高紅如

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽110032）

指導(dǎo)：盧秉久

盧秉久治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)

高紅如

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽110032）

指導(dǎo)：盧秉久

盧秉久教授認(rèn)為肝硬化腹水病因錯(cuò)綜復(fù)雜，主要為氣血水交互為病，臨床辨證須分清虛實(shí)之偏重，攻補(bǔ)兼施，用藥宜遵循行氣化瘀以利水，不忘扶正等原則，附驗(yàn)案2則以佐證。

肝硬化腹水 中醫(yī)病機(jī) 辨證 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

盧秉久教授為遼寧省名中醫(yī)，從事肝膽病的中醫(yī)治療30余年，酷愛四大經(jīng)典，推崇仲景之經(jīng)方，曾師從名老中醫(yī)王文彥教授，對(duì)肝硬化腹水的辨證施治及遣方用藥有獨(dú)到的見解?，F(xiàn)將盧師治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 氣血水交互為病，錯(cuò)綜復(fù)雜

肝硬化腹水屬于中醫(yī)肝脾癥積所致的 “鼓脹”范疇，被列為中醫(yī)四大難癥之一。長期肝病或蟲毒感染、酒食不節(jié)以及七情內(nèi)傷等均可導(dǎo)致肝失條達(dá)，脾運(yùn)失司。肝氣郁結(jié)，氣郁血滯，阻于肝脈，而成癥結(jié)；脾運(yùn)失司，氣滯濕阻，水飲停聚，郁而化熱，而致濕熱中阻。氣、血、水交互為病，進(jìn)而發(fā)展為鼓脹。鼓脹遷延日久及腎，腎失開闔而致水飲內(nèi)停，鼓脹益甚。故本病為肝、脾、腎三臟同病，氣滯、血瘀、水停三者錯(cuò)綜并見。

2 辨清虛實(shí)之偏重，攻補(bǔ)兼施

盧師嘗謂中醫(yī)治病，首重辨證。鼓脹的病理實(shí)質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，然尚需把握偏實(shí)、偏虛與虛實(shí)并重之不同的病機(jī)特點(diǎn)。偏實(shí)者，主要以氣滯、血瘀、濕熱、疫毒為主，癥見腹脹撐急，面目黃染，心煩口苦，大便不調(diào)，小便黃赤，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)者，可先行急攻；偏虛者，以脾虛、氣血陰陽虧虛為主，癥見腹大脹滿，面色萎黃，脅肋隱痛，神疲乏力，食少納差，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)無力者，宜培補(bǔ)緩調(diào)；虛實(shí)并重者，以攻補(bǔ)兼施。故凡形體壯實(shí)，病程尚短者，可先予逐水之劑治其標(biāo)；然平素體虛，病程日久，即便腹脹撐急，仍不予強(qiáng)攻。然遣方用藥應(yīng)抓主要矛盾，審證求因，對(duì)體型壯實(shí)者攻下逐水后注重扶正固本，益氣調(diào)元，若不顧及元?dú)?，必病情反?fù)。盧師強(qiáng)調(diào)攻下逐水需中病即止，待腹水衰其大半而后應(yīng)予扶助正氣，兼以淡滲利水，避免過度耗傷正氣。故見“水”不得單利水而已，應(yīng)嚴(yán)格遵照“治病求本”的思想，以免舍本逐末矣。

3 行氣化瘀以利水，不忘扶正

鼓脹病在水而源在血，氣為血之帥，氣血水相兼為病，又各有側(cè)重，因氣致水病者，治氣當(dāng)可以治水；因血而致水病者，血行則水亦行。對(duì)肝硬化腹水的治療，主攻主補(bǔ)，根據(jù)病情進(jìn)展的不同程度，突出治療肝、脾、腎的不同，側(cè)重行氣、化瘀、利水、補(bǔ)氣等藥物的應(yīng)用。在腹水早期，癥見腹大中空，精神抑郁，乏力納差，腹脹便溏，舌淡苔白，脈沉而弦。屬氣滯濕阻，肝脾同病階段，此期病程尚短，正氣未傷，治宜疏肝理氣。常用柴胡、郁金、木香、陳皮等。腹水中期，癥見腹大脹滿，轉(zhuǎn)側(cè)不利，惡心納差，面黃消瘦，或見赤絲血縷，口干渴，舌有瘀斑，脈細(xì)而澀。屬氣滯血瘀，氣血同病階段，此階段為決定腹水接下來疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵階段，若治療及時(shí)，病有轉(zhuǎn)機(jī)，疾病向愈；若遷延失治，病情進(jìn)展，轉(zhuǎn)至末期。治療過程中須注意化瘀不可過甚。常用柴胡、白芍、丹參、陳皮等。末期表現(xiàn)為腹大脹急，青筋顯露，臍心突出，面色晦暗，嘔血便血，小便短少，舌絳少苔，脈弦細(xì)。此期屬氣血水互結(jié)，肝脾腎俱病階段，治療應(yīng)行氣化瘀，兼以利水。盧師強(qiáng)調(diào)，利水不宜應(yīng)用峻猛之劑，恐過急易傷正氣，使邪氣不能盡除，而水道壅塞不通。故應(yīng)注意培補(bǔ)元?dú)?，常用黃芪、山藥、佩蘭、澤瀉等。先天真元之氣乃人體維持生命的精氣基礎(chǔ)，通過三焦腠理布散全身，滋養(yǎng)臟器的結(jié)構(gòu)功能，正如《金匱要略》云:“若五臟元真通暢，人即安和?！北R師崇尚先師仲景這種元真本根觀思想，在治療腹水時(shí)始終貫徹扶正祛邪的基本原則。

4 驗(yàn)案舉隅

案1.叢某，女，52歲。2012年5月24日初診。

患者乙肝病史20余年，肝硬化病史10余年，半年前出現(xiàn)腹水，現(xiàn)癥見:腹部膨隆，精神萎靡，倦怠乏力，氣短食少，舌暗紅、苔膩，脈沉弦。彩超示:肝硬化，腹水；診斷:鼓脹。辨證屬氣虛血瘀。治以補(bǔ)肝化瘀，益氣健脾。予當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。處方:

黃芪50g，當(dāng)歸20g，太子參20g，丹參20g，麥冬20g，熟地20g，白芍 20g，川芎20g，桃仁 20g，陳皮15g，白術(shù)20g，炙甘草15g，內(nèi)金15g，炒山藥30g。用法:日1劑，水煎服。共10劑。

復(fù)診:腹水稍減，食欲改善，乏力緩解，仍覺氣短，舌淡紅、苔膩，脈弦細(xì)。予上方隨癥加減服用20劑后，諸癥緩解，精神飲食正常，可參加一般體力活動(dòng)，繼續(xù)門診隨診調(diào)理。

按:肝病的治療重點(diǎn)在于補(bǔ)肝化瘀。補(bǔ)肝當(dāng)審氣血，此案以肝氣虛為主。治須補(bǔ)肝氣，化肝瘀，佐以健脾。盧師予當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。方中黃芪大補(bǔ)肝氣，用量宜大；丹參、太子參合用補(bǔ)氣化瘀之效彰；當(dāng)歸有養(yǎng)肝血之功；白芍柔肝養(yǎng)陰；甘草緩中補(bǔ)虛；白術(shù)、陳皮、內(nèi)金健脾助運(yùn)；熟地、麥冬滋陰補(bǔ)血；桃仁、川芎活血化瘀；山藥平補(bǔ)氣陰。諸藥合用，使肝氣來復(fù)，瘀滯得開，肝氣疏泄有權(quán)，氣血通暢，水濕自除，從而達(dá)到不治水而水自消的目的。盧師遣方用藥精準(zhǔn)，出入化裁得心應(yīng)手，出其不意，收效頗佳。

案2.于某，女，61歲。2011年3月7日初診。

患者乙肝病史30余年，肝硬化病史20余年，2年前出現(xiàn)腹水，1年前出現(xiàn)過嘔血，現(xiàn)主要癥見右脅肋部脹悶不適，腹大如鼓，面黃而晦暗，納呆便溏，自覺口苦，舌暗紅、苔白膩，脈沉弱。肝功示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）30U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）60U/L，總膽紅素（TBIL）60.2μmol/L。彩超示:肝硬化，脾大，腹水。診斷:鼓脹。辨證屬脾腎陽虛，瘀濁交阻。治以溫陽健脾，化瘀利水。予茵陳術(shù)附湯化裁。處方:

茵陳50g，白術(shù)20g，熟附子9g，丹參20g，三七10g，阿膠30g，藕節(jié)炭30g，蒲黃炭15g，陳皮15g，腹皮20g，茯苓20g，桂枝20g，車前子20g，海蛸30g，內(nèi)金15g。用法:日1劑，水煎服。共10劑。

復(fù)診:腹水漸退，脅肋脹悶改善，飲食可，大便調(diào)，舌淡紅、苔白膩，脈沉。上方去腹皮、海螵蛸、丹參、蒲黃炭，加蒼術(shù)15g、白豆蔻10g、木香15g、蒲黃15g。用法:日1劑，水煎服。共10劑。腹水漸退，利水不宜過急恐傷正氣，故減腹皮等利水之品，氣帥血行，氣虛血阻，血行瘀滯，氣血不行，水濕難化。故加入蒼術(shù)、白豆蔻、木香、蒲黃，使氣足、血行、瘀化，則腹水自除。

三診:諸癥緩解，肝功基本正常，續(xù)以扶正祛邪之法，隨癥加減治療3個(gè)月后，彩超提示腹水已明顯消退，肝硬化較前亦有改善?；颊唧w質(zhì)明顯增強(qiáng)，此后仍堅(jiān)持隨診，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

按:此患者陽氣虛弱，濕困瘀阻為患。故盧師以茵陳術(shù)附湯加減。方中茵陳利膽退黃；附子溫陽泄?jié)?；盧師嘗謂茯苓、桂枝二藥配伍白術(shù)取其溫陽利水之功，配伍丹參則取其活血化瘀之意，盧師常以二者兼顧；陳皮、腹皮合用理氣健脾利水；車前子利小便以實(shí)大便；雞內(nèi)金健脾消食；三七止血不留瘀，化瘀不傷正；阿膠既能止血又能養(yǎng)血，三七、阿膠二藥合用以活血養(yǎng)血止血；藕節(jié)炭、蒲黃炭以預(yù)防出血；盧師認(rèn)為血絡(luò)阻滯日久，非草木之藥可去，故選用海螵蛸搜絡(luò)去其阻塞。盧師強(qiáng)調(diào)肝郁血滯，氣血不和乃水濕內(nèi)停的根本原因，故治療應(yīng)注意活血行氣以助利水。鼓脹之為病，臨床變化多端。須嚴(yán)格把握病機(jī)，準(zhǔn)確辨證，做到攻補(bǔ)兼施，靈活用藥，方可收到良好的療效。

[1] 盧秉久.中西醫(yī)結(jié)合肝硬化研究.呼和浩特：內(nèi)蒙古科學(xué)技術(shù)出版社，1998：5

[2] 譚春雨，梁慧風(fēng).基于現(xiàn)代肝病范疇的張仲景臨證醫(yī)學(xué)思想研究.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（4）：805

編輯：傅如海

R259.752.9

A

1672-397X（2015）08-0035-02

高紅如（1991—），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)肝病。645709125@qq.com

2015-03-06