吉登軍 劉鯤鵬 顧 非 周 超 李亞洲 寧元率

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱病單元推拿科，上海 200437）

腰椎扳法是推拿常用手法之一，主要用于糾正腰部關(guān)節(jié)紊亂和小關(guān)節(jié)錯位，具有疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、糾正解剖位置的作用，在臨床中主要治療以疼痛、立位或坐位姿勢的異常以及活動受限為主要表現(xiàn)的腰部疾病。其中包括腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、腰三橫突綜合征、骶髂關(guān)節(jié)錯縫、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等脊柱疾病。腰椎扳法臨床運用廣泛，療效確切，但臨床中尚有一些扳法意外的報道存在，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗，試與同道探討腰椎扳法的若干相關(guān)事項。

1 扳法的臨床應(yīng)用

腰椎扳法作為推拿治療腰部疾病的重要手法之一，有多種形式參與疾病的治療過程。杜世華[1]報道扳法為主治療腰椎間盤突出癥134例，臨床治愈80例，好轉(zhuǎn)50例，無效4例，總有效率97%。值得一提的是，在臨床報道中，很少有把腰椎扳法作為唯一手法而直接運用于臨床治療的。李江波[2]用舒筋理通手法結(jié)合定點腰椎側(cè)扳法治療腰椎間盤突出癥，在治療中腰椎扳法既能舒緩痙攣的軟組織，改善病灶痛區(qū)的血供，增快無菌性炎癥的吸收，又能即時撥正矯治位移偏歪的椎體，從而恢復(fù)軟硬組織間的力學(xué)平衡或重建基本代償平衡狀態(tài)。岑智聰[3]將毫針刺、斜扳法配合理療治療腰椎間盤突出癥，臨床療效優(yōu)異。臨床也有醫(yī)生以小針刀配合提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法治療腰椎間盤突出癥，發(fā)現(xiàn)此種結(jié)合法對解除關(guān)節(jié)粘連、擴大椎間隙、緩解臨床癥狀作用明顯。腰椎扳法臨床應(yīng)用廣泛，結(jié)合其他治療方法療效可能更佳，其解決了椎體、關(guān)節(jié)物理性錯縫的致病環(huán)節(jié)，作用不可取代。

2 腰椎扳法在臨床的具體操作

傳統(tǒng)教材中腰椎斜板法操作時患者取側(cè)臥位，醫(yī)生用一手抵住患者肩前部，另一手抵住患者臀部，將腰被動轉(zhuǎn)至最大限度后，兩手同時用力作相反方向扳動[4]。新世紀規(guī)劃教材的腰椎斜扳法在腰椎扳動的基礎(chǔ)上增添了數(shù)次腰部小幅度的扭轉(zhuǎn)活動，使腰部形成連續(xù)的小幅度扭轉(zhuǎn)以放松腰部[5]。但教材中腰椎扳法仍有不完善之處。有學(xué)者針對腰椎斜扳法整復(fù)時存在定位性差的缺陷提出定位扳法治療腰椎間盤突出癥[6-7]，即通過觸診腰椎找到偏歪棘突，利用拇指作用于該棘突，在扳動腰部時使椎體旋轉(zhuǎn)，提高治療時對腰椎間盤突出癥病變節(jié)段的針對性。也有學(xué)者認為傳統(tǒng)腰椎斜扳法把“彈響聲”作為手法成功與否的判斷標準易使術(shù)者過分追求響聲造成損傷，并且推拿學(xué)教材及相關(guān)文獻中對扳法操作的描述都比較簡略，對術(shù)者施力的大小和具體方向缺乏詳細說明，提出在腰椎斜扳動時可利用雙手發(fā)力并以扳動時腰椎的相對滑動作為手法成功的標志[8]。還有許多學(xué)者認為腰椎扳法操作缺乏量化標準，提出建立臨床腰椎扳法量化標準的研究?？傊?，改良腰椎扳法基本上可以歸納為2類：一類是通過調(diào)整推肩與扳臀的幅度來調(diào)整脊柱的屈曲與旋轉(zhuǎn)角度，使折頂力集中在角的頂點，產(chǎn)生區(qū)域節(jié)段復(fù)位的作用；另一類則是在實施扳法的同時用手按壓病變腰椎棘突，以此起到定點作用[6]。另外，腰椎斜扳法通過不斷改良在三方面提高了扳法的安全性和臨床療效：（1）腰椎扳法施術(shù)時所需要的力量可控，且易于操作；（2）手法操作時患者充分放松，患者更有安全感，易于接受，減少了扳法意外的發(fā)生；（3）手法調(diào)整由全脊柱大范圍的扳動集中到針對具體病變脊柱節(jié)段，提高了手法的工效性，減少手法帶來的損傷。但由于腰椎扳法在臨床操作中尚欠嚴格規(guī)范，導(dǎo)致推拿醫(yī)師在臨床運用時隨意性較大，由此產(chǎn)生的療效也不同，甚至帶來醫(yī)源性損傷。

3 腰椎扳法的意外報道

某些療法作用于患者時存在著風(fēng)險，而決定是否有效，最大限度地減少事故產(chǎn)生概率，主要與醫(yī)者對患者疾病病理情況的了解程度、施治方法的正確度有關(guān)[9]。只有診斷明確，且治療時脊椎旋轉(zhuǎn)幅度限制在正常生理活動范圍內(nèi)，不使用暴力、蠻力，才能避免不良后果。總的說來，引起腰椎扳法意外的原因可分為3大類：

3.1 疾病診斷錯誤及對扳法適應(yīng)證認識不深 張世民等[10]報道21例腰椎間盤突出癥推拿按摩后致馬尾神經(jīng)損傷，其中有12例患者明確指出是因行腰椎扳法引起損傷。術(shù)中突出物均較大，并不適合用腰椎扳法。于海龍等[11]基于大量文獻研究發(fā)現(xiàn)，由于對腫瘤轉(zhuǎn)移引起的頸肩腰腿痛與頸腰椎病的鑒別診斷認識不足、相關(guān)檢查不完善而造成腫瘤患者被誤診而采用推拿治療延誤病情的情況在推拿不良事件中比較突出。

3.2 暴力損傷，手法操作不當(dāng) 胡英同[12]報道1例54歲男性因腰椎斜扳法致椎弓根骨折案例，患者于晨起咳嗽時忽覺腰臀部牽掣痛，活動受限，且有右下肢酸痛，行走尚可無明顯跛行，平素有腰痛。此后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院推拿治療效果欠佳。行推拿治療2次后，腰痛加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，步履困難。行腰椎X線雙斜位片示：L5右側(cè)椎弓根不連接，骨小梁縱形中斷，骨折線清晰。追問患者病史，既往無外傷及扭傷史，1年前體檢，腰椎X線攝片無異常。在門診治療行腰椎斜扳手法后，即感腰痛加劇。由此可知這是典型的因扳法使用不當(dāng)造成的暴力損傷。

3.3 扳動過程過分追求關(guān)節(jié)響聲 一般認為，推拿行扳法時可聞及咔噠聲響是手法成功的標志，說明手法有效克服了外周阻力，達到了松動關(guān)節(jié)的目的[13]。但亦有截然不同的看法，認為此聲響是脊柱小關(guān)節(jié)的氣穴現(xiàn)象所致。目前關(guān)于關(guān)節(jié)響聲和臨床療效關(guān)系的研究仍然缺乏令人信服的理論和臨床證據(jù)。

4 想法和建議

扳法使用要注意安全和技巧，推拿醫(yī)師要對疾病有足夠的認識，辨證施治，做到“一病一法，一人一法”。對推拿手法的操作，尤其是腰椎扳法，不能強求所謂的關(guān)節(jié)彈響聲并以之作為手法成功復(fù)位的標志。在使用扳法時，通常先放松關(guān)節(jié)周圍的軟組織，使相關(guān)肌肉放松，解除或緩解拮抗，選擇正確的體位，使患者得到充分的放松，以利于手法的成功。使用寸勁巧力，切忌暴力，做到“法使驟然人不覺，患者知覺骨已攏”。并且可以將扳法和牽引拔伸結(jié)合在一起，牽引拔伸不但可以將緊張或痙攣的肌肉充分拉長，解除其緊張或痙攣，而且可以對關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生負壓，有利于撕裂粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖位置，這也是中醫(yī)學(xué)“一張一弛”、“欲合先離”辯證思想的重要體現(xiàn)[14]?？傊?，扳法操作難度高，操作不當(dāng)易發(fā)生意外，為提高其安全性，提出如下建議。

4.1 重視臨床疾病診斷 推拿醫(yī)師首先是醫(yī)師，必須詳細詢問病史，結(jié)合體格檢查和影像學(xué)資料，根據(jù)患者自身生理病理情況和癥狀做出診斷，做到“該扳則扳”，避免因診斷錯誤帶來的醫(yī)源性損傷。

4.2 注意患者接受推拿治療時的姿勢 做腰椎斜扳法時，建議患者側(cè)臥面向醫(yī)師，要求患者頭部抬高，屈髖屈膝，感到體位舒適。

4.3 巧力寸勁 切忌粗力暴力，講究瞬間發(fā)力，爭取用最小的力達到最佳的治療效果，要在分散或轉(zhuǎn)移患者的注意力之后旋轉(zhuǎn)或側(cè)扳到最大角度時瞬間發(fā)力。4.4 嚴格遵守腰椎扳法禁忌 患高血壓、動脈硬化、椎動脈明顯異常、心肺疾患、骨質(zhì)疏松、各類骨病和脊柱畸形者慎用或不用扳法；骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤者禁用扳法。

[1]杜世華.扳法為主治療腰椎間盤突出癥134例.中國民間療法，2013，21（2）：21

[2]李江波，陳美麗.定點（向）側(cè)扳合柔性舒筋手法治療腰椎橫突綜合征 126 例.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（16）：90

[3]岑智聰，鄧秀娟，黃輝春，等.毫針刺、斜扳法配合理療治療腰椎間盤突出288例臨床觀察分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（6）：35

[4]俞大方.推拿學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：64

[5]嚴雋陶.推拿學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：135

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[9]是有康，馮燕華.脊椎定位旋轉(zhuǎn)扳法的臨床應(yīng)用.按摩與導(dǎo)引，2012，17（1）：10

[10]張世明，王宏，黎作旭，等.腰椎間盤突出癥推拿致馬尾神經(jīng)損傷 21 例臨床分析.中醫(yī)正骨，2002，14（2）：47

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