朱 蔚

管理會計在公立醫(yī)院精細化管理中的作用探討

朱 蔚①

隨著城市公立醫(yī)院改革的持續(xù)深化，分級診療、多點執(zhí)業(yè)、藥品實行零加成，檢查化驗項目大幅降價等政策將相繼出臺[1]，同時，醫(yī)保按病種結算、按人頭付費對醫(yī)院收入的影響不斷增強，醫(yī)療機構的經(jīng)營環(huán)境日趨復雜。

我院為百年老院，隨著新院區(qū)的投入使用，醫(yī)院已發(fā)展成擁有2 500張床位，3 500名在崗職工的綜合性三甲醫(yī)院，醫(yī)院在著力進行臨床科室建設的同時，迫切需要全面提升經(jīng)營管理水平。正是在這種背景下，我們逐步突破傳統(tǒng)會計的工作模式，立足于進行醫(yī)院價值的創(chuàng)造與維護，以“解析過去、控制現(xiàn)在、籌劃未來”[2]的指導思想，開展了一系列管理會計范疇的工作。

1 確立服務意識 選擇準確的切入點

要做好為科室服務的工作，必須了解臨床的需求。臨床新技術的應用不僅代表科室的治療水平，也反映醫(yī)院的綜合實力，若要使新技術予以推廣應用，很重要的一環(huán)是項目盡快進入收費目錄，為此，我們以科室開展的新技術收費立項作為切入點，把臨床工作與管理會計工作緊密結合。

近年來，我們?yōu)榕R床申請并成功列入收費目錄200多個，近1 000條收費條目進入省、市、區(qū)等十多個醫(yī)保管理系統(tǒng)。項目從申請到正式收費，不僅需要工作人員有會計工作的經(jīng)驗，還需了解臨床知識，同時具備分析、協(xié)調及溝通等綜合能力。例如我院引進了內窺鏡手術器械控制系統(tǒng)即“達芬奇機器人”，從裝機到臨床科室試運行，再到正式計費，是全院各部門通力合作的結果，管理會計也付出了大量的心血。機器人手術使外科手術的精確程度超越了人手的極限，對整個外科界是一次革命性的飛躍。此臺設備為江蘇省地方醫(yī)院唯一引進的一臺設備，管理會計在設備投入使用前與醫(yī)學工程處、物流中心多次溝通，對報送的設備及耗材價格進行測算審核，同時深入到手術麻醉科及臨床?？屏私鈾C器人手術相關信息，及時準確地核算價格，取得物價及醫(yī)保的立項文件后，又配合醫(yī)務處及信息中心完成醫(yī)囑系統(tǒng)的搭建，整個流程緊湊有序，有力地保障了臨床新技術的開展。

2 運用管理及財務的視角參與醫(yī)院管理

2.1 緊緊圍繞社會及醫(yī)院熱點問題 提供經(jīng)濟數(shù)據(jù) 隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，越來越多的新型材料應用于臨床，醫(yī)用耗材成本與藥品支出、人力成本一起構成醫(yī)療機構3大主要運營成本，若醫(yī)用耗材使用不合理，不僅會抬高病人的醫(yī)療費用，也增加醫(yī)院的運營成本。管理會計積極參與由醫(yī)務處、物流中心、相關臨床科室共同組成的醫(yī)用耗材管理小組，分析全院科室前3年百元醫(yī)療收入耗材占比，確定考核指標。醫(yī)務處從醫(yī)療專業(yè)層面評價耗材使用的合理性，管理會計則提供病種費用中使用耗材的類型及頻次。通過一段時間齊抓共管，全院的耗材使用更加合理。

近年來，病人人均醫(yī)療費用呈上升趨勢，管理會計連續(xù)跟蹤5年以來全院病人人均費用，分別按病區(qū)、按病種進行趨勢分析，剖析費用構成，不僅針對人均費用絕對數(shù)來評價科室，而且結合病種特點及發(fā)展趨勢進行點評，為領導決策提供數(shù)據(jù)支撐。

2.2 積極回應不同層次管理者的需求 提供決策信息 我院管理會計的工作深入到醫(yī)院管理各層面。每年，我們根據(jù)醫(yī)院總體經(jīng)濟目標制定收支預算指標并分解到科室，列入年底考核體系。通過預算控制，我院的成本管控水平得到進一步提升。

院長查房是院領導及各職能部門與臨床科室之間直接面對面交流的平臺，近3年來，管理會計參加院長查房30多次，對科室提出的經(jīng)濟方面需求及時答復，對胸外科、手術麻醉科、耳鼻喉頭頸外科、放射科等30多個科室結合其臨床特點分別做出經(jīng)濟分析，進而對其經(jīng)濟動態(tài)連續(xù)跟蹤，提出建議近百條。

2.3 確立創(chuàng)新思維 廣泛參與醫(yī)院決策的風險管理 風險管理的重點不僅在于識別出這些風險之后消除它們，而且在識別出這些風險之后管理它們，在領導決策實施前讓其預知并衡量能夠承擔的風險，同時獲得超額的回報。本著這樣的理念，管理會計提交了大量的分析報告。如對消毒供應室提出的基礎包是外購一次性還是自己消毒進行風險決策分析，列明從收益及非財務方面將會產(chǎn)生的風險，提出建議；急診中心承擔著病人緊急診治的特殊功能，對其投入更應側重社會效益，特別是在設備購買上，更應體現(xiàn)配備充分而非利用頻率上，為此，管理會計在調研的基礎上對急診中心申請配備的心肺復蘇機、洗胃機、除顫監(jiān)護儀等幾十件設備提出建議；輸血科擬新開特殊介質交叉配血、血型單特異性抗體鑒定項目，我們從醫(yī)院、科室、患者及醫(yī)保支付等幾方利益進行分析對比，提供兩個方案給領導決策。

3 還需完善的工作

3.1 加強管理會計人員的業(yè)務培訓 管理會計工作要求從業(yè)者不僅有會計的從業(yè)背景，還要了解所處單位的業(yè)務知識，因此，要求管理會計具備較寬的知識面及較強的學習能力；管理會計的工作方法靈活多樣，從業(yè)人員也需要具有較強的分析、解決問題的能力，鑒于此，人員培養(yǎng)亟待加強。

3.2 加強與信息部門的溝通 管理會計在做分析時需以完備準確的數(shù)據(jù)為基礎，而目前許多醫(yī)院的信息系統(tǒng)并不支持，因此，積極與信息工程人員進行溝通，把管理會計的思維理念植入醫(yī)院信息系統(tǒng)，才能使管理會計工作開展更加深入。

1 國務院辦公廳.關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見(國辦發(fā)〔2015〕38號)[Z].2015-5-6.

2 許金葉.管理會計[M]. 北京：清華大學出版社，2012：18.

·本文編校 曹家和·

2015-07-14)

①南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院(南京鼓樓醫(yī)院) 南京市 210008