顧 靈 許小鳳 葛 華 涂春艷

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009）

盆腔炎性疾病后遺癥是盆腔炎性疾病的遺留病變，反復遷延日久，以往稱為慢性盆腔炎。本病主要表現(xiàn)為下腹部疼痛或墜脹痛，痛連腰骶，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇或復發(fā)。中醫(yī)認為本病常見病因為濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀和腎虛血瘀[1]，其中均離不開“瘀滯”。本文從吳門醫(yī)派絡(luò)病學說入手，闡述盆腔炎性疾病后遺癥“瘀滯”的相關(guān)發(fā)病機制，從而探討其辨治思路。

1 絡(luò)病學說與盆腔炎性疾病后遺癥相關(guān)的理論依據(jù)

吳中地處長江下游、太湖之濱，春秋戰(zhàn)國時期的吳國曾建都于此，始有“吳中”之稱，吳地的中醫(yī)向稱吳醫(yī)。吳門醫(yī)派是中醫(yī)學一個重要的學術(shù)流派，其理論體系及臨床實踐獨樹一幟，在祖國醫(yī)學發(fā)展的歷史長河中發(fā)揮了舉足輕重的作用。吳門醫(yī)派絡(luò)病學說源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)理論，該書首先提出了絡(luò)脈的概念和分布，如《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”[2]176，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見······諸脈之伏而常見者，皆絡(luò)脈也”[2]263，并認為絡(luò)脈病變是病久邪深的絡(luò)病歸宿，如《靈樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深?！盵2]33吳中清代名醫(yī)葉天士，不僅為溫病學泰斗，更是雜病大家。其將《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“絡(luò)病”的認識，融入雜病的論治中，所著《臨證指南醫(yī)案》中收治病案2562例，其中與絡(luò)病治驗有關(guān)者239例，可見其對絡(luò)病的認識匠心獨運。書中提出“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血。久病血瘀”[3]246，強調(diào)絡(luò)病主要病機以絡(luò)脈阻滯為特點，多種經(jīng)脈臟腑久病均可由氣及血，血傷入絡(luò)，或者由經(jīng)傳絡(luò)、絡(luò)病累血而表現(xiàn)出絡(luò)脈阻滯的共同病機。又云：“絡(luò)中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛?！盵3]254且絡(luò)因邪閉，不通則痛，或絡(luò)虛則痛。葉氏認為病久痛久則入血絡(luò)，即體現(xiàn)了絡(luò)病的病程較長、病勢纏綿、經(jīng)久難愈的特點。盆腔炎性疾病后遺癥的主要臨床癥候為疼痛，且反復進退，耗傷氣血。中醫(yī)認為素體虛弱，正氣未復，風寒濕熱、蟲毒之邪乘虛內(nèi)侵，致氣機不暢，瘀血阻滯，蘊結(jié)胞宮、胞脈，從而胞脈受阻，不通則痛，發(fā)為此病。西醫(yī)認為盆腔炎性疾病后遺癥主要的病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成[4]，這與絡(luò)病學的基本理論也相吻合，均是由絡(luò)脈病變引起的病理過程。故盆腔炎性疾病后遺癥可歸屬于絡(luò)病范疇。

2 絡(luò)脈瘀滯是盆腔炎性疾病后遺癥的基本病理

盆腔炎性疾病后遺癥的主要病機是正氣未復，余邪未盡，風寒濕熱、蟲毒之邪乘虛內(nèi)侵，致氣機不暢，瘀血阻絡(luò)，蘊結(jié)胞宮、胞脈，反復進退，耗傷氣血，纏綿難愈。故瘀阻絡(luò)脈貫穿于疾病的全過程，而通絡(luò)藥物的使用在本病的治療過程中也發(fā)揮了較大的作用，如現(xiàn)代醫(yī)家許潤三用少腹通絡(luò)顆粒治療盆腔炎性疾病后遺癥療效顯著[5]。根據(jù)患者全身與局部癥狀，并結(jié)合體質(zhì)情況、舌脈，可將本病辨為濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀和腎虛血瘀五個證型。

2.1 濕熱瘀結(jié) 此為濕熱之邪內(nèi)侵，余邪未盡，正氣未復，氣血受阻，濕熱瘀血內(nèi)結(jié)，滯于胞宮、胞脈，發(fā)為少腹疼痛拒按；瘀滯胞脈，胞脈系于腎，故痛連腰骶；經(jīng)行、勞累耗傷氣血，正氣虛衰，正不勝邪，則疼痛加重；邪正交爭，病勢進退，則低熱起伏；濕熱下注，傷及任帶，則帶下量多，色黃質(zhì)黏稠；濕熱瘀結(jié)內(nèi)傷，則胸悶納呆、口干便溏或秘結(jié)，小便黃赤。

2.2 氣滯血瘀 患者濕熱余毒未清，留滯于胞宮胞脈，阻礙氣機，血行不暢；或素多抑郁，肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，停于沖任、胞宮，脈絡(luò)不通，不通則痛，故少腹部脹痛或刺痛；經(jīng)行氣血變化急驟，瘀滯更甚，故經(jīng)行疼痛加重；瘀血阻滯，血不循經(jīng)，故經(jīng)來量多夾血塊；任帶失約則帶下量多；氣血失調(diào)，沖任不能相資，故久不受孕；肝脈不舒，氣機不利，則情志抑郁，乳房脹痛。

2.3 寒濕凝滯 患者素體陽虛，下焦失于溫煦，水濕不化；或素有濕邪，濕從寒化，則寒濕內(nèi)結(jié)，阻滯氣血，寒凝瘀滯胞宮、胞脈，發(fā)為小腹冷痛，經(jīng)行氣血凝滯更甚，故經(jīng)行腹痛加重；寒凝得熱暫通，故得熱痛緩；寒凝血滯，故經(jīng)行延后，量少色暗；濕邪下注傷及任帶，則帶下淋漓；寒傷陽氣，陽氣不振，則神疲乏力，腰骶冷痛，宮寒不孕，小便頻數(shù)。

2.4 氣虛血瘀 患者素體氣虛，或久病不愈，正氣受損，余邪滯留，或外邪乘虛侵入，與血相搏，滯于沖任、胞宮，從而發(fā)為下腹疼痛結(jié)塊。氣虛攝血無力，故經(jīng)行量多，色暗有塊；氣虛津液不化，水濕下注，則帶下量多；中氣不足則神疲乏力，食少納呆。

2.5 腎虛血瘀 患者先天腎氣不足或房勞多產(chǎn)傷腎，腎虛沖任失調(diào)，氣血失和，瘀滯而為腎虛血瘀；或瘀血日久，化精乏源，亦可成腎虛血瘀，瘀血阻滯沖任、胞宮，故下腹疼痛、胞中結(jié)塊；瘀血阻滯，血不循經(jīng)，故月經(jīng)量多，或瘀血阻滯，血行不暢，故月經(jīng)量少，色紫暗有塊；腎虛任帶失約，帶下量多質(zhì)稀。

根據(jù)絡(luò)病理論，致病因素傷及絡(luò)脈導致絡(luò)病時，就會表現(xiàn)出與絡(luò)脈生理結(jié)構(gòu)和氣血循行特點相適應的病機特點，即形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的絡(luò)病病機特點[6]，這也是造成盆腔炎性疾病后遺癥病程較長、頻繁復發(fā)的原因。

3 盆腔炎性疾病后遺癥的辨治

盆腔炎性疾病后遺癥的主要病機是病久入絡(luò)，絡(luò)脈不通，不通則痛，故絡(luò)以通為用是本病的治療原則。根據(jù)盆腔炎性疾病后遺癥“不通”的病因病機特點，可選擇不同的通絡(luò)治法，一方面入絡(luò)搜邪，另一方面可助他藥直達病所，逐邪而出。

3.1 濕熱瘀結(jié) 治以清熱利濕、化瘀止痛通絡(luò)，銀甲丸主之。方中生蒲黃活血化瘀，忍冬藤、紅藤為藤類藥，鱉甲為蟲類藥，均具有通絡(luò)的療效，輔以蒲公英、紫花地丁、大青葉清熱解毒，升麻、桔梗理氣止痛。

3.2 氣滯血瘀 《本草經(jīng)疏》云：“五味之中，惟辛通四氣”，葉天士認為“病在絡(luò)脈，例用辛香”，“攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”[3]240，故治療以辛通之法為主，予理氣止痛、活血化瘀通絡(luò)，膈下逐瘀湯主之。常用藥物有當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、烏藥、桂枝、香附等辛香通絡(luò)之品。

3.3 寒濕凝滯 治以祛寒除濕、化瘀止痛通絡(luò)，少腹逐瘀湯主之。常用藥物有小茴香、干姜、沒藥、當歸、川芎、肉桂等辛溫通絡(luò)之品。

3.4 氣虛血瘀 治以益氣健脾、化瘀止痛通絡(luò)，理沖湯主之。對于痹阻胞絡(luò)之瘀血，非三棱、莪術(shù)等破血之品不能取效?！夺t(yī)學衷中參西錄》[7]指出“三棱：氣味俱淡，微有辛意。莪術(shù)：味微苦，氣微香，亦微有辛意。性皆微溫，為化瘀要藥”。其常用藥物有三棱、莪術(shù)、天花粉、雞內(nèi)金等破瘀散結(jié)之品，又因患者素體氣虛，破血之藥久用亦傷正氣，故于方中加用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等扶正之藥，以免損傷正氣。

3.5 腎虛血瘀 葉天士有云：“大凡絡(luò)虛，通補最宜”[3]881，又指出治療當“辛甘溫補，佐以流行經(jīng)絡(luò)”。故治以溫腎助陽、活血止痛通絡(luò)為主，方以溫胞飲和失笑散加減。常用藥物有黨參、黃芪、白術(shù)、巴戟天、補骨脂、菟絲子、肉桂等，并適當加用丹參、川芎等活血通絡(luò)之品。

4 驗案舉例

李某，女，38歲。2015年4月19日初診。

患者下腹隱痛反復發(fā)作半年，加重2月。近半年時有下腹痛，自覺腹部涼而喜溫，伴腰骶冷痛，得溫痛減，遇寒或勞累加劇，近2月來諸癥加重。平素四末不溫，時有神疲乏力，納谷不香，二便調(diào)，夜寐安。舌黯紅、苔白，脈沉弦。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位，大小正常，輕壓痛，無反跳痛，雙側(cè)附件區(qū)未及明顯壓痛、反跳痛。盆腔B超提示：盆腔大量液性暗區(qū)（炎性可能）；子宮未見明顯異常。中醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥，證屬寒濕凝滯。治以祛寒除濕、化瘀止痛通絡(luò)，方用少腹逐瘀湯加減，配以活血化瘀劑外敷、灌腸。

中藥口服方：丹參、桂枝、沒藥、赤芍、茯苓、當歸、延胡索、川芎各10g，小茴香、炮姜、木香、陳皮各6g，砂仁3g。7劑，每日1劑，水煎服。

中藥外敷方：炙乳香、炙沒藥、紅花、紅藤、當歸、生黃芪各30g，白芷、花椒各50g，制附片20g，炙水蛭、制川烏、制草烏各10g。3劑，3日1劑，蒸熱外敷小腹。

中藥灌腸方：炒赤芍、桃仁、茯苓、牡丹皮、紅藤、敗醬草、生薏苡仁各30g，蒲公英15g，桂枝10g。7劑，每日1劑，灌腸。

4月26日二診：腹痛減輕，時感乏力，納差，舌黯紅、苔白，脈沉弦。仍守上方，口服方加紅藤30g，10劑。

5月5日三診：患者訴腹痛大減，受涼后仍有輕微腹痛，納食增加。舌淡紅、苔白，脈沉弦。復查盆腔B超提示：子宮附件未見明顯異常。隨訪數(shù)月，無明顯不適。

按語：患者素體陽虛，失于溫煦，水濕不化，寒濕內(nèi)生，正值經(jīng)行產(chǎn)后，余血未盡，寒濕阻滯胞脈，血行不暢，故以祛寒除濕、化瘀止痛通絡(luò)為治療大法，方以少腹逐瘀湯加減。方中桂枝、小茴香、沒藥、延胡索味多辛溫，用以溫通血脈、行瘀消滯；當歸、赤芍、丹參等活血祛瘀止痛；茯苓淡滲祛濕，并能健脾益胃，扶助正氣；陳皮、木香理氣健脾，以助納運。

[1]羅頌平，談勇.中醫(yī)婦科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：242

[2]黃帝內(nèi)經(jīng).北京：線裝書局，2009

[3]葉天士.臨證指南醫(yī)案.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006

[4]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：264

[5]楊舫.少腹通絡(luò)顆粒治療氣滯血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥臨床觀察.北京中醫(yī)藥，2010，29（3）：209

[6]吳以嶺.絡(luò)病學.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：23

[7]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄.石家莊：河北人民出版社，1957：371