鄧小明 陳暁婭 林 靜 高崇斌 易 佳 柯秀芳 蔣 蕭

（四川省南充市第五人民醫(yī)院 四川南充 637100）

骶主韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術是一種利用自身組織治療女性中、重度盆腔臟器脫垂（Pelvc Organ Prolaps，POP）新術式，我院2年來開展34例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1．1 資料：2013年9月至2015年9月我院收治34例中、重度盆腔器官脫垂患者，手術方式行經陰道全子宮切除術、前后壁修補術、骶主韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合及骶棘韌帶懸吊術?；颊咦畲?0歲，最小40歲。34例患者子宮脫垂程度均為Ⅲ度以上（POP－Q分期），其中17例有壓力性尿失禁患者加行恥骨后尿道懸吊術。

1．2 方法：患者腰硬聯(lián)合或全麻成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，金屬尿管導尿，將含副腎素的生理鹽水（1∶20000）150－200mL陰道膀胱間隙，縱形切開陰道黏膜，并向兩側分離達恥骨陰道肌筋膜；打開陰道橫隔上推膀胱；切開陰道后壁并貼宮頸分離直腸宮頸間隙；充分游離暴露兩側子宮骶主韌帶，緊貼宮頸將骶主韌帶鉗夾切斷，7號絲線雙重縫扎并留線；打開膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜，鉗夾雙重縫扎子宮血管。處理官旁組織及鉗夾卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及圓韌帶剪斷、雙重縫扎并留線。2－0號可吸收線縫合盆腔反折腹膜，兩側附件斷端留線打結加固盆底。4號絲線荷包縫合膀胱底筋膜層，有壓力性尿失禁患者用4號絲線縫合尿道中段后筋膜層懸吊兩側恥骨骨膜上。將左、右側骶韌帶、主韌帶游立3－4cm，用7號絲線把左側骶主韌帶殘端縫合固定在右側恥骨陰道肌筋膜上，同法將右側骶主韌帶殘端縫合固定在左側恥骨陰道肌筋膜上，用2－0可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端及陰道前壁切口。將含有腎上腺素的生理鹽水150－200ml注入直腸陰道間隙，使術中容易分離，盡量少出血?？v形切開陰道后壁粘膜4－5cm，分離右側直腸旁間隙達坐骨棘，充分暴露坐骨棘韌帶，用7號絲線將陰道頂端縫固于骶棘韌帶距坐骨棘突內側約2 0cm處，共2針，第2針于第1針內約1．0cm處，打結固定陰道頂端。修補陰道后壁及會陰體。陰道術后留置尿管4－5天，陰道內放置油紗布卷24－48小時后取出。

2 結 果

34例手術全部成功，手術時間90～120min，失血量200－300mL，僅2例患者術后出現(xiàn)右側臀部疼痛，15天后癥狀消失。術后隨訪1～2年，所有患者的陰部突出，下墜感均消失，有性生活者感到其性生活質量顯著著善。術后患者日常生活質量及性生活質量得到明顯改善，無1例復發(fā)。

3 討 論

3．1 盆腔臟器脫垂是中老年婦女的常見病及多發(fā)病，其危險因素眾多，其中包括主韌帶和宮骶韌帶復合體薄弱，分娩導致盆底支持結構損傷及絕經婦女雌激素水平下降引起盆底支持組織萎縮、退行性變，是發(fā)生盆腔臟器脫垂的主要原因［1］。60歲以上的婦女至少有1／4患者有不同程度的盆腔器官脫垂，該病的治療仍以手術治療為主。手術主要分為兩類：一類是利用生物合成材料的“網(wǎng)片手術”，從前、中、后三區(qū)對盆底進行整體重建，修復盆底缺陷，其手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、成功率高，但費用昂貴，并發(fā)癥多，如網(wǎng)片暴露、侵蝕、膀胱損傷、尿潴留、尿失禁、感染等［2］。另一類就是傳統(tǒng)手術，如經陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術、高位骶韌帶懸吊術、骶棘韌帶固定術、髂尾肌筋膜懸吊術等。目前傳統(tǒng)手術應用比較廣泛，其中以骶棘韌帶固定術最具代表性。經陰道骶棘韌帶固定術的優(yōu)點在于保持陰道原有的長度，使患者術后性生活質量明顯改善，但骶棘韌帶固定術后最易發(fā)生陰道前壁膨出復發(fā)，這是因該手術改變了陰道的原有的軸向，增加了術后前盆腔缺陷的發(fā)生概率［3］。本研究利用廢棄的骶主韌帶在膀胱后下方形成十字形交叉，呈網(wǎng)兜樣承托膀胱，以此有效加固前盆腔，解決了骶棘韌帶固定術的不足，有效減少術后陰道前壁膨出復發(fā)概率。

3．2 骶主韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術，出血少，并發(fā)癥較少，術式比較簡單，容易操作，避免了應用網(wǎng)片等合成材料帶來的昂貴費用和較多并發(fā)癥的不足。我們在手術時應注意2點：一是游離兩側骶主韌帶要4cm以上，以避免與對側恥骨陰道肌筋膜交叉縫合過短；二是避免輸尿管下段隨骶主帶的牽拉而折疊堵塞，如術中懷疑有輸尿管狹窄，應行膀胱鏡檢查并觀察兩側輸尿管內口的噴尿情況，發(fā)現(xiàn)問題應及時松線。

3．3 骶棘韌帶懸吊術應注意4個題［4］：第一，要在右側陰道直腸旁間隙內注射含副腎素的生理鹽水200ML左右，注入量不能過少，以便于止血、分離及暴露術野；第二，要充分暴露和顯示骶棘韌帶，證實是否為骶棘韌帶，如有固定及無彈性感則可確定；第三，縫合時縫線要有足夠的強度，要使用不吸收縫線，縫線要縫在韌帶周圍的疏松筋膜組織上，如縫線未縫合到骶棘韌帶而僅縫合在周圍筋膜組織上，術后縫線容易滑脫，引起陰道頂端脫垂；第四，縫線穿過骶棘韌帶時深度為5mm左右，避免損傷陰部血管，，縫合部位要距離坐骨棘中點2cm，避免損傷陰部神經。

3．4 骶主韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術治療POP是盆底重建術中少數(shù)的利用自身組織達到盆底重建功能的術式，2種術式聯(lián)合應用，相輔相成，可顯著加固前盆腔，又保證術后陰道的足夠長度，不影響性生活。手術安全、簡單、有效，并發(fā)癥可控制。34例患者中僅2例患者術后出現(xiàn)右側臀部疼痛，15天后癥狀自然消失，考慮為術中行骶棘韌帶懸吊時縫合過深導致坐骨神經輕度損傷，或局部線結引起的無菌性炎癥刺激坐骨神經所致。研究證實2種術式聯(lián)合應用在有效預防和治療POP方面是一種療效非常好的術式，治愈率較高，值得在臨床推廣應用。

［1］ 徐宏里，趙躍宏．子宮脫垂的病因及治療［J］．中國實用婦科與產科雜志，2005，21（4）：196－197．

［2］ Schmid C，O’Rourke P，Maher C．Vaginal invagination：definition，clini－cal presentation and surgicalmanagement［J］．Int Urogynecol J，2013，24（2）：313－317．

［3］ 楊曉紅，徐惠成，等．女性盆底有限元力學分析的研究進展［J］．局解手術學雜志．2013，22（3）：304－306．

［4］ 張紅華，柳曉春，謝慶煌，等．經陰道骶棘韌帶固定術治療盆腔器官膨出13例分析．中國實用婦科與產科雜志．2009．（06）：464－465．