急值漏報(bào)及遲報(bào)、登記、處理情況；及時(shí)組織全科人員學(xué)習(xí)新知識(shí)，掌握相關(guān)檢查的特殊要求；不定期抽查醫(yī)生的工作狀態(tài)，檢查醫(yī)囑處方的規(guī)范性，考核醫(yī)務(wù)人員臨床三基的掌握情況等等。

2 效果與評(píng)價(jià)

2.1 項(xiàng)目效果 經(jīng)過2個(gè)月的改進(jìn)，再次收集數(shù)據(jù)共80例。采用Minitab軟件計(jì)算得出：改進(jìn)后患者從等待采血到醫(yī)生確認(rèn)、處理的平均時(shí)間為22.84 min，標(biāo)準(zhǔn)差為4.71，改進(jìn)后Z為1.78，流程能力有明顯提高。進(jìn)行雙樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：改進(jìn)前后兩組時(shí)間差異有顯著意義，P<0.01說明改進(jìn)措施有效。

2.2 項(xiàng)目效益 縮短門診患者采血等待時(shí)間，使患者得到及時(shí)治療處理，減少了因病情變化而增加的醫(yī)療費(fèi)用，減少了醫(yī)療糾紛和投訴，切實(shí)保障了患者的醫(yī)療安全，增加了醫(yī)患之間的信任感，為醫(yī)院樹立了良好形象。達(dá)到醫(yī)院患者均滿意的雙贏效果。

3 討論

六西格瑪管理方法作為一種質(zhì)量管理工具，已受到越來越多管理者的關(guān)注[3]。國(guó)外一些醫(yī)院如NewYork-Presbyterian Hospital[4]、Am Heart Hospital[4]等也引用六西格瑪管理，取得顯著成效。我們通過對(duì)研究項(xiàng)目的定義、數(shù)據(jù)測(cè)量及分析、有效改進(jìn)及控制，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴等手段，對(duì)門診采血流程進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行有效控制，使流程能力明顯提高，驗(yàn)證了六西格瑪?shù)目茖W(xué)性和在醫(yī)療行業(yè)的可應(yīng)用性。我們將繼續(xù)關(guān)注門診檢驗(yàn)科各項(xiàng)工作流程中各個(gè)環(huán)節(jié)，運(yùn)用六西格瑪?shù)墓芾砝砟钸M(jìn)一步縮短患者采血等待及后續(xù)治療跟進(jìn)處理時(shí)間，并逐步完善各項(xiàng)制度，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化流程，造福廣大患者，塑造醫(yī)院全新的管理文化。

1 李加寧，白金枝，張玲.淺靜脈血管評(píng)級(jí)與靜脈輸液穿刺質(zhì)量管理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2001，12(6)：56.

2 杜元太，趙艷燕，習(xí)俊，等.淺談六西格瑪方法及其在醫(yī)院中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18(10)：624.

3 Johnson T. Currie G. Translating innovation into practice[J]. J Comm J Qual Patient Saf,2005,31(10):554-560.

4 Guinane C S ,Davis N H. The science of Six Sigma in hospitals[J]. Am Heart Hosp J ,2004,2(1): 42-48.

·本文編校 朱 毅·

2014-11-25)

①南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院門診檢驗(yàn)科 南京市 210008

*通信作者