黃佩華，潘學(xué)軍 (廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528231)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoIlia，MP)是小兒社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體。大多數(shù)肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoIlia pneumonia，MPP)經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后病情控制，近年來難治或重癥病例逐漸增多，臨床發(fā)現(xiàn)一些MPP 患兒，即使及時(shí)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，病情仍進(jìn)展，表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退、肺內(nèi)病變加重、肺外并發(fā)癥等［1］。難治性支原體肺炎除肺部炎癥、肺不張等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)外，常伴有肺外多系統(tǒng)的損害，如腦膜炎、心肌炎、腎炎、肝功能損害等?，F(xiàn)將本院2009 年3 月～2014 年3 月收治的62 例難治性支原體肺炎患兒出現(xiàn)肺外并發(fā)癥的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組62 例患兒中，男28 例，女34 例，男:女為1∶1.21，年齡1 ～15 歲，平均(4.6±2.7)歲;病程7 ～42 d，平均21.3 d;起病至就診平均8.4 d。難治性支原體肺炎診斷均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳(正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1 周左右，患兒病情無好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、肺部影像學(xué)加重等);②患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重(除嚴(yán)重肺部病變外還伴肺外多系統(tǒng)損害);③病程長(一般可＞3～4 周)，甚至遷延不愈。

1.2 臨床表現(xiàn)與治療

1.2.1 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):62 例均有咳嗽、發(fā)熱，無痰或白色黏稠痰。頑固性劇咳19 例，陣咳31 例，百日咳樣咳嗽3 例，咳嗽伴氣喘22 例。發(fā)熱多為稽留熱，體溫可達(dá)39 ～41℃，口服退熱藥僅能維持2 ～5 h，部分無效。熱程5 ～16 d，平均9.6 d。肺部聽診聞及雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音26 例，干啰音8 例，哮鳴音22 例，未聞及啰音3 例，一側(cè)呼吸音減低3 例。所有患兒X 線胸片均有異常表現(xiàn)，25 例表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)陰影;其中位于右下肺14 例，右中葉9 例，左下肺10 例;11 例表現(xiàn)為支氣管周圍均質(zhì)或不均質(zhì)的陰影，肺血管陰影的境界不明顯;21 例表現(xiàn)為全肺野的彌漫陰影，陰影呈均質(zhì)的斑狀，多伴有肺血管周圍的浸潤陰影;2 例表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大;3 例合并有葉或段性肺不張;2 例有積液胸腔。

1.2.2 肺外系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)

1.2.2.1 消化系統(tǒng):38 例為非特異性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納差26 例，腹痛、腹脹23 例，查體肝臟腫大或B 超提示肝臟大2 例，同時(shí)伴ALT 升高1 例，單純性ALT 升高12 例，多為輕中度升高。膽紅素升高3 例，治療上給予阿奇霉素(10 mg/kg·d)靜脈滴注、肝泰樂(靜滴/口服)及抑酸護(hù)胃等其他對(duì)癥處理后，消化道癥狀緩解，復(fù)查腹部B 超及肝功能指標(biāo)均恢復(fù)正常。

1.2.2.2 心血管系統(tǒng):20 例主要表現(xiàn)為胸悶、頭暈、心悸、乏力等。所有病例均有心率增快，心律不齊9 例，早搏6 例，心電圖異常11 例，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、房性早搏以及非特異性STT 改變。心肌酶譜檢查提示有18 例存在乳酸脫氫酶、肌酸激酶及同工酶同時(shí)升高。6 例診斷為心肌炎，未發(fā)現(xiàn)有心包積液、心力衰竭病例。治療上在控制感染的同時(shí)，給予ATP、維生素c、果糖二磷酸鈉、復(fù)合輔酶等營養(yǎng)心肌處理，1 ～2 周癥狀好轉(zhuǎn)，半個(gè)月復(fù)查心電圖和心肌酶均恢復(fù)正常。

1.2.2.3 血液系統(tǒng):17 例主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少(11例)、血小板減少(2 例)、貧血(3 例)、異型淋巴細(xì)胞增多(2 例)等。經(jīng)阿奇霉素及對(duì)癥治療后，2 周左右血象基本恢復(fù)正常。

1.2.2.4 神經(jīng)系統(tǒng):18 例主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嗜睡、抽搐、嘔吐等，有7 例以高熱驚厥起病，1 例出現(xiàn)了巴賓斯基征陽性體征。3 例腦電圖提示異常。1 例行腰穿檢查確診腦炎，予抗感染、甘露醇、鎮(zhèn)靜止驚等對(duì)癥處理后，2 ～3 周左右癥狀、體征、腦電圖及腦脊液恢復(fù)正常。

1.2.2.5 皮膚表現(xiàn)有12 例現(xiàn)了以下表現(xiàn):各種形態(tài)的皮疹，如斑丘疹、蕁麻疹、紅斑、一過性紅色斑疹等。一般于發(fā)病1 周內(nèi)出現(xiàn)，抗感染治療2 周左右消退。12 例均同時(shí)給予了抗過敏治療。

1.3 治療及預(yù)后:每天給予阿奇霉素(10 mg/kg.d)靜脈滴注5～10 d，停4 d 后開始口服2 ～4 個(gè)療程。有38 例高熱不退(5 d以上)、外周血象高、C 反應(yīng)蛋白明顯升高、紅細(xì)胞沉降率明顯加快，考慮混合感染者加用頭孢類或青霉素類抗生素，其中21例高熱7 d 以上，鐵蛋白持續(xù)升高，體液及淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定無明顯低下，排除結(jié)核感染后，加用甲潑尼龍(2 mg/kg.d)靜脈滴注，體溫正常3 d 后減半量口服，2 ～3 d 后停藥。對(duì)于肺外并發(fā)癥，給予對(duì)癥處理。8 例合并多系統(tǒng)損害(兩個(gè)系統(tǒng)以上)且體液免疫測(cè)定低下的患兒加用了丙種球蛋白(400 mg/kg.d)靜脈滴注，連用3 d。

2 結(jié)果

54 例患兒完全治愈，癥狀、體征及相關(guān)化驗(yàn)檢查隨訪4 周無反復(fù)。病程最短13 d，最長為1 個(gè)月余，平均退熱時(shí)間7.6 d。5 例患兒需要排除是否存在肺支氣管發(fā)育異常及異物吸入轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行纖維支氣管鏡診治，3 例患兒因家長要求自行轉(zhuǎn)院。

3 討論

難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制可能涉及多方面，如耐藥、過度免疫炎性反應(yīng)以及混合感染等，對(duì)其治療時(shí)，應(yīng)綜合考慮以上因素，減少肺部及肺外后遺癥［2］。然而臨床上我們發(fā)現(xiàn)，由于對(duì)難治性肺炎支原體肺炎的判斷不足，以至于延誤了治療時(shí)機(jī)［3］。臨床表現(xiàn)除呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)外，可通過免疫機(jī)制和(或)直接侵犯肺外臟器，引起多系統(tǒng)、多器官的肺外并發(fā)癥如腦膜炎、心肌炎、腎炎和免疫性溶血性貧血等，部分病例可遺留慢性咳嗽和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重危害兒童健康［4］。國內(nèi)報(bào)道MP 感染肺外臟器受累可達(dá)50.9%，甚至更高，國外報(bào)道MP 感染肺外臟器受累達(dá)25%～45%［5］。本組資料顯示，62 例難治性支原體肺炎患兒中，有27 例同時(shí)累及兩個(gè)系統(tǒng)(43.5%)，11例同時(shí)累及3 個(gè)系統(tǒng)(17.7%)。MP 感染引起多系統(tǒng)、多臟器損害的確切機(jī)制尚不十分清楚，多認(rèn)為支原體抗原與人體的心、肺、肝、腦、腎及平滑肌等存在著部分共同抗原，當(dāng)MP 感染后可刺激B 細(xì)胞產(chǎn)生IgM 及IgG 抗體，并引起宿主抗原結(jié)構(gòu)的改變，產(chǎn)生自身抗體，造成機(jī)體免疫損傷，引起肺外其他靶器官的病變［6－7］。從本組資料分析，肺外臟器損害以消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)最為常見，其次為神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及皮膚。MP 感染的肺外并發(fā)癥中，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道還包括泌尿系統(tǒng)損害，表現(xiàn)有血尿、少尿、蛋白尿、水腫、高血壓、血清補(bǔ)體降低及腎功能輕度異常等，還有少數(shù)存在肌肉關(guān)節(jié)損害，表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)酸痛或關(guān)節(jié)炎［8］。另外，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)系統(tǒng)損害最常見［9－10］。本組資料中，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)雖不是最常見的，但也有近29%的患兒出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，主要是頭痛、嗜睡、嘔吐，并有7 例以高熱驚厥起病，并且有1 例通過腰穿診斷為腦炎。本資料62 例難治性支原體肺炎肺外并發(fā)癥在通過積極的抗感染及對(duì)癥支持治療后，預(yù)后尚良好。

綜上所述，MP 感染不但可致呼吸系統(tǒng)疾病，還可引起全身多系統(tǒng)損害，肺外并發(fā)癥多樣，可隨呼吸道癥狀出現(xiàn)，也可直接以肺外并發(fā)癥起病。當(dāng)伴有肺外并發(fā)癥時(shí)或以肺外并發(fā)癥起病時(shí)，往往可使得病情復(fù)雜化，易造成誤診及漏診［11］。目前大部分兒科醫(yī)生在臨床診治過程中，已將支原體病原納入常規(guī)思考范圍，及早采用特異性免疫凝集試驗(yàn)檢測(cè)血清MP－IgM 以及時(shí)診斷、及時(shí)治療，但對(duì)于部分早期血清MP－IgM 陰性［12］，治療效果不佳時(shí)，注意排除感染時(shí)間短，產(chǎn)生抗體少，以致未能檢測(cè)出，高度懷疑MP 感染時(shí)，應(yīng)間隔一段時(shí)間(3 ～5 天)重新檢測(cè)，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

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