宮 偉，林巧艷，姜翠紅，宋桂芳 (山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000)

冠脈痙攣是指各種原因引起的冠脈平滑肌節(jié)段或彌漫性痙攣性收縮，導(dǎo)致心肌缺血，甚至心肌壞死［1］，臨床上常促發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、緩慢性和/或快速性室性心律失常甚至心臟性猝死等嚴(yán)重心血管事件［1－2］?？赡苁且?yàn)楣诿}痙攣導(dǎo)致心肌供血不足，缺血區(qū)域心肌傳導(dǎo)抑制，心肌內(nèi)電生理穩(wěn)定性減退，易形成激動(dòng)折返而導(dǎo)致室速、室顫等惡性心律失常。另外，低血鉀常致心律失常，嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫、心搏驟停，在急診搶救中屢見不鮮，盡早發(fā)現(xiàn)并盡快糾正，是提高急診搶救成功的關(guān)鍵之一?，F(xiàn)將筆者所在科室收治的患者搶救及護(hù)理做一介紹。

1 病例介紹

患者，男，59 歲，因突發(fā)胸痛2 小時(shí)，暈厥1 次于2013 年8月29 日11:26 入院，查體T 35.5℃P 62 次/分，R 18 次/min Bp 120/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。入院初步診斷為冠心病、急性冠脈綜合征。既往有吸煙史40 年，平均20 支/d，未戒煙;飲酒史10 年，平均3 兩/日，未戒酒。患者于2 h 前無明顯原因出現(xiàn)胸痛，為胸骨后發(fā)作性悶痛，伴大汗，惡心無嘔吐，暈厥1 次伴跌倒和意識(shí)障礙，1 ～2 s 后自行轉(zhuǎn)醒，自行口服速效救心丸、血栓通后，疼痛有所減輕，急來我院就診，ECG 示竇性心律，大致正常心電圖，給予硝酸甘油、勁搏靜脈滴注后患者無明顯胸痛，收入病房。入院后給予抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂、降低心肌氧耗、緩解冠脈痙攣等藥物治療。急查血結(jié)果顯示:K+3.8 mmol/L。12:25 患者突發(fā)胸痛、出汗、面色蒼白，心電監(jiān)護(hù)示:交界性逸搏心律，P 35 次/min Bp 89/53 mm Hg，立即給予搶救后好轉(zhuǎn)。13:10 護(hù)送患者至導(dǎo)管室擬急行冠脈造影檢查途中，患者突發(fā)室顫，立即給予搶救。13:20 轉(zhuǎn)入CCU 繼續(xù)搶救，患者心電監(jiān)護(hù)示室顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏心律交替出現(xiàn)，多次給予非同步電除顫、持續(xù)胸外心臟按壓、人工氣囊輔助呼吸，給予腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、碳酸氫鈉、可達(dá)龍、多巴胺、羥乙基淀粉20 氯化鈉注射液、地塞米松磷酸鈉等藥物治療。急查血鉀示2.6 mmol/L，給予PICC 置管補(bǔ)鉀治療，留置導(dǎo)尿管、胃管，頭置冰帽物理降溫。17:00 患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，心電監(jiān)護(hù)示:三度房室傳導(dǎo)阻滯。接呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV 模式:VT 450 ml，PSV 12 cm H2O，PEEP 6 cm H2O，RR 20 次/min，F(xiàn)iO2100%。18:50 給予臨時(shí)起搏器安放術(shù)，起搏頻率70 次/min，術(shù)后患者心電監(jiān)護(hù)示:自主心律與起搏心律交替出現(xiàn)，F(xiàn)iO2調(diào)至80%。20:34 急查血鉀示4.7 mmol/L。8 月30 日2:20 患者再次出現(xiàn)室顫，立即給予非同步電除顫200 J 一次后心電監(jiān)護(hù)示:竇性心律，頻發(fā)室早。急查血鉀示3.2 mmol/L，給予補(bǔ)鉀治療后病情相對平穩(wěn)，直至9月20 日出院無室顫發(fā)生。

2 搶救經(jīng)驗(yàn)的反思

反思，不僅已成為國內(nèi)外護(hù)理教育本科階段不可或缺的教學(xué)內(nèi)容，而且亦是護(hù)士在護(hù)理工作中增強(qiáng)獨(dú)立思考和判斷能力的途徑。CCU 做為心血管內(nèi)科急救的一線，責(zé)任重大。

在低血鉀相關(guān)性心律失常中，交感風(fēng)暴屬于最嚴(yán)重的室性心律失常［3］。因低血鉀影響最重要的部位是心臟，對患有心血管疾病的患者，輕至中度低血鉀都可增加并發(fā)癥和死亡率。臨床中血鉀＜3.5mmol/L 時(shí)，可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)－肌肉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及代謝紊亂等一系列表現(xiàn)［4］。因低血鉀可影響心肌細(xì)胞電生理功能或者伴有迷走神經(jīng)張力增高，亦可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室顫等，甚至發(fā)生猝死［5］。研究表明，微量泵泵鉀后，血鉀回升比常規(guī)補(bǔ)鉀組快，并有效緩解了室性心律失常的癥狀。對合并心功能不全的患者，微量泵泵鉀不僅未增加補(bǔ)液量，還減輕了心臟負(fù)荷，若經(jīng)中心靜脈補(bǔ)鉀能大大減少周圍靜脈炎的發(fā)生［5］。靜脈補(bǔ)鉀不宜過快，因血鉀濃度驟然升高可抑制心肌，甚至發(fā)生嚴(yán)重心律失常或心臟驟停。靜脈補(bǔ)鉀濃度一般不宜超過3%，靜脈補(bǔ)鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至形成血栓。速度一般控制在1 g/h 以內(nèi)，因?yàn)檠邂洕舛韧蝗辉龈?，可致心搏驟停［6］。應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下補(bǔ)鉀并且密切觀察病情變化;補(bǔ)鉀時(shí)，宜用生理鹽水稀釋;必要時(shí)要超常規(guī)增加補(bǔ)鉀濃度及補(bǔ)鉀速度，提高搶救的成功率。另外對已出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常者，更要注意及時(shí)補(bǔ)鉀、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，降低交感神經(jīng)活性，減少兒茶酚胺分泌，以達(dá)到潛在抗心律失常的目的。因?yàn)閮翰璺影房蛇x擇性地作用于細(xì)胞β 受體，通過激活Na+－K+－ATP 酶促進(jìn)鉀離子由細(xì)胞外轉(zhuǎn)到細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥［7］。

吸煙是冠狀動(dòng)脈痙攣的重要危險(xiǎn)因素，長期吸煙導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂。結(jié)合此患者為中年男性，有長年吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，引起中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能紊亂，從而誘發(fā)冠脈痙攣，出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。

2.1 心肺腦復(fù)蘇:因冠脈痙攣可導(dǎo)致心肌供血不足，缺血區(qū)域心肌傳導(dǎo)抑制，心肌內(nèi)電生理穩(wěn)定性減退，故易形成激動(dòng)折返而導(dǎo)致室速、室顫等惡性心律失常［8］。本例患者在送往導(dǎo)管室途中，突發(fā)室顫。在給予基礎(chǔ)生命支持的同時(shí)，立即轉(zhuǎn)至CCU進(jìn)行進(jìn)一步搶救，如人工氣囊輔助呼吸和亞低溫腦復(fù)蘇等。降溫可降低腦代謝和氧耗，減少氧自由基清除劑消耗，抑制脂質(zhì)過氧化酶產(chǎn)生，抑制興奮劑神經(jīng)遞質(zhì)合成和釋放，防止腦水腫，達(dá)到保護(hù)和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低神經(jīng)系統(tǒng)病殘率的目的。鑒于腦缺氧時(shí)間越長，腦組織繼發(fā)性損害越嚴(yán)重，腦功能恢復(fù)的可能性越?。?］，這就要求醫(yī)護(hù)人員不但有能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并積極處理的技術(shù)水平，還要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募本纫庾R(shí)和敏銳的觀察力［10］，為進(jìn)一步的搶救做好準(zhǔn)備，為挽救患者生命贏得機(jī)會(huì)。另外，對易致心律失常的高危人群應(yīng)實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化。一旦出現(xiàn)病情變化，立即就地行心肺復(fù)蘇搶救，為電除顫和氣管插管贏得時(shí)間。保持呼吸機(jī)管路通暢，妥善安置呼吸機(jī)管路，防止折曲。其次，加強(qiáng)巡視患者，防止因患者煩躁不安導(dǎo)致脫管。嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，血氧飽和度以及實(shí)際數(shù)值與呼吸機(jī)各項(xiàng)設(shè)置是否相符［11］。

2.2 全力以赴搶救:本例患者經(jīng)歷了近4 h 的徒手胸外心臟按壓和數(shù)十次電除顫，這對醫(yī)護(hù)人員和家屬的意志力無疑是最大的考驗(yàn)。在生死之間，所有參加搶救的醫(yī)護(hù)人員都全力以赴地?fù)尵?，始終堅(jiān)信，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌，只要有1%的希望，大家都盡100%的努力。

2.3 血鉀的監(jiān)測及補(bǔ)充:血鉀在3.0 ～3.5 mmol/L，為輕度低鉀血癥;2.5 ～3.0 mmol/L，為中度低血鉀癥;＜2.5 mmol/L，為重度低血鉀癥［12］。有些學(xué)者認(rèn)為當(dāng)血鉀低于3.5 mmol/L 時(shí)，室顫的發(fā)生率為8%，當(dāng)血鉀低在3.5 ～3.8 mmol/L 時(shí)，室顫的發(fā)生率為4%，當(dāng)血鉀低在3.9 ～4.2 mmol/L 時(shí)，室顫的發(fā)生率為2%，當(dāng)血鉀低在4.3 ～4.6 mmol/L 時(shí)，室顫的發(fā)生率為1%，血鉀＞4.6 mmol/L 時(shí)，無室顫發(fā)生［13］。本例患者入院急查血鉀值為3.8 mmol/L，突發(fā)病情變化時(shí)，急查血鉀值為2.6 mmol/L，立即給予PICC 微量泵泵入補(bǔ)鉀后急查血鉀4.7 mmol/L。次日再次出現(xiàn)室顫時(shí)血鉀值為3.2 mmol/L，再次給予補(bǔ)鉀后再無室顫發(fā)生。

3 小結(jié)

在治療上應(yīng)重視冠狀動(dòng)脈痙攣在冠心病中的重要作用，加強(qiáng)防治，經(jīng)研究證實(shí)，正常和冠狀動(dòng)脈輕度異常時(shí)，可因情緒應(yīng)激、勞累和吸煙引起冠狀動(dòng)脈痙攣，致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞及功能損害，血管舒縮功能障礙，凝血活性增加，纖溶活性下降而發(fā)生血栓形成和( 或) 急性心肌梗死，因此除防治已知的危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖外，可通過防止情緒應(yīng)激、吸煙和過度勞累誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣［14］，對急性冠狀動(dòng)脈綜合征進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。CASPAR 研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是CAS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］，長期吸煙導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，從而誘發(fā)冠脈痙攣，出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。警惕低血鉀引起的惡性心律失常，及時(shí)監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)早補(bǔ)鉀，降低死亡率。

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