王凡

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100053；北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

倪青診治痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)

王凡

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100053；北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

倪青主任醫(yī)師認(rèn)為，痛風(fēng)屬于中醫(yī)痹證范疇，飲食不節(jié)、稟賦不足、年高體衰是痛風(fēng)發(fā)病的主要原因，脾腎不足、濕熱內(nèi)生是痛風(fēng)發(fā)病的基本病機(jī)，臨證治療應(yīng)注重滋腎健脾、清熱利濕，同時(shí)靈活運(yùn)用行氣化瘀、除濁解毒之法。

痛風(fēng) 病因?qū)W 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 滋腎健脾 清熱利濕

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倪青主任醫(yī)師從事中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)臨床、科研和教學(xué)20余年，認(rèn)為脾腎不足、濕熱內(nèi)生是痛風(fēng)發(fā)病的中醫(yī)基本病機(jī)，臨證靈活運(yùn)用滋腎健脾清利法，常獲良效。筆者有幸侍診，親聆教誨，受益匪淺。茲將倪師學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以便交流學(xué)習(xí)。

1 病因認(rèn)識(shí)

痛風(fēng)病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其病因較為復(fù)雜。痹證的病因與外邪密不可分，正如《內(nèi)經(jīng)》所言:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！蓖达L(fēng)屬“痹證“范疇，但是單從祛除外邪方面入手治療收效不顯。倪青主任醫(yī)師立足于臨床實(shí)踐并結(jié)合前賢經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為飲食不節(jié)、稟賦不足、年高體衰是痛風(fēng)發(fā)病的主要原因。

1.1 飲食不節(jié) 平素過(guò)食醇酒厚味、膏粱辛辣之物，傷及脾胃，致脾失健運(yùn)，脾胃升清降濁失司，久之脾損及腎，亦使腎之氣化、升清降濁功能受損，所謂“膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡癰疽者最多”。正因如此，中醫(yī)關(guān)于痛風(fēng)之飲食禁忌與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)限制高嘌呤食物觀點(diǎn)幾乎一致，如“不可食肉、肉屬陽(yáng)，大能助火”，“須將魚腥、面醬、酒醋皆斷去之”。[1]

1.2 稟賦不足 腎為先天之本，元陰元陽(yáng)之所。素體稟賦不足，陰陽(yáng)失調(diào)，先天之精不足，精不化氣，氣化、排泄水液功能減弱，濕濁之邪不能及時(shí)排泄，蘊(yùn)結(jié)為害，流注關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨、經(jīng)脈，發(fā)為痛風(fēng)。

1.3 年高體衰 痛風(fēng)多見(jiàn)于中年以后，故與臟氣衰退不無(wú)關(guān)系，其中尤以脾腎為主。腎精虧耗，腎虛難以氣化泄?jié)幔黄獠蛔?，脾虛生濕，濕蘊(yùn)生熱，每致濕濁熱毒趨下為患。[2]

2 病機(jī)認(rèn)識(shí)

痛風(fēng)的病機(jī)概括起來(lái)主要為脾腎不足和濕熱內(nèi)生，二者常相互作用。脾腎不足，功能失調(diào)，水液代謝失司，致水濕內(nèi)停，日久濕毒化熱；濕熱內(nèi)生，久蘊(yùn)不解，向外流注于關(guān)節(jié)、筋骨，向內(nèi)亦可流注于臟腑，加重脾運(yùn)失司，窮則及腎，復(fù)致脾腎不足。

2.1 脾腎不足 飲食不節(jié)、稟賦不足、年高體衰都是造成脾腎不足的原因。脾主運(yùn)化水濕，配合肺、腎、三焦等臟腑調(diào)節(jié)人體水液代謝，脾是其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，各種原因使脾運(yùn)化水濕的功能失常，必然會(huì)導(dǎo)致水液在體內(nèi)停滯，從而產(chǎn)生濕濁等病理產(chǎn)物；腎主水，主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能，一是將水谷精微中具有濡養(yǎng)滋潤(rùn)臟腑組織作用的津液輸布周身，二是將各臟腑組織代謝利用后的濁液排出體外，這兩方面，均有賴于腎的氣化作用才能完成。正常情況下，被臟腑組織利用后的水液從三焦下行而歸于腎，經(jīng)腎的氣化作用分為清濁兩部分，清者，再通過(guò)三焦上升，歸于肺而布散于周身；濁者則變成尿液，下輸膀胱，從尿道排出體外。各種原因造成腎氣不足，氣化失司，清濁不泌，則濕濁不能正常排出體外，濕熱搏結(jié)，內(nèi)聚為患。綜上所述，脾腎不足，濕濁熱毒停聚，注于關(guān)節(jié)便發(fā)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之癥，濕凝肌腠即為結(jié)石之頑癥，濕濁凝聚成石，竊居關(guān)節(jié)、肌膜、尿路，入里損腎致痛風(fēng)腎病之頑癥。[3]

2.2 濕熱內(nèi)生 濕熱內(nèi)生與脾腎不足常相互作用，脾腎不足為本，濕熱內(nèi)生為標(biāo)，脾腎不足導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，日久化熱；濕熱內(nèi)生可加劇脾腎損傷。脾腎不足的原因、脾腎的生理功能及損傷后導(dǎo)致濕濁熱毒內(nèi)生的病理表現(xiàn)上文已明確指出，此處不再贅述。與上述論述相反，脾喜燥惡濕，濕毒內(nèi)停，水濕困脾，可加重脾虛之癥；濕為陰邪，陰盛制陽(yáng)，氣屬陽(yáng)，則更損腎氣腎陽(yáng)。

3 辨證論治

倪師認(rèn)為脾腎不足為本，濕熱內(nèi)生為標(biāo)，治療以治本補(bǔ)虛為主，兼以祛邪[4]。注重滋腎健脾清利之法，用該法治療痛風(fēng)，臨證之時(shí)以此為基礎(chǔ)靈活運(yùn)用，遵循古訓(xùn)“必伏其所主，而先其所因”、“標(biāo)本兼治”的原則，隨證化裁。

3.1 滋陰益腎 脾腎不足是痛風(fēng)發(fā)生的主要病機(jī)。腎藏精，精化氣，氣屬陽(yáng)，精屬陰，所謂陰精、陽(yáng)氣也。腎主骨生髓，開(kāi)竅于耳，其華在發(fā)，為作強(qiáng)之官。腎之陰精不足，或可見(jiàn)腰膝酸軟、五心煩熱、耳鳴盜汗、須發(fā)早白、房事不舉等表現(xiàn)，若陰損及陽(yáng)，氣化不利，又可見(jiàn)腰膝冷痛、小便清長(zhǎng)等。針對(duì)此病機(jī)，治療采用滋陰益腎法，在組方時(shí)使用女貞子、墨旱蓮滋陰益腎，化生腎精，精又能化氣，使氣化有力，維持臟腑正常生理功能。女貞子，性平味甘，少陰之精，隆冬不凋，其色青黑，滋陰補(bǔ)腎；墨旱蓮，性寒味甘，入腎補(bǔ)精，益下榮上。

3.2 健脾除濕 脾主運(yùn)化水谷及水濕，主生血升清，主四肢肌肉。脾虛濕盛，或可見(jiàn)脘腹脹滿、腹瀉便溏、納谷不馨、面色無(wú)華、倦怠乏力等表現(xiàn)。故治療上當(dāng)予健脾除濕之法，基本組方選取以下幾味:生薏仁，甘淡微寒，入脾、腎經(jīng)，具有很好的除濕健脾之效，痛風(fēng)屬痹證范疇，而薏苡仁又兼有除痹之功?！侗静菡吩?“味淡甘，氣微涼，性微降而滲，故能去濕利水，以其去濕，故能利關(guān)節(jié)……”晚蠶沙，性溫味甘，入肝、脾、胃經(jīng)，有燥濕和胃、助脾升清之用，又能祛風(fēng)，兼顧痹證之外邪致病說(shuō)，此外，針對(duì)痛風(fēng)關(guān)節(jié)疼痛癥狀，蠶沙兼有活血定痛之效；焦山楂，酸甘微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，主要用以健脾化濁，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，山楂具有調(diào)節(jié)脂代謝的功用，對(duì)于痛風(fēng)合并高脂血癥患者尤為適宜。

3.3 清熱利濕 脾腎不足，導(dǎo)致濕濁熱毒內(nèi)生；濕濁熱毒內(nèi)生，又加劇脾腎損傷。雖已采用滋陰益腎、健脾除濕之法增強(qiáng)脾腎功能，減少濕濁熱毒內(nèi)蘊(yùn)，然而僅限于此是不夠的，還應(yīng)將已生成之濕濁熱毒清利于體外。組方選用黃柏清熱燥濕、瀉火解毒；對(duì)用甘寒知母清熱瀉火，滋腎潤(rùn)燥以防傷陰；《本草匯言》中說(shuō):“秦皮，味苦性澀而堅(jiān)，能收斂走散之精氣。”故秦皮與黃柏共用以清熱燥濕，兼助收斂腎中精氣；石韋性涼，利尿通淋，可引濕熱同歸小便中，使邪出有路；川牛膝配合石韋利水通淋、引熱下行，又能補(bǔ)腎，朱震亨曰:“牛膝，能引諸藥下行，筋骨痛風(fēng)在下者，宜加用之?！迸Ｏビ殖洚?dāng)引經(jīng)報(bào)使藥，誠(chéng)可謂一藥多用。

此外，由于濕濁熱毒內(nèi)蘊(yùn)日久，常致氣血不暢，故治療上綜合采用清熱、利濕、行氣、化瘀、除濁、解毒之法，并根據(jù)各癥候表現(xiàn)的程度差異靈活掌握藥量。痛風(fēng)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，不通則痛，故臨床上以兼有氣滯血瘀證型患者居多，組方常用川芎、郁金、姜黃活血行氣、祛瘀止痛，其中熱象較顯者，宜選辛苦寒之郁金，兼受外邪者，宜選用川芎、姜黃；延胡索既入血分，又入氣分，通則不痛，為止痛良藥，故疼痛較劇者宜加延胡索，醋制可增強(qiáng)止痛功效；對(duì)于瘀象不重而兼水濕的患者，宜選用王不留行、馬鞭草，活血祛瘀、利水通淋；對(duì)濕熱毒邪較著者，可選用茵陳濕熱并清；半邊蓮、半枝蓮清熱解毒、利水祛濕；土茯苓清熱、除濕、化濁、解毒、利關(guān)節(jié)，幾乎涵蓋痛風(fēng)所有病機(jī)，且依據(jù)現(xiàn)代藥理研究，其具有降低尿酸，防治痛風(fēng)的功效[5]，故為治療痛風(fēng)之要藥，對(duì)兼見(jiàn)多種癥候表現(xiàn)者尤為適宜；對(duì)伴發(fā)痛風(fēng)結(jié)石患者，可合用三金排石湯以清熱解毒、利水消石。另外，針對(duì)脾腎不足可靈活加味，如陳皮、雞內(nèi)金、炒白術(shù)、生地黃等，甚者可合用保元湯加減[6]。

4 病案舉隅

李某，男，29歲。2014年1月22日初診。

患者因手足關(guān)節(jié)腫大疼痛反復(fù)發(fā)作6年，加重3天來(lái)診?；颊?008年9月始現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查UA:800μmol/L，診為“痛風(fēng)”，先后予秋水仙堿、別嘌呤醇、苯溴馬隆片、碳酸氫鈉片口服，癥狀間斷發(fā)作，并及手足多個(gè)關(guān)節(jié)。近3天再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大疼痛，查UA:641μmol/L?？淘\:雙側(cè)手足關(guān)節(jié)不對(duì)稱腫大、疼痛，關(guān)節(jié)處可見(jiàn)痛風(fēng)結(jié)石，皮膚干燥、瘙癢，口干多飲，性功能減退，納眠尚可，大便日2次，質(zhì)軟，小便量少色黃。舌淡胖、苔黃厚膩，邊有齒印，脈沉弦。診斷為痛風(fēng)。中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以滋腎健脾、清熱利濕。處方:

酒女貞15g，墨旱蓮 15g，關(guān)黃柏 15g，毛知母10g，川牛膝15g，生薏仁30g，土茯苓30g，晚蠶沙30g，焦山楂30g，馬鞭草 15g，延胡索 15g，醋內(nèi)金15g，金錢草30g，廣郁金10g，秦皮15g，姜黃15g，石韋10g，川芎10g。7劑。水煎分2次服，并囑其禁食海產(chǎn)品、豆制品、堅(jiān)果、辛辣刺激物、動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、十字花科蔬菜、咸菜等以減少嘌呤攝入；可食用瘦肉或淡水魚，生品每日4兩；限制飲酒；每日飲溫水2000mL以上。

藥后諸癥減輕。守前方繼服1月，諸癥消除，唯結(jié)石仍存。囑平時(shí)注重生活調(diào)攝，后多次復(fù)查UA均在390μmol/L~410μmol/L之間，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按:滋腎健脾清利方主要由女貞子、旱蓮草、生薏仁、焦山楂、川牛膝、黃柏、知母、石韋等藥組成?；颊呱嗟帧⑦呌旋X印，大便次數(shù)偏多、質(zhì)偏軟，脾虛之象較顯，重用生薏仁、焦山楂以健脾除濕；性功能減退反映腎臟虛損，用女貞子、旱蓮草滋陰補(bǔ)腎；苔黃厚膩，濕熱內(nèi)盛，加之口干多飲、小便短赤、皮膚干燥，舌癥相符，予黃柏清熱燥濕，對(duì)用知母以防傷陰，石韋、川牛膝引熱下行，同歸小便。患者濕熱及脾虛較重，加用秦皮、雞內(nèi)金、晚蠶沙；皮膚瘙癢與濁毒相關(guān)，予痛風(fēng)要藥土茯苓兼顧解毒除濁；疼痛癥狀及痛風(fēng)結(jié)石較顯，加用延胡索、廣郁金、金錢草等藥行氣化瘀、消石止痛。一旦抓住脾腎不足、濕熱內(nèi)生的基本病機(jī)，予滋腎健脾清利方加減治療，方藥對(duì)癥，可獲良效。

5 結(jié)語(yǔ)

本病或因飲食勞倦，或因年高體衰，導(dǎo)致脾腎不足，蒸騰氣化及升清降濁功能失常，濕濁瘀毒病理產(chǎn)物聚積體內(nèi)而發(fā)病。倪師治療本病注重辨病辨證相結(jié)合，同時(shí)采納現(xiàn)代藥理研究成果，每獲佳效?，F(xiàn)今人們飲食習(xí)慣、生活方式較前發(fā)生較大變化，即中醫(yī)所指 “飲食勞倦”，痛風(fēng)的發(fā)生與之密切相關(guān)，因而調(diào)控飲食及改變生活方式也作為基本治療措施貫穿治療始末。

[1] 王必中.中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)及治療.中醫(yī)臨床與保健，1992，4（3）：32

[2] 趙智強(qiáng).略論痛風(fēng)、高尿酸血癥的中醫(yī)病因病機(jī)與治療.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2009，37（5）：46

[3] 劉孟淵.痛風(fēng)的中醫(yī)病機(jī)探析.中醫(yī)研究，2004，17（1）：7

[4] 倪青，丁紅.時(shí)振聲教授治療痛風(fēng)性腎病的經(jīng)驗(yàn).江蘇中醫(yī)，1997，18（1）：5

[5] 郭淑云，張薇，張琰.土茯苓對(duì)高尿酸癥小鼠血清尿酸的影響.中國(guó)藥業(yè)，2012，21（13）：3

[6] 倪青，李鯤.時(shí)振聲辯治痛風(fēng)性腎病的思路及方法.山東中醫(yī)雜志，1997，16（6）：271

編輯：陳 誠(chéng) 傅如海

R259.897

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1672-397X（2015）08-0033-03

王凡（1989—），女，碩士研究生，研究方向：內(nèi)分泌及代謝性疾病的中醫(yī)藥防治。shuishen1208@126.com

2014-10-29