推拿療法對末端病的治療研究

張峰，吳云川*

(南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，南京 210029)

摘要：分析近年來的國內(nèi)外文獻，總結(jié)末端病的病因及其發(fā)病機制，探討推拿療法在治療末端病中的應(yīng)用及其作用機制。多數(shù)人認為，末端病是由于末端承受負荷過重，局部出現(xiàn)血液循環(huán)障礙產(chǎn)生多種活性因子導致的。推拿療法是臨床上一種常見的末端病治療方法，具有緩解疲勞、促進微循環(huán)、消炎鎮(zhèn)痛等作用，臨床上運用推拿治療末端病。末端病中的各種活性因子之間是怎樣的一種相互關(guān)系及推拿療法對末端病的實驗機制研究將是今后的拓展方向。

關(guān)鍵詞：按摩療法；末端??；微循環(huán)；消炎鎮(zhèn)痛；活性因子

DOI::10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.07.030

中圖分類號：R873文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)07-0746-04

基金項目:國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)推拿學重點學科開放課題(TNJL2103-02)。

作者簡介:張峰(1987-)，男，碩士研究生，主要從事推拿手法作用的機理研究。

*通信作者:吳云川，電話-13913988723,電子信箱-njwych@126.com

Research of massage therapy for enthesiopathy

ZHANG Feng，WU Yunchuan*

(The Second Clinical Medical College,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract:Comprehensive through the analysis of the literature at home and abroad,summarized at the end of disease etiology and pathogenesis,to explore the application of massage therapy in the treatment of terminal disease and its mechanism of action.Most people think the end of the disease is due to end bear overload,the emergence of local blood circulation disorder caused produce a variety of active factors.Massage therapy is a common clinical treatment to the disease.It has the effect of relieving fatigue,promoting microcirculation,anti-inflammatory and analgesic.The clinical use of massage therapy terminal illness has obtained very satisfactory curative effect.Among various active factor in terminal illness is what kind of a relationship and massage therapy research on mechanism of disease at the end of the experiment will be the development direction in the future.

Keywords:massage therapy;enthesiopathy;microcirculation;anti-inflammatory analgesic;active factor

末端病是由于肌腱、韌帶等慢性反復(fù)牽拉導致，多發(fā)生在人體的四肢末端，本病多為慢性起病，也有少數(shù)急性發(fā)病者，局部腫脹疼痛，活動受限，在運動員中發(fā)病率尤高。深入研究末端病的發(fā)病機制，尋求更好的治療和防治手段，成為當今末端病研究領(lǐng)域中重要的課題。

1現(xiàn)代醫(yī)學對末端病的認識

由于末端結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，眾多學者對末端病的病因、發(fā)病機制尚未完全清楚，但總體上可以將這些觀點歸納為兩個主要因素[1-2]：一方面，末端區(qū)由于負荷過重超過自身承受能力而產(chǎn)生一種應(yīng)力代償性適應(yīng)；另一方面，末端區(qū)由于局部缺血產(chǎn)生的多種活性因子對末端結(jié)構(gòu)起到破壞作用。

1.1末端結(jié)構(gòu)的應(yīng)力代償適應(yīng)從組織病理學來看，末端病的主要病理表現(xiàn)為：“漲潮”，細胞增生，纖維軟骨骨化，腱圍組織水腫增厚，異化骨形成等[3]，而潮線漲潮這一現(xiàn)象一直備受關(guān)注。扈盛[4]認為,末端病大鼠跟腱形成漲潮，有利于末端區(qū)承受更大的負荷，更有利于運動。黃昌林等[5]在研究中發(fā)現(xiàn),在跟腱末端區(qū)受到外力時，纖維軟骨細胞數(shù)目增加、形態(tài)改變，即通過塑形改建來適應(yīng)這種外力的變化。但當外力繼續(xù)增加時，纖維軟骨細胞則減少。說明這種代償性適應(yīng)是有一定限度的，一旦超越這種限度就會出現(xiàn)失代償，形成骨刺，導致末端病的發(fā)生。

1.2末端結(jié)構(gòu)活性因子的變化肌腱內(nèi)部的血液循環(huán)很差，因此大多數(shù)學者認為局部的微循環(huán)障礙是導致本病的關(guān)鍵因素所在。從分子生物學的角度來看，基本金屬蛋白酶的產(chǎn)生，腱細胞的凋亡及一些保護性活性因子的表達，在末端病中都會發(fā)生[6-7]。

1.2.1iNOS與MMP-1黎明等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，末端病大鼠跟腱的腱纖維中存在大量的誘導性一氧化氮合酶(iNOS)，認為iNOS可能是導致腱細胞死亡的重要元素之一。史清釗等[9]同樣發(fā)現(xiàn)在跟腱末端病大鼠末端區(qū)iNOS和白細胞介素-6出現(xiàn)明顯陽性表達,提示iNOS可能導致末端病的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)[10]在大鼠跟腱發(fā)生末端病時,末端組織ECM紊亂，MMP-1和TIMP-1表達異常，MMP-1/TIMP-1升高,提示MMP-1和TIMP-1的異常表達可能導致末端病的發(fā)生。

1.2.2HSP70與eNOS隨著末端病的發(fā)生，末端區(qū)組織的保護機制也隨之產(chǎn)生。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，在大鼠跟腱末端病模型中,HSP70大量合成，主要表現(xiàn)在纖維軟骨區(qū)、腱骨關(guān)節(jié)面軟骨兩個方面。HSP70的表達,可提高機體對運動的耐受性，抵抗運動對機體的損害[12]。另有研究[13]發(fā)現(xiàn)，在大鼠末端病模型中有大量內(nèi)皮性一氧化氮合成酶(eNOS)合成，其能誘導產(chǎn)生少量NO，介導局部毛細血管增生，改善局部缺血缺氧狀態(tài)。

在引起末端病的諸多因素中，既有來自外力的負荷過度，又有來自內(nèi)部的活性因子的異常表達，這些因素對機體一方面起著保護性的適應(yīng)性改變的作用，另一方面又對末端組織造成損傷，誘導末端病的發(fā)生。

2傳統(tǒng)醫(yī)學對末端病的認識

末端病隸屬于中醫(yī)學中痹證、筋傷等范疇，是機體組織由于過度勞累、勞損或感受外邪而致血瘀、濕滯、寒聚等，產(chǎn)生腫脹、疼痛、活動不利的一種病理狀態(tài)?！端貑枴け哉摗分袑δ┒瞬〉牟∫虿C及癥狀作了詳盡的論述。而《諸病源候論》則從內(nèi)外因兩方面闡述了本病的發(fā)病機制：“虛勞損傷，不能營養(yǎng)于筋，故筋氣極虛?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》篇中又對末端病中最為常見的肌腱損傷疾病作了闡述:“病在筋,筋孿節(jié)痛,不可以行,名為筋痹?！边@讓我們對末端病有了更深入的認識。

推拿療法是在我國古代“導引”“按蹺”療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，古人對推拿的早期認識，歸納起來，推拿可起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、舒筋緩急等作用。

2.1推拿的作用機制推拿療法數(shù)千年來總是實踐先于理論，加之推拿對人體的諸多系統(tǒng)均有影響，所以推拿的現(xiàn)代生物機制研究就顯得十分復(fù)雜，至今尚缺乏明確的共識?？偨Y(jié)文獻，推拿療法在末端病的治療研究方面取得的成果歸納如下：1)推拿通過手法作用于體表的關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶等部位，可緩解疲勞。李守棟等[14]發(fā)現(xiàn)，運動前與運動后推拿均能降低延遲性肌肉酸痛模型大鼠血清乳酸(LD)的含量，且運動后推拿對降低模型大鼠運動后1 h、24 h血清LD的作用更為顯著；伴隨血清LD的降低，血清中的乳酸脫氫酶(LDH)也同步降低，說明推拿可能是通過減少血清LD的生成達到緩解肌肉疲勞的目的。2)推拿能夠擴張血管、促進推拿部位血液循環(huán)，加快血氧代謝，起到祛瘀生新的作用。有研究[15]用超聲微泡影像技術(shù)證明推拿對受損的兔股四頭肌組織新生血管的形成和微循環(huán)的重建有促進作用，毛細血管血流狀況隨推拿治療而改善。李軍等[16]用推拿治療家兔佐劑性關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)推拿可明顯增加血液流動性，降低血液黏度及紅細胞聚集，增加血管管徑，使血流量增加，推拿組的效果優(yōu)于藥物組。3)推拿可通過改善全身微循環(huán)的作用，加速對神經(jīng)根水腫的吸收，緩解痛覺神經(jīng)末梢的興奮狀態(tài)，提高痛閾值，從而達到消炎鎮(zhèn)痛的目的[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，對大鼠力竭訓練模型進行推拿尤其是運動后推拿，大鼠血清中的白細胞介素-6(IL-6)明顯降低，因此該研究認為推拿可以通過減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少肌纖維損傷與炎癥反應(yīng),抑制血清IL-6的升高而減輕骨骼肌的微細創(chuàng)傷，從而減輕延遲性肌肉酸痛癥狀的出現(xiàn)。

2.2推拿對末端病的治療關(guān)于本病的治療，《靈樞·經(jīng)筋》篇中指出，筋傷的治則是“以痛為輸”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)筋》中亦有“遂以病居痛處為輸”的說法。目前，臨床常用的治療方法有針刺、推拿、拔罐、藥物熏蒸等。其中推拿對本病的治療起著不可替代的作用。

肱骨外上髁炎俗稱“網(wǎng)球肘”，是臨床中最常見的一種末端病，是由于前臂伸肌起點特別是撓側(cè)腕伸肌的慢性牽拉，長期的旋轉(zhuǎn)前臂和伸屈腕關(guān)節(jié)，使肌肉反復(fù)收縮牽拉肌肉起點，造成的一種積累性損傷。劉維屏[19]對入組的80例網(wǎng)球肘患者，以揉法、滾法、一指禪推法配合彈撥手法充分放松肌肉，點按陽溪、曲池、阿是穴等，以酸脹得氣為度，每次10 min，另外配合復(fù)位手法，1個療程后，治愈48例，顯效26例，有效6例，總有效率100%。孫庚[20]用四指禪推法配合穴位點按，治療60例網(wǎng)球肘患者，經(jīng)20次治療，總有效率96.7%，明顯高于對照組(針灸組)的90%。

髕腱末端病又稱“跳躍者膝”，是一種常見的運動損傷性疾病。多數(shù)人認為長期大量的專項訓練，反復(fù)慢性的過度負荷是引起本病的主要原因。手法治療可使損傷部位的血管擴張，通透性增加，血流量增多，加快瘀血的吸收和排泄，從而使髕腱末端病得到改善。甕勇[21]運用手法推拿治療髕尖末端病32例，力度由小到大，由淺入深，疼痛腫脹明顯減輕，總有效率達93.4%，明顯高于對照組。

推拿手法既可以單獨用來治療末端病,也可以和針灸、中藥等其他方法相配合。賬秀俊等[22]用針灸圍刺阿是穴聯(lián)合推拿治療網(wǎng)球肘36例,以一指禪推動氣血運行，點按撥疏通經(jīng)絡(luò)，改善循環(huán)，加速炎癥消退，取得了令人滿意的療效。鄭昕鵬[23]采用中藥外敷結(jié)合推拿手法治療網(wǎng)球肘30例，總有效率達96.67%,中藥外敷可溫經(jīng)散寒、活血化瘀，結(jié)合手法按摩，二者相輔相成，達到事半功倍的療效。此外，推拿手法還可以配合沖擊波、微波、康復(fù)訓練等多種方法，臨床上均取得令人滿意的療效。

3小結(jié)

末端病是運動損傷中常見的一種慢性損傷，在運動員中最易發(fā)病，推拿療法在本病的臨床研究上得到了巨大的發(fā)展，并取得了甚為滿意的療效。推拿手法直接作用所涉及到的組織層次，不同的推拿手法針對不同的組織層次起作用[24]，因此在治療時選擇有效的手法組合及實施者精湛的手法技術(shù)至關(guān)重要。然而，由于推拿手法的復(fù)雜性，有關(guān)推拿手法的實驗機理研究的報道相對較少，深度也不夠，相互之間尚缺乏一個廣泛的相關(guān)性聯(lián)系，有待進一步的深入發(fā)掘與探索。

參考文獻：

[1]DIRKS R C,WARDEN S J.Models for the study of tendinopathy[J].J Musculoskelet Neuronal Interact,2011,11(2):141-149.

[2]PINGEL J,FREDBERG U,QVORTRUP K,et al.Local biochemical and morphological differences in human Achilles tendinopathy:a case control study[J].BMC Musculoskeletal Disorders,2012,13(1):53.

[3]MCGONAGLE D,WAKEFIELD R J,TAN A L,et al.Distinct topography of erosion and new bone formation in achilles tendon enthesitis:implications for understanding the link between inflammation and bone formation in spondylarthritis[J].Arthritis & Rheumatism,2008,58(9):2694-2699.

[4]扈盛,歐高志,滕宇,等.末端病造模方法的研究[J].武漢體育學院學報,2006,40(4):79-81.

[5]黃昌林,鐘漢馨,張建黨.不同訓練模式對跟腱末端纖維軟骨細胞影響的實驗研究[J].實用醫(yī)藥雜志,2004,21(3):241-242.

[6]THOMAS M V,PULEO D A.Infection,Inflammation,and Bone Regeneration a Paradoxical Relationship[J].Journal of dental research,2011,90(9):1052-1061.

[7]RANGASWAMI H,MARATHE N,ZHUANG S,et al.Type II cGMP-dependent protein kinase mediates osteoblast mechanotransduction[J].Journal of biological chemistry,2009,284(22):14796-14808.

[8]黎明,韓紅,滕宇,等.跟腱末端病的發(fā)病和保護修復(fù)機制[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2010(4):10-12.

[9]史清釗,方小芳,周軍,等.火針治療對跟腱病大鼠跟腱止點組織IL-6與iNOS表達的影響[J].中國運動醫(yī)學雜志,2011,30(7):650-656.

[10]劉小莉.MMP-1和TIMP-1在末端病大鼠跟腱末端組織的表達及其針刺干預(yù)作用[D].蘇州:蘇州大學,2011.

[11]火針對跟腱末端病大鼠末端區(qū)組織、HSP70表達及細胞凋亡的影響[D].北京:首都體育學院,2010.

[12]YAMADA P M,AMORIIM F T,MOSELEY P,et al.Effect of heat of acclimation on heat shock protein 72 and interleukin-10 in humans[J].J Appl Phy,2007,103(4):1196-1204.

[13]WAARD M C,HAPEREN R,SOULLIE T,et al.Beneficial effects of exercise training after myocardial infarction require full eNOS expression[J].Journal of Molecular and Cellular Cardiology,2010,48(6):1041-1049.

[14]李守棟,吳云川,馬榮連.推拿對延遲性肌肉酸痛模型大鼠血清乳酸、乳酸脫氫酶的影響[J].陜西中醫(yī),2009,30(12):1684-1685.

[15]侯懿.按摩對兔股四頭肌損傷修復(fù)的初步研究[D].重慶:重慶醫(yī)科大學,2012.

[16]李軍,魏東明,文新,等.推拿對家兔佐劑性關(guān)節(jié)炎微循環(huán)和血液流變學的影響[J].中醫(yī)藥學報,2010,38(1):37-39.