殷康弘，王 李 (.南充市第五人民醫(yī)院普外科，四川 南充63700;.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃結(jié)直腸肛門外科，重慶40004)

腹股溝嵌頓疝在臨床上非常常見，一旦診斷需要立即行急診手術治療。但臨床上嵌頓疝同時合并胃穿孔的病例極其少見［1-2］，如何進行術前的診斷及術中需要注意的事項值得臨床醫(yī)生警惕和注意。我科近期收治1 例左側(cè)腹股溝斜疝嵌頓合并胃穿孔患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

患者，男，49 歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復性包塊30 年，不能還納伴疼痛5 h”于2015 年4 月26 日急診入院。疼痛開始以腹股溝區(qū)為主，后逐漸蔓延至全腹部脹痛。既往史、個人史無特殊。查體，腹部平坦、軟，全腹部深壓痛，以左側(cè)腹股溝區(qū)為甚，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。腸鳴音活躍，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲。左側(cè)腹股溝區(qū)可見1 個8 cm×5 cm×5 cm大小包塊凸出，半球形，未墜入陰囊，包塊表面皮膚無紅腫破潰，質(zhì)韌，平躺后不能消失，觸痛。雙側(cè)睪丸未捫及異常。

輔助檢查:胸片及腹部平片提示右側(cè)隔下少許游離氣體，腸管未見明確梗阻及氣液平。血常規(guī):WBC 16.12 ×109/L，HGB 159 g/L，中性粒細胞89.2%，肝腎功生化及淀粉酶正常。

入院后診斷為左側(cè)腹股溝疝伴嵌頓。積極術前準備，急診行手術治療。手術行左側(cè)腹股溝疝切口長約8 cm，逐層切開探查見:左側(cè)腹股溝斜疝伴嵌頓，疝內(nèi)容物為小腸，腸壁血供良好，未見明顯發(fā)黑壞死，無穿孔。進一步延長切口探查腹腔情況，盆腹腔內(nèi)可見少許膿性分泌物。遂于右中上腹部另作一探查切口長約8 cm，探查見胃竇前壁可見1 個0.6 cm 大小穿孔，有胃液及少許食物殘渣溢出。遂行左側(cè)腹股溝嵌頓斜疝松解、疝修補術，胃穿孔修補術，術中留置胃腸減壓管及腹腔引流管。

2 結(jié)果

患者術后經(jīng)過禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抗感染及腸外營養(yǎng)支持治療1 周，進食流質(zhì)飲食后未訴腹脹腹痛，肛門排氣排便通暢，拔除腹腔引流管后順利出院。胃穿孔邊緣活檢術后病理結(jié)果:平滑肌間少許炎細胞浸潤，另見少許纖維組織。

3 討論

單純的腹股溝嵌頓性疝容易診斷，單純的胃腸穿孔亦較容易診斷，但兩者均出現(xiàn)時往往容易漏診，易診斷為單一疾病，可能造成嚴重后果。本例患者在術前檢查時有膈下游離氣體的表現(xiàn)，術前我們考慮可能為嵌頓疝內(nèi)容物壞死或穿孔所致。但術中探查發(fā)現(xiàn)嵌頓疝內(nèi)容物血運良好，無壞死及穿孔的表現(xiàn)，此時我們才考慮可能存在其他胃腸道穿孔的可能。而在術中單靠疝切口延長幾乎不可能完全探查腹腔病變情況，所以必須另作切口探查。

本例患者其腹痛癥狀出現(xiàn)在疝嵌頓之后，腹痛的部位首先在腹股溝區(qū)，之后逐漸彌漫至臍周及全腹部，考慮胃穿孔可能出現(xiàn)在疝嵌頓以后。對于嵌頓疝和胃腸穿孔，臨床上亦常出現(xiàn)相互誤診的情況［3-4］。胃穿孔的病因絕大部分是由消化性潰瘍引起［5-6］。該患者既往沒有胃十二指腸潰瘍的病史，胃穿孔可能為應激引起，或是在發(fā)病前有暴飲暴食的可能。胃穿孔出現(xiàn)在嵌頓疝以前對于臨床醫(yī)生可能較易診斷和把握，但胃穿孔出現(xiàn)在嵌頓疝以后的病例則術前較難診斷。尤其是本例患者，既往無消化性潰瘍的病史，術前病史中亦未發(fā)現(xiàn)有明確的胃腸穿孔的癥狀，術前沒有想到亦無法作出嵌頓疝合并胃穿孔的診斷。需要我們警惕的是，對于嵌頓疝患者，術前簡單的胸片檢查及腹部平片檢查是必須執(zhí)行的。當然在有條件的單位，術前急診行全腹部增強CT 檢查也是值得推薦的，它除了可以判定疝嵌頓的類型，還可以觀察嵌頓內(nèi)容物的血供情況、腸管的梗阻嚴重程度及有無缺血壞死的可能。另外它還可以對腹腔中的其他器官進行較為詳細的檢查判斷。同時術前詳細的病史問診及查體非常重要。對于急腹癥患者手術中不能用單一病情解釋的，一定要提高警惕，擴大探查范圍，以防止類似病例胃穿孔表現(xiàn)不明顯或是合并癥的情況，以免漏診。

所以在臨床工作中，凡遇有不能用單一病情解釋的急性腹痛患者，應注意是否合并其他急腹癥的存在。這要求我們在對相關病癥的病史、查體及輔助檢查都要進行認真細致的檢查，不應滿足單一癥狀。

［1］黃世明，陳麗珍，張真貴.腹股溝嵌頓性疝合并急性胃穿孔一例［J］.中國全科醫(yī)學，2008，11(4):332.

［2］林少東，楊海威.胃潰瘍穿孔腹膜炎合并腹股溝斜疝嵌頓一例［J］.中華普通外科雜志，2002，17(7):422.

［3］伍 勇.右側(cè)腹股溝嵌頓疝早期誤診胃炎1 例［J］.西南國防醫(yī)藥，2014，24(3):305.

［4］吳鶴焱.嵌頓疝致腸穿孔誤診上消化道穿孔1 例［J］.中國誤診學雜志，2008，8(28):6810.

［5］孫秀亮.胃穿孔的診療分析［J］.中國傷殘醫(yī)學，2013，21(8):164－165.

［6］揣會根.40 例急性胃穿孔臨床分析［J］.醫(yī)學理論與實踐，2014，27(6):757 －758.