★ 徐夕嵐姜?jiǎng)铝召R丹萍胡珂*（.江西中醫(yī)藥大學(xué)0級(jí)碩士研究生 南昌330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

肝胃不和型胃脘痛臨床多見(jiàn)，其常用治法為疏肝理氣和胃止痛，用藥多辛香走竄，對(duì)兼有陰虛者往往療效不佳，甚至陰液更傷，反受其害。胡珂主任醫(yī)師以養(yǎng)陰益胃柔肝法治療肝胃不和型胃脘痛，療效頗佳，茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

肝胃不和之陰虛者是指肝陰與胃液的虧虛，常由以下原因引起：情志不調(diào)，肝氣郁滯，“氣有余便是火”，氣郁化熱，火熱傷陰，致肝胃陰虛；或過(guò)食辛辣香燥食物、過(guò)用溫?zé)嵝猎锼幬铮挛改c積熱，劫灼胃陰；或熱病后期，灼傷陰液；或勞欲過(guò)度，腎精虧損，水不涵木，而致肝陰不足；或吐瀉太過(guò)，傷津耗液，而致胃陰不足。其中，肝陰不足，肝陽(yáng)偏亢，化火生風(fēng)，可致胃陰耗損；胃陰不足，納化遲滯，陰血津液化源不足，日久可致肝體失養(yǎng)。

肝主疏泄。肝木疏泄胃土，可助胃氣之降。肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，其氣喜條達(dá)舒暢而惡抑郁，肝陰濡養(yǎng)肝體，制約肝的陽(yáng)氣，勿使過(guò)亢，以維護(hù)肝的疏泄功能，使之沖和條達(dá)。肝陰不足，致肝用失養(yǎng)，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，氣機(jī)壅滯，發(fā)為胃痛。胃為水谷之海，其氣以和降為順而惡壅滯，胃氣必賴胃陰之濡潤(rùn)方息息下降。胃為陽(yáng)明，陽(yáng)明之氣為燥，胃陰不足，則盛陽(yáng)無(wú)制，燥氣得逞，胃失潤(rùn)降，肝乘機(jī)凌侮而為病。清人葉天士曰：“胃汁竭，肝風(fēng)動(dòng)?！闭J(rèn)為胃陰虛可發(fā)動(dòng)肝風(fēng)，“以厥陰為風(fēng)臟，而陽(yáng)明為盛陽(yáng)”，在胃陰不足的發(fā)病過(guò)程中，肝的“風(fēng)臟”去就胃的“盛陽(yáng)”，兩者又都缺乏陰液的滋潤(rùn)而成陰虛型肝胃不和之胃痛。

2 辨治體會(huì)

陰虛型肝胃不和胃痛具有一般肝胃不和胃痛的特點(diǎn)，即胃痛的同時(shí)，兼有肝和胃的癥狀，臨床上又有肝陰虛為主和胃陰虛為主兩類。肝陰虛型多見(jiàn)脘脅疼痛，可有拘急感，胃痛發(fā)作及加重與情志相關(guān)，神情抑郁或急躁易怒，吞酸吐苦，咽干口燥，面色青黃，頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，舌紅少津，脈弦細(xì)。胃陰虛型則多見(jiàn)胃脘灼熱隱痛，悠悠不休，嘈雜似饑，饑不欲食，食入則脹或覺(jué)中脘“咯著”不舒，進(jìn)食喜稀軟而惡干硬，口干飲水不多，噯氣，脅肋不舒，大便干結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)弦。

治療肝陰虛型肝胃不和胃痛以補(bǔ)益肝陰為主，兼疏肝養(yǎng)胃，常予一貫煎化裁。方中生地養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)益肝腎；沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，意在佐金平木，扶土抑木；當(dāng)歸、枸杞益陰養(yǎng)血柔肝，川楝子疏肝理氣，以順肝木條達(dá)之性。張山雷《中風(fēng)斠詮·卷3》：“柳州此方，雖從固本丸、集靈膏二方脫化而來(lái)，獨(dú)加一味川楝，以調(diào)肝氣之橫逆，順其條達(dá)之性，是為涵養(yǎng)肝陰第一良藥。凡血液不充，經(jīng)脈窒滯，肝膽不馴，而變生諸病者，皆可用之。茍無(wú)停痰積飲，此方最有奇功……楝本苦燥，而入于大劑養(yǎng)液中，反為潤(rùn)燥之用，非神而明之，何能辨此？”肝陰虛甚者，可加烏梅、白芍、生山楂、五味子、木瓜等酸味藥，既能與北沙參等甘味藥酸甘化陰，又取其酸入肝以斂肝柔肝。正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》所云：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！蔽戈幪撁黠@者，可加玉竹、石斛等益胃生津之品。

胃陰虛型肝胃不和胃痛的治療以養(yǎng)陰益胃為主，兼以柔肝和胃，以益胃湯合芍藥甘草湯加減。方中麥冬、生地養(yǎng)陰清熱、生津潤(rùn)燥，北沙參、玉竹養(yǎng)陰生津，冰糖濡養(yǎng)肺胃、調(diào)和諸藥，芍藥、甘草酸甘化陰，緩急止痛。《成方便讀》：“陽(yáng)明主津液，胃者五臟六腑之海。凡人之常氣，皆稟于胃，胃中津液一枯，則臟腑皆失其潤(rùn)澤。故以一派甘寒潤(rùn)澤之品，使之飲入胃中，以復(fù)其陰，自然輸精于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，五經(jīng)并行，津自生而形自復(fù)耳。”肝陰虛明顯者，可加烏梅、枸杞等養(yǎng)陰柔肝之品；若脘脅疼痛較甚者，可加用金鈴子散。

另外，臨床見(jiàn)肝胃不和之胃痛，予疏肝理氣和胃止痛法治療，癥狀未見(jiàn)緩解甚至加重者，雖無(wú)陰虧之象，若以養(yǎng)陰益胃柔肝法治療，或可收奇效。

胃痛的發(fā)生即是胃氣失于和降，壅滯不通，不通則痛。因此陰虛型肝胃不和胃痛，不論肝陰虛為主，抑或胃陰虛為主者，均應(yīng)理氣和胃以止痛，但用藥應(yīng)以清淡平和之品為主，諸如枳殼、佛手、香櫞皮、玫瑰花、代代花等，不可辛香走竄，以防進(jìn)一步燥烈傷陰。張山雷《中風(fēng)斠詮·卷3》：“凡脅肋脹痛，脘腹搘撐，多是肝氣不疏，剛木恣肆為病。治標(biāo)之法，每用香燥破氣，輕病得之，往往有效。然燥必傷陰，液愈虛而氣愈滯，勢(shì)必漸發(fā)漸劇，而香藥、氣藥不足恃矣。若脈虛舌燥，津液已傷者，則行氣之藥，尤為鴆毒?！?/p>

口干咽燥甚者，可加蘆根、天花粉；寐差者，可加百合烏藥湯、酸棗仁；大便干結(jié)者，可加瓜蔞仁、火麻仁；頭暈?zāi)垦Ｕ?，可加菊花、天麻；熱重者，可加石膏（胃）、丹皮（肝）；氣虛者，可加太子參、黨參、黃芪。

3 醫(yī)案舉例

龔某某，女，65歲。脘脅部悶痛，胸悶，噯氣，噯氣后則舒，吞酸吐苦，咽干口燥，喜飲，納差，饑不欲食，夜寐差，多夢(mèng)，大便2-3日1次，干結(jié)，小便可，舌紅苔少，舌面少津，脈弦細(xì)。處方：北沙參10g，麥冬10g，當(dāng)歸10g，生地20g，枸杞10g，川楝子6g，百合30g，烏藥6g，石斛15g，石膏10g，玫瑰花10g，火麻仁10g。

二診：服上藥后，脘脅部悶痛有所好轉(zhuǎn)，仍有胸悶，噯氣，噯氣后則舒，口干不欲飲，平素情緒急躁易怒，大便較前軟，仍干，小便可，舌脈同前。處方：北沙參10g，麥冬10g，當(dāng)歸10g，生地20g，枸杞10g，川楝子6g，百合30g，烏藥6g，竹茹15g，枳殼10g，白芍20g，炙甘草6g，牡丹皮10g。

三診：心下悶，太息則舒，痛減，口干，大便每日1次，偏干，哈欠頻發(fā)，舌脈同前。處方：北沙參10g，麥冬10g，當(dāng)歸10g，生地10g，枸杞10g，川楝子6g，烏梅20g，百合30g，烏藥6g，枳殼10g，白芍20g，炙甘草6g。依上法調(diào)治3月余，諸癥緩解，未見(jiàn)明顯不適。

按：本例患者素體情志不調(diào)，肝氣郁滯，郁久化熱，熱耗肝陰，肝體失濡，肝用過(guò)強(qiáng)，橫逆犯胃則脘脅部悶痛，吞酸吐苦，噯氣，噯氣后則舒；胸脅為肝經(jīng)之分野，肝氣郁滯，則見(jiàn)胸悶；熱灼胃陰，致胃陰虧虛，受納失司，則納差，饑不欲食；陰液虧乏，上不能滋潤(rùn)口咽，則咽干口燥，喜飲；下不能濡潤(rùn)腸道，則大便干結(jié)；虛火上擾心神，故夜寐差，多夢(mèng)，情緒急躁；舌脈亦為肝胃不和、陰虛內(nèi)熱之象。方以一貫煎化裁，戢其陽(yáng)用之過(guò)則愈。