楊 珂，第五永長(zhǎng)

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽(yáng)712046)

老年抑郁癥是老年期常見(jiàn)的情感精神障礙，以持久的心境低落為主要臨床表現(xiàn)。與中青年抑郁癥患者相比，老年抑郁癥患者多伴有軀體癥狀和焦慮、多疑病癥等。［1］隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，人們生活方式的改變以及生活節(jié)奏的加快，老年抑郁癥患者日趨增加。中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)本病可屬“郁證”“臟躁癥”“百合病”等范疇。［2］歷代醫(yī)家多重視從肝論治本病，有關(guān)脾與老年抑郁癥的關(guān)系研究較少。本文從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，結(jié)合臨床癥狀，試對(duì)老年抑郁癥從脾論治淺述如下。

1 脾與老年人神志活動(dòng)的生理關(guān)系

1.1 脾與腦 脾為后天之本，氣血生化之源，腦為元神之府，主管精神活動(dòng)，腦髓之充養(yǎng)，有賴于脾的運(yùn)化功能。一方面，脾運(yùn)化水谷精微化生氣血精津，經(jīng)脾之升清，直接上榮于腦;另一方面，腎藏精生髓，腦為髓海，有賴于腎之精氣，腎精有依賴脾胃運(yùn)化的水谷精微不斷充養(yǎng)，化髓充腦，使腦神可用。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所述“靈機(jī)記性在腦者，因飲食而生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。”現(xiàn)代研究證明脾、腦之間存在肽類激素腦腸肽，腦腸肽峰值的變化與情志、記憶力、胃腸功能的改變相關(guān)，心身疾病所出現(xiàn)的情志改變及胃腸功能紊亂等臨床表現(xiàn)與腦腸肽的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。［3］

1.2 脾在志為思，藏營(yíng)舍意 人有“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”七情，其中，“思”與抑郁癥發(fā)病關(guān)系最為密切，因?yàn)橐钟舭Y主要就是思慮過(guò)度所致的心境低落。［4］思，即思考、思慮，脾居中焦，為氣機(jī)之樞，脾氣健運(yùn)，則氣機(jī)升降有序，人對(duì)外界事物進(jìn)行思考的思維活動(dòng)才能正常進(jìn)行?！鹅`樞·本神》云:“肝藏血，血舍魂，……脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意?！币庥杏洃洝⒙?lián)想、思考的含義，脾運(yùn)化水谷，化生氣血，為維持思維活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)，方能使記憶力強(qiáng)健，思維清楚。脾與人的神智活動(dòng)密不可分。［5］

2 脾與老年抑郁癥的病理聯(lián)系

痰濁既是致病因素又是病理產(chǎn)物，與老年抑郁癥發(fā)病密切相關(guān)。［6］年老之人，脾氣漸虛，加之現(xiàn)代人生活方式的改變，平素過(guò)食肥甘厚味，嗜臥懶動(dòng)，更損脾氣，脾虛則無(wú)力運(yùn)化水液，水聚為濕，濕聚成痰。若痰濁上蒙清竅，則會(huì)引起頭昏頭重、思維遲鈍、精神不振等癥狀;若痰郁化火，痰火擾心，可見(jiàn)心煩、失眠、譫語(yǔ)等癥;若痰氣交阻，則會(huì)出現(xiàn)梅核氣、神疲懶言、靜默呆滯等表現(xiàn)，如《丹溪心法·中濕》記載“脾胃受濕，沉困乏力，怠惰好臥”。此外，由于痰濕屬陰，重濁黏膩，因而老年抑郁癥具有纏綿難愈，病情反復(fù)的特點(diǎn)。瘀阻腦絡(luò)是老年抑郁癥發(fā)病的另一重要因素，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾虛則氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致中焦氣郁，氣為血之帥，氣郁則血瘀，另一方面老年人脾胃虛弱無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，致血溢脈外而成瘀血，瘀阻腦絡(luò)，阻遏清陽(yáng)，亦會(huì)出現(xiàn)記憶力減退，思維遲緩等老年抑郁癥的表現(xiàn)?？傊?，脾虛導(dǎo)致的痰濁內(nèi)擾、氣血瘀滯是老年抑郁癥發(fā)病的主要病機(jī)。

3 從脾論治老年抑郁癥

脾虛貫穿老年抑郁癥發(fā)生發(fā)展的始終，老年抑郁癥的發(fā)病除于脾關(guān)系密切外，也涉及其它四臟，《靈樞·天年》論“人生十歲，五臟始定，血?dú)庖淹ā畾q，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P;七十歲，脾氣虛，皮膚枯;八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤”，指出五臟氣血盛衰與情志變化密切相關(guān)，五臟之間常相互影響，相兼為病。因此，臨床對(duì)本病仍以辨證施治為基本原則。目前對(duì)于老年抑郁癥的分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為，臨床上對(duì)老年抑郁癥可分肝郁脾虛、心脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛、肝郁腎虛、脾虛痰結(jié)、肝郁血瘀5型，其中肝郁脾虛、心脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛型、脾虛痰結(jié)與脾關(guān)系最為密切。

3.1 肝郁脾虛證 肝主疏泄，肝脾氣機(jī)調(diào)暢是情緒調(diào)達(dá)的基礎(chǔ)，劉完素《名醫(yī)方論》云“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不生，而木因之郁;陰血少，則木無(wú)水潤(rùn)，而肝遂以哭。養(yǎng)葵曰:人知木克土，不知土生木，知言哉!”。肝木條達(dá)賴于脾土化生的氣血津液之濡養(yǎng)，老年人肝血虧虛，易致肝木郁滯，若脾氣虧虛，則肝失化源而致郁。臨床表現(xiàn)為情緒抑郁、體倦乏力，胸脅脹痛、腹瀉便溏，舌淡苔白，脈弦細(xì)，治當(dāng)健脾疏肝，方用逍遙散加減。［7］若噯氣嘔呃者，可加代赭石、旋復(fù)花以和胃降逆;兼有瘀血者，加丹參、紅花、三七粉以活血化瘀。

3.2 心脾兩虛證 心有主宰人體一切生理活動(dòng)和思維活動(dòng)的功能，心推動(dòng)血液正常運(yùn)行是心生理活動(dòng)的基礎(chǔ)，《靈樞·天年》論“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥……”可見(jiàn)老年人心血不足引起神明失養(yǎng)，老年人性氣不定，思慮太過(guò)，可導(dǎo)致心脾兩虛，引起情緒低沉、神思遲鈍、胸悶心悸、失眠多夢(mèng)、腹脹便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱或濡細(xì)，代表方為歸脾湯加減。［8］若納呆，加焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁導(dǎo)滯開(kāi)胃;若夜寐不寧者，加磁石、棗仁、琥珀等。

3.3 脾腎陽(yáng)虛證 《醫(yī)方集解》述:“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！蹦I藏精生髓，腦為髓海，有賴于腎之精氣，年老之人，津液自半，腎精已虧，只有依賴脾胃運(yùn)化的水谷精微不斷充養(yǎng)，才能化髓充腦，使腦神可用。若脾腎陽(yáng)虛，則運(yùn)化無(wú)力而致痰濕內(nèi)停，氣血凝滯，腦髓失養(yǎng)，表現(xiàn)為精神萎靡、淡漠被動(dòng)、氣短息促、五更泄瀉，尿頻，舌淡胖苔白膩，脈沉細(xì)或細(xì)滑，方用右歸丸合理中丸加減。若聲低懶言、健忘者，加黃芪、益智仁以溫腎健脾益氣。若久病陽(yáng)損及陰，則合用左歸丸。

3.4 脾虛痰結(jié) 脾與人類思維活動(dòng)密切相關(guān)，李用粹《證治匯補(bǔ)·內(nèi)因門(mén)·郁證》云“治郁之法，多以調(diào)中為要著，無(wú)他，……，所致中焦致郁恒多也治宜開(kāi)發(fā)運(yùn)動(dòng)，鼓舞中州，則三陰三陽(yáng)之郁，不攻自解矣?！币环矫嫫樯抵?，脾虛則痰盛，另脾虛則氣機(jī)升降出入失常，無(wú)力輸布水飲，飲停為痰，痰濁上擾清竅則見(jiàn)興趣索然、思維遲鈍、嗜臥倦怠、脘腹痞悶、頭身困重、口中黏膩，便溏，舌淡胖、苔白膩，脈濡細(xì)或滑，方用平胃散合三仁湯加減。［9］若郁久化火，則合用柴芩溫膽湯;若兼見(jiàn)急躁易怒、口干苦者，加梔子、黃芩。

綜上，脾與老年人抑郁癥發(fā)病密切相關(guān)，而大量臨床實(shí)踐證明，從脾論治老年抑郁癥的有效性，因此，治療老年抑郁癥應(yīng)重視理脾健脾，并進(jìn)一步挖掘其理論基礎(chǔ)及現(xiàn)代研究進(jìn)展，以使臨證治療獲得更好的療效。

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