周寧人 朱晶晶 王錦帆*

·專 論·

信息對(duì)稱視角下改善醫(yī)患關(guān)系的探索△
——以江蘇省公立醫(yī)院為例

周寧人①朱晶晶②王錦帆②*

通過(guò)查閱文獻(xiàn)和衛(wèi)生年鑒，從信息對(duì)稱角度，整理評(píng)價(jià)近5年來(lái)江蘇省公立醫(yī)院改善醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策和舉措。醫(yī)學(xué)信息的復(fù)雜性與高技術(shù)壁壘，導(dǎo)致醫(yī)患間信息不對(duì)稱，而醫(yī)務(wù)人員工作超負(fù)荷、網(wǎng)絡(luò)媒體信息真假難辨、醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)人文缺失，為信息傳播中最大阻力，信息受眾復(fù)雜性也加劇了信息不對(duì)稱，直接影響和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。增強(qiáng)信息對(duì)稱性，首要是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間高效溝通；政府應(yīng)構(gòu)建權(quán)威信息共享平臺(tái)，廣泛傳播醫(yī)改和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷完善相關(guān)法規(guī)；醫(yī)院需要從醫(yī)療服務(wù)內(nèi)外兩個(gè)維度增進(jìn)信息對(duì)稱性，并不斷優(yōu)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)內(nèi)容。

信息不對(duì)稱 公立醫(yī)院 醫(yī)患關(guān)系

信息因素雖然不是造成醫(yī)患糾紛的唯一原因，但事實(shí)表明醫(yī)患糾紛必定和信息不對(duì)稱有著密切聯(lián)系。信息對(duì)稱這一經(jīng)濟(jì)學(xué)概念不僅貫穿整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程，而且廣泛存在于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。本文從信息對(duì)稱視角，探究近5年來(lái)江蘇省公立醫(yī)院改善醫(yī)患關(guān)系的舉措，為公立醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)改主力軍作用提供參考意見(jiàn)。

1 信息對(duì)稱性與醫(yī)患關(guān)系

1.1 信息對(duì)稱性 信息對(duì)稱(information symmetry)，《英漢證券投資詞典》釋義為，相關(guān)信息為所有參與交易各方共同分享的局面。信息對(duì)稱理論是近些年經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究熱點(diǎn)，米爾利斯等3位經(jīng)濟(jì)學(xué)家因這一理論而獲諾貝爾獎(jiǎng)。在市場(chǎng)條件下，要實(shí)現(xiàn)公平交易，交易雙方掌握的信息必須對(duì)稱。在當(dāng)今信息化社會(huì)中，信息本身具有顯著價(jià)值，供需雙方只有了解對(duì)方領(lǐng)域一定相關(guān)業(yè)務(wù)和知識(shí)，在信息對(duì)稱性好的狀況下才能共享利益，持續(xù)良好合作關(guān)系。

1.2 信息不對(duì)稱下醫(yī)患信任缺失 醫(yī)療行業(yè)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，商業(yè)化色彩逐漸滲入，由于醫(yī)學(xué)信息源自身的復(fù)雜性和高價(jià)值技術(shù)壁壘，醫(yī)患之間信息對(duì)稱性明顯偏低。醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊商品在醫(yī)患之間形成了一種不完全信息[1]博弈。醫(yī)方在醫(yī)學(xué)信息、醫(yī)療權(quán)力、醫(yī)療資源等方面掌握了絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，患方則為弱勢(shì)，因此，醫(yī)患關(guān)系在信息不對(duì)稱背景下持續(xù)緊張。2013年相關(guān)文獻(xiàn)“903份省內(nèi)問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)受訪者對(duì)醫(yī)生人群的總體評(píng)價(jià)結(jié)果”[2]顯示江蘇省群眾普遍對(duì)醫(yī)療行業(yè)存在不信任感。28.38%的人認(rèn)為好醫(yī)生比較少見(jiàn)，53.69%持中立態(tài)度，僅有7.93%的受訪者認(rèn)為醫(yī)生總體很好。

2 信息不對(duì)稱誘發(fā)的醫(yī)患問(wèn)題與原因分析

2.1 信息不對(duì)稱產(chǎn)生的醫(yī)患問(wèn)題 (1)醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)。在信息不對(duì)稱的背景下，醫(yī)方由于對(duì)醫(yī)療信息高度掌握，成為診療過(guò)程中的主導(dǎo)力量，很容易為提高自身收益而對(duì)患方產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，如夸大病情、過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等，侵犯了患方權(quán)益。2014年8月份起，江蘇全省范圍內(nèi)組織開(kāi)展了醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格專項(xiàng)檢查。第一階段涉及全省73家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，累計(jì)查出問(wèn)題多達(dá)963個(gè)[3]。(2)醫(yī)患逆向選擇。由于對(duì)醫(yī)療信息缺乏，患方會(huì)逆向選擇符合自身主觀意愿的，而不是最適合自身疾病的方案。患者的主觀意愿基本是選擇專家看病，使得專家號(hào)一號(hào)難求，普通醫(yī)生門(mén)可羅雀?；颊哌@樣的選擇，不僅沒(méi)有和自身疾病配套，也導(dǎo)致專家大部分時(shí)間都在處理一些常見(jiàn)疾病，而資歷較淺的醫(yī)生很難得到鍛煉。醫(yī)方的逆向選擇則表現(xiàn)在為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防醫(yī)鬧事件的發(fā)生，更傾向于選擇治療風(fēng)險(xiǎn)小、依從性高的患者。(3)醫(yī)保第三方支付的新問(wèn)題。為了減輕患者支付壓力，政府引入醫(yī)保第三方支付機(jī)制，患者產(chǎn)生自己就醫(yī)由他人負(fù)擔(dān)的感覺(jué)，就醫(yī)節(jié)約意識(shí)降低，增強(qiáng)了醫(yī)療需求，還有讓家人“搭車”醫(yī)保的現(xiàn)象[4]。對(duì)于醫(yī)方來(lái)說(shuō)，造成醫(yī)方“滿足”患方需要產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)普遍存在情況下，客觀上增加了醫(yī)患矛盾和糾紛。

2.2 信息不對(duì)稱的存在原因 (1)醫(yī)患信息源的復(fù)雜性與不對(duì)稱。全世界有3 700種疾病，人類認(rèn)清的僅有700多種，不足20%；國(guó)際公認(rèn)的診斷準(zhǔn)確率為70%，搶救成功率為75%[5]。這一信息即使在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部也不是人人皆知，更不用說(shuō)患方了?，F(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)是高專業(yè)性與高技術(shù)性的結(jié)合體，醫(yī)學(xué)專業(yè)分工不斷細(xì)化，新藥物、新器械、新治療方案及手段層出不窮，醫(yī)務(wù)人員也難以及時(shí)和精準(zhǔn)把握各種信息，患方只能無(wú)奈順應(yīng)。(2)信息傳播主要障礙。①醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作產(chǎn)生職業(yè)倦怠。2010年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專題研究報(bào)告顯示，75.8%的醫(yī)務(wù)人員每周勞動(dòng)時(shí)間超過(guò)40小時(shí)，有72.1%的醫(yī)務(wù)人員曾連續(xù)工作8個(gè)小時(shí)以上，53.5%的醫(yī)務(wù)人員有過(guò)離職意向。2011 年中國(guó)“第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研”報(bào)告顯示 ，95.66% 被調(diào)查醫(yī)師對(duì)當(dāng)前收入滿意度低。醫(yī)務(wù)人員面臨巨大的工作壓力和緊張的醫(yī)患關(guān)系，工作熱情消耗殆盡，使醫(yī)患溝通減少，效率降低，患方不滿，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、自身職業(yè)發(fā)展和構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系都有消極作用。②信息技術(shù)發(fā)展致信息可信度降低。網(wǎng)絡(luò)環(huán)境給醫(yī)患之間的溝通帶來(lái)了新問(wèn)題：網(wǎng)絡(luò)健康信息良莠不齊，患者對(duì)這些信息獲取和利用不足，篩選能力有限；在感嘆高新技術(shù)加速傳播的同時(shí)，所接收信息的可信度卻大打折扣。一些媒體夾雜主觀臆測(cè)地去報(bào)道醫(yī)患糾紛事件，推波助瀾了一些惡性傷醫(yī)事件，危及了整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。③醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)缺少高效的醫(yī)學(xué)人文訓(xùn)練。學(xué)校教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育存在單一性，雖然近年來(lái)開(kāi)展了人文社科類課程，但內(nèi)容偏重理論，培訓(xùn)偏于形式，效果欠佳。學(xué)校教育的先天不足與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的后期形式化使得溝通能力的培養(yǎng)效果一般。(3)信息受眾的社會(huì)復(fù)雜性。據(jù)《杭州青年時(shí)報(bào)》2014年統(tǒng)計(jì)，10年來(lái)40起暴力傷醫(yī)致死/致殘事件中的施暴者30～50歲男性居多，其中5成存在家庭破裂、童年不幸的經(jīng)歷，4成性格內(nèi)向、孤僻，3成曾患有精神病史。肇事者基本都是因患者死亡、久病不愈等而報(bào)復(fù)醫(yī)方?；颊呒捌浼覍僦饔^因素也使得信息的傳播受到嚴(yán)重的阻礙。

3 江蘇省公立醫(yī)院改善醫(yī)患關(guān)系的舉措

3.1 減少診療服務(wù)過(guò)程的信息不對(duì)稱 (1)建立有效的診療全程知情同意制度。許多公立醫(yī)院根據(jù)不同病種和診療各環(huán)節(jié)出具患者知情同意書(shū)，并形成相應(yīng)的病情告知標(biāo)準(zhǔn)化流程，還將知情同意納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核指標(biāo)之內(nèi)，大大增進(jìn)了醫(yī)患之間的交流。將疾病風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后可能的并發(fā)癥告知患者及其家屬，在較大程度上避免了因醫(yī)患信息不對(duì)稱、治療效果不如預(yù)期而引發(fā)的糾紛。(2)優(yōu)化就診流程信息化管理。截至2013年底，365家醫(yī)院連線省預(yù)約平臺(tái)，其中三級(jí)醫(yī)院107家，二級(jí)以上公立醫(yī)院基本全部上線。各大醫(yī)院紛紛利用信息化管理提升診療服務(wù)質(zhì)量，如試運(yùn)行“移動(dòng)查房”，在病區(qū)新增觸摸屏查詢系統(tǒng)；明確崗位職責(zé)，完善手術(shù)患者信息傳達(dá)系統(tǒng)等等。(3)加強(qiáng)臨床路徑管理。2010年臨床路徑管理試點(diǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)，實(shí)踐證明，引入臨床路徑管理使得疾病的治療流程化、費(fèi)用信息公開(kāi)化，大大降低了診療過(guò)程中的信息不對(duì)稱。(4)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)志愿和預(yù)診分診。省內(nèi)醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合許多附屬醫(yī)院開(kāi)展大學(xué)生志愿者導(dǎo)醫(yī)、導(dǎo)診、咨詢、溝通、陪護(hù)、陪檢等服務(wù)，開(kāi)展各項(xiàng)義診活動(dòng)和健康知識(shí)宣教，受到患者和社會(huì)的一致贊揚(yáng)。

3.2 降低診療服務(wù)外的信息不對(duì)稱 (1)增設(shè)考核激勵(lì)機(jī)制。自2009年起，全省范圍內(nèi)加快推進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，各大醫(yī)院結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)，建立醫(yī)德考評(píng)制度并確定相應(yīng)考評(píng)指標(biāo)，如建立電子醫(yī)德檔案；積極開(kāi)展各項(xiàng)服務(wù)評(píng)比活動(dòng)，包括誠(chéng)信科室、醫(yī)德之星及服務(wù)標(biāo)兵評(píng)選、人民滿意窗口等評(píng)比活動(dòng)。這些考核激勵(lì)機(jī)制的設(shè)定提高了醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，讓其與患者的溝通更加有效。(2)“調(diào)”“保”聯(lián)動(dòng)，探索醫(yī)患糾紛處理新機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解，2012年全面推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度；完善醫(yī)患糾紛信息報(bào)告制度；推進(jìn)訴調(diào)對(duì)接，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)患糾紛需要賠償時(shí)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入調(diào)查，可使其執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大大降低，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。(3)多渠道增進(jìn)醫(yī)患溝通。廣泛開(kāi)展多途徑的滿意度調(diào)查工作，如省衛(wèi)計(jì)委組織的第三方滿意度調(diào)查，各醫(yī)院取得了平均滿意度93%以上的社會(huì)好評(píng)結(jié)果；各公立醫(yī)院基本都開(kāi)通了網(wǎng)上醫(yī)患溝通平臺(tái)，如醫(yī)院網(wǎng)站增設(shè)醫(yī)患互動(dòng)欄目，不少醫(yī)院開(kāi)通了“官方”微博和微信，及時(shí)發(fā)布和更新信息，增進(jìn)與患者和社會(huì)的互動(dòng)；開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員溝通及糾紛處理能力培訓(xùn)。在醫(yī)患關(guān)系中，護(hù)患關(guān)系具有直接性和廣泛性的特殊性質(zhì)，各大醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員展開(kāi)專項(xiàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理培訓(xùn)，有效增進(jìn)護(hù)患溝通。(4)減少公立醫(yī)院內(nèi)部信息不對(duì)稱。職能科室與臨床科室之間，不同科室之間也存在著信息不對(duì)稱。很多醫(yī)院通過(guò)院周會(huì)制度和科主任例會(huì)制度，加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)管理和精細(xì)管理，以減少內(nèi)部信息不對(duì)稱。(5)充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)紙、雜志等媒體對(duì)自身文化進(jìn)行宣傳。如及時(shí)更新醫(yī)院電子顯示屏和網(wǎng)頁(yè)；拍攝形象宣傳片，建立院史陳列館;通過(guò)門(mén)戶網(wǎng)站、信息簡(jiǎn)報(bào)、新聞報(bào)道、宣傳周活動(dòng)、管理相對(duì)人培訓(xùn)等多種方式大力宣傳工作成就；與央視及省內(nèi)媒體合作制作相關(guān)醫(yī)藥類節(jié)目；充分發(fā)揮院網(wǎng)、院報(bào)、文化長(zhǎng)廊及醫(yī)院文化系列叢書(shū)在文化建設(shè)中的作用。(6)落實(shí)行風(fēng)監(jiān)督。江蘇省公立醫(yī)院全部落實(shí)了上級(jí)監(jiān)管、內(nèi)部質(zhì)控與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的行風(fēng)監(jiān)督體系。各大公立醫(yī)院定期通報(bào)行風(fēng)工作情況，及時(shí)反饋改進(jìn)意見(jiàn)及建議并定期召開(kāi)病員座談會(huì)，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員在行風(fēng)建設(shè)中的作用；做好信訪工作，將信訪查辦和違紀(jì)違規(guī)處理作為醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐倡廉的重要環(huán)節(jié)來(lái)抓。2013年省衛(wèi)計(jì)委信訪辦收到人民群眾來(lái)信1 022件，同比上年1 148件有所下降；收到電子咨詢和投訴信件2 152件次，同比上年3 225件次有明顯下降。

4 增強(qiáng)信息對(duì)稱 改善醫(yī)患關(guān)系的思考

4.1 不斷完善相關(guān)機(jī)制 (1)明確公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。江蘇省現(xiàn)行公立醫(yī)院補(bǔ)償方式以差額補(bǔ)助為主，存在不穩(wěn)定性和不可預(yù)見(jiàn)性，應(yīng)完善政府補(bǔ)償機(jī)制，建立分類補(bǔ)償機(jī)制，提高補(bǔ)助的針對(duì)性。(2)建立信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，完善信息公開(kāi)機(jī)制。 由政府組織構(gòu)建一個(gè)信息共享平臺(tái)，最大限度地整合醫(yī)療資源，使其得到充分利用；建立一個(gè)權(quán)威的官方信息公開(kāi)的平臺(tái)，減少網(wǎng)絡(luò)上虛假的信息對(duì)社會(huì)人群造成的負(fù)面影響。(3)提高第三方調(diào)解程序的強(qiáng)制性。提供相應(yīng)政策措施為人民調(diào)解機(jī)制的順利高效開(kāi)展保駕護(hù)航，如將人民調(diào)解機(jī)制納入醫(yī)患糾紛必走程序，提高其強(qiáng)制性。(4)完善第三方支付相關(guān)程序及法規(guī)。目前第三方支付存在加劇醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的弊端，政府應(yīng)完善相關(guān)法律法規(guī)，讓醫(yī)患在醫(yī)療中的“消費(fèi)”行為受到法規(guī)的有效約束。

4.2 建立公立醫(yī)院高效激勵(lì)機(jī)制 改革現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員薪資結(jié)構(gòu)，真實(shí)體現(xiàn)其勞務(wù)價(jià)值；增加醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，合理配備醫(yī)護(hù)比例；采取彈性工作制，合理安排工作時(shí)間，最大程度減輕醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，避免其在超負(fù)荷下產(chǎn)生工作倦怠而影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患溝通的效能。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管實(shí)施PDCA循環(huán)，落實(shí)獎(jiǎng)懲。細(xì)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，制定相關(guān)量化標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 改革繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式 在傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力訓(xùn)練。要大大增加人文社會(huì)科學(xué)方面的內(nèi)容，改進(jìn)教學(xué)方式，加強(qiáng)實(shí)踐培訓(xùn)，推動(dòng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式轉(zhuǎn)變，并充分發(fā)揮學(xué)習(xí)者的主觀能動(dòng)性，將醫(yī)務(wù)工作者遇到的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題與理論知識(shí)更好結(jié)合。

1 李小菊，秦江梅，唐景霞，等.不完全信息下醫(yī)患靜態(tài)博弈與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)系探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2010，24(1)：31-33.

2 朱迪迪,林夢(mèng)潔，連歡，等.醫(yī)生職業(yè)形象與醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(17)：49-53.

3 楊靜.價(jià)格檢查73家公立醫(yī)院 幾乎家家都有問(wèn)題[EB/OL].http://jsnews.jschina.com.cn/system/2015/01/15/023341865.html.2015-01-15.

4 金恒宇.信息不對(duì)稱背景下醫(yī)患關(guān)系的倫理學(xué)思考[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2010，24(1)：34-35，42.

5 宋華，朱蘭瑩，黃濤，等.對(duì)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的多維思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(9)：517-519.

·本文編校 李 敏·

An Investigation of Improving the Doctor-Patient Relationship From the Information Symmetry Perspective——Taking Public Hospitals in Jiangsu as an Instance

Zhou Ningren.Jiangsu Province People's Hospital, Nanjing, Jiangsu,210029, China

Zhu Jingjing, Wang Jinfan.Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210029, China

The situation of the public hospitals in Jiangsu province in how to improve the quality of medical service and doctor-patient relationship,as well as their existing problems between doctors and patient were investigated. From the information symmetry perspective, the ways to deal with and the measures for improving the doctor-patient relationship in recent five years in public hospitals of Jiangsu Province were evaluated by reading the literature and health review. The results showed that the serious asymmetry of information affects the construction of a harmonious doctor-patient relationship directly. The complexity and high technical barriers of medical information led to the asymmetric information between patients and physicians. The biggest obstruction in information dissemination has been the overload of medical staff's work, undistinguished true or false in network media information and deficiency of humanism in medical education training. The complexity of information receiver also aggravated the information asymmetry. To enhance the information symmetry, we should achieve efficient communication between patients and physicians at first place. The government should build information sharing platform to extensively spread health care and related medical knowledge, and improve the relevant laws and regulations; Hospitals need to improve information symmetry from two dimensions of medical services, both inside and outside, and constantly optimize the content of the continuing medical education.

Information asymmetry public hospital the doctor-patient relationship doctor-patient communication

2013年江蘇省社會(huì)科學(xué)研究課題(138HB010)

2015-08-20)

①江蘇省人民醫(yī)院 南京市 210029

②南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 南京市 210029

*通訊作者