席鵬飛，李晨龍，孟靜巖

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193)

王泰林，字旭高，晚號退思居士，是清代著名的醫(yī)學(xué)家。世人多知王氏以治療肝病而著名，而王氏對于積聚的治療也頗有特色。在《王旭高臨證醫(yī)案》卷三中，王氏記載了有關(guān)積聚的醫(yī)案30例，其中有10例為復(fù)診案例，記載了診療過程，辨證分析，及用藥變化?，F(xiàn)從該醫(yī)案入手，并參考王氏的其他著作，如《醫(yī)學(xué)芻言》《西溪書屋夜話》《環(huán)溪草堂醫(yī)案》等有關(guān)積聚的論述進(jìn)行佐證，探討王氏治療積聚的用藥特點(diǎn)及學(xué)術(shù)思想。

1 病因病機(jī)

積聚一詞，首先出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，《靈樞·五變論》曰:“人之善病腸中積聚者……皮薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至;蓄積留止，大聚乃起?！保?］指出積聚多發(fā)部位為脘腹部，且與脾胃有關(guān)。

王氏繼承了上述觀點(diǎn)，指出積聚之所以發(fā)病，多因水寒之氣侵襲、氣血痰濕凝滯，或由飲食偏嗜之蟲積，且多與肝臟有關(guān)。肝喜條達(dá)，肝氣不舒則影響脾胃氣機(jī)的正常運(yùn)行。而機(jī)體正氣不足，更易感邪發(fā)病，《醫(yī)宗必讀·積聚》指出:“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之?！保?］情志在積聚的發(fā)病中也有著重要影響，情志不遂則肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，王氏在醫(yī)案中多次指出情志在發(fā)病中的作用，如“因七情恚怒氣郁痰凝所致”“病關(guān)情志，非濕熱積滯可比”“得之憂思而氣結(jié)也”等。

積聚因病因病機(jī)及發(fā)病部位不同，從五臟分類，為五臟積，心積、肺積、肝積、脾積和腎積?！峨y經(jīng)》首次提出“五臟積”［3］的概念，以五行生克的理論解釋了其病因病機(jī)。王氏在《醫(yī)學(xué)芻言》中，以陰陽攻積丸加減作為治療五臟積的基本方。陰陽攻積丸為平胃散加嵉蓄、瞿麥、麥芽、川芎、沉香、木香、大黃，又“脾之積在胃脘，腹大如盤，名痞氣，原方不加減?！保?］以方測證，可以得出，五臟積的基本病機(jī)為濕阻中焦，氣血不行。在實(shí)際治療中，王氏處方用藥又不拘于此，根據(jù)病情靈活用藥，或燥濕理氣行血、和脾化痰，或?yàn)a肝活血，或溫補(bǔ)通下，隨證治之。王氏共記載了6例五臟積的驗(yàn)案，其中，心積(伏梁)3例，脾積(痞氣)、肝積(肥氣)、腎積(奔豚)各1例。

2 證治特點(diǎn)

王氏所載積聚醫(yī)案，新病少而久病為多。究其原因，新病多實(shí)證，邪實(shí)而正氣不虛，可以攻而驅(qū)邪外出。久病之人，因邪氣日久耗傷正氣，邪實(shí)而正氣虛衰，出現(xiàn)正不勝邪之征，宜扶正兼驅(qū)邪。王氏強(qiáng)調(diào)肝在積聚發(fā)病中的作用，治療上注重調(diào)肝以疏通氣血。對于預(yù)后不良的疾病，王氏多方入手，斟酌用藥，盡力施治。

2.1 新病多攻邪 王氏認(rèn)為“積聚，新病不虛;宜五積散;大實(shí)者，用備急丸，即大黃、干姜、巴豆?！毙虏〕跗?，正氣尚足，邪氣尚淺，則可攻之，而體壯之人，雖病久，然正氣充足，也可用攻消之法。所謂大實(shí)者指邪氣極盛，因積聚多為寒證，所以可以用備急丸［5］溫通攻下寒積，備急二字可以看出此方僅為緊急而用，非常服之法。丸劑又可緩其峻下之力，顧護(hù)正氣。

如王氏治錢氏“少腹有塊，痛則經(jīng)來如注，氣升如喘……”，診其病機(jī)為沖脈久傷、肝木肆橫，以疏肝理氣活血之法攻之。又治米某“腰腹有塊攻痛”，診為下焦肝腎寒積，用肉桂、雄黃、檳榔、獨(dú)頭蒜為丸，緩消止痛。

2.2 久病重脾胃 清·李用粹認(rèn)為“壯實(shí)人無積，虛人則有之，皆因脾胃虛衰，氣血俱傷，七情悒郁，痰挾血液凝結(jié)而成。若徒用磨堅(jiān)破積之藥，只損真氣，積雖去而體已憊，雖或暫時(shí)通快，藥過依然，氣愈耗而積愈大。惟當(dāng)漸磨熔化，攻補(bǔ)兼施，若去積及半，即宜純與甘溫調(diào)養(yǎng)，使脾土健運(yùn)，則破殘余積，不攻自走，所謂養(yǎng)正積自除之謂也?！保?］脾胃為后天之本，氣血生化之源。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”［7］，虛人脾胃虛衰，中氣不足，邪氣極易入侵而發(fā)為積聚;不當(dāng)?shù)闹委?，又可以耗傷脾胃之氣，加重發(fā)病，形成惡性循環(huán)。因此當(dāng)以健脾和胃，調(diào)補(bǔ)中焦，以達(dá)養(yǎng)正除積的目的。

王氏繼承了李用粹的理論，將扶正和驅(qū)邪的治法根據(jù)實(shí)際病情辨證結(jié)合起來，或扶正以驅(qū)邪，或攻補(bǔ)間以用之。在《醫(yī)學(xué)芻言》中提到“久病正虛，不可逕用前藥?；蛳确a(bǔ)藥而后攻之;或攻藥去病之半，而即補(bǔ)之;或服攻藥二日，進(jìn)補(bǔ)藥一劑。愈后必補(bǔ)脾胃收功……?！保?］所謂前藥，即指備急丸。一味用補(bǔ)藥又可以引起正虛邪戀，因此在調(diào)補(bǔ)脾胃的同時(shí)，又兼有攻消之法?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》30例醫(yī)案中，有21例在病機(jī)分析或用藥處方中明確提到了調(diào)理脾胃治療積聚。如王氏治馮某“痰積中焦……”，因?yàn)a痢一年，致使氣血兩虧，元?dú)馓撍ィ跏险撌銎洳C(jī)“補(bǔ)之無益，攻之不可，而病根終莫能拔。根者何?痰積，濕熱，肝氣也。夫濕熱、痰積，須借元?dú)庖赃\(yùn)……”，以益氣健脾的四君子湯［9］加減治之。

王氏記載了4例蟲積的醫(yī)案，認(rèn)為其病機(jī)多為中土不運(yùn)、脾胃虛寒所致，在治療上以和中健脾化蟲為主，兼以祛濕瀉熱降逆。如治吳某“喜食生米，積聚生蟲。腹痛面黃，口流涎沫……”，斷其病機(jī)為蟲積，以健脾化蟲之法治之。

2.3 兼以調(diào)肝法 肝主疏泄并藏血，肝氣疏泄有度，則氣機(jī)條暢，氣血運(yùn)行調(diào)和。肝氣疏泄失常，則氣血不調(diào)，瘀而發(fā)病。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出:“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化。若衰與亢則能為諸臟之殘賊?！保?0］

在《王旭高臨證醫(yī)案》治療積聚的30例案例中，有15例驗(yàn)案明確的指出了肝在積聚發(fā)病中的作用，如“厥陰寒氣乘胃”“此奔豚氣挾肝邪者也”“食填太陰，肝氣欲升而不得”“左關(guān)弦搏，肝木氣旺”“面色青黃，木乘中土”等，其發(fā)病或肝胃同病，或肝肺同病，或肝腎同病，或肝脾同病，或心肝同病。治療中，或疏肝通絡(luò)、或泄肝和胃、或溫肝理氣、或培土瀉木。如王氏治洪某“結(jié)癖累累”，分析其病因病機(jī)為高年元?dú)獯筇摚袣獠蛔?，致肝氣肆橫，為肝氣乘脾，以培土瀉木之法，用六君子湯加減治之。

2.4 臟結(jié)預(yù)后差 臟結(jié)一詞出于《傷寒論》，書中第129條指出:“何謂臟結(jié)?答曰:如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者，難治?！保?1］第 167 條指出:“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死?！保?2］臟結(jié)為陰證，是積聚發(fā)展到嚴(yán)重階段的表現(xiàn)，屬陰陽離決之證，積聚日久而氣血郁滯嚴(yán)重，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，臟氣衰微，陰寒凝結(jié)，癖塊積聚成形而固定不移。

王氏記錄了有關(guān)臟結(jié)的2例病案，以多法治之無效，并將臟結(jié)與結(jié)胸［13］對比，推斷此證死，后果“一人四日死，一人三日死”。王氏反思其治療過程，認(rèn)為“或日灸關(guān)元或可救，然其人痛無暫安，安能施灸法哉。每思陰邪盤踞，臟氣凝結(jié)，不通不出，若用通陽之屬，如附子、肉桂、干姜、半夏、茯苓、烏藥、澤瀉等味，送下來復(fù)丹通臟腑之陽，理三焦之氣，假我數(shù)年，再遇斯證，得試此法，未識何如。”［14］

3 用藥特點(diǎn)

在治療積聚所用藥物中，按用藥頻次最多的前16種藥物為:茯苓、延胡索、香附、當(dāng)歸、吳茱萸、半夏、川楝子、木香、青皮、肉桂、白芍、川黃連、砂仁、黨參、檳榔、川厚樸。其中，延胡索、香附、吳茱萸、川楝子、木香、青皮、白芍、砂仁、檳榔為理氣疏肝止痛類藥物，具條暢氣機(jī)之功;當(dāng)歸、黨參、白芍為補(bǔ)氣血之藥;半夏、茯苓為燥濕化痰健脾之藥，肉桂補(bǔ)火助陽，散寒止痛，治療寒積;川黃連清熱燥濕，瀉火解毒，為濕熱痞滿之藥。由此可見，王氏治療積聚用藥以理氣活血為主，或兼以健脾溫陽，或輔以清熱除濕，共奏消痞散結(jié)除積之功。

在治療蟲積中，王氏在常規(guī)用藥中加入了消積殺蟲之藥以驅(qū)蟲，如川楝子、蕪荑、使君子、鶴虱等。

仁淵先生點(diǎn)評王氏治療積聚用藥特點(diǎn)［15］，認(rèn)為積聚之病，寒多熱少，虛多實(shí)少，以桂枝、肉桂、吳茱萸作為治療積聚的要藥，能溫脾疏肝，使氣機(jī)通暢故也。氣得溫則行，血遇寒則凝，將行氣活血通脈，為治積第一法。再根據(jù)病證，若有熱則佐以連、柏之類，靈活運(yùn)用。

綜上所述，王氏治療積聚，繼承了前賢有關(guān)積聚的理論。在治療中，以癥狀推斷病因病機(jī)，以病因病機(jī)來指導(dǎo)處方用藥。注重調(diào)氣行血，活血止痛，消牴化積，并加以調(diào)補(bǔ)中氣，理氣健脾，促進(jìn)中氣的恢復(fù)，提高機(jī)體驅(qū)邪能力，兼以疏理肝氣，條暢氣機(jī)，促進(jìn)氣血運(yùn)行。對于未能治愈的病證，反復(fù)推敲其原因，研究其治法，斟酌用藥。王氏的治學(xué)態(tài)度及治療積聚的心得，對現(xiàn)今臨床中提高積聚病的診療水平有積極的指導(dǎo)意義。

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