★ 張瓊 周琦 李祥云 (.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科 上海0003;.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科 上海00090;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院婦科 上海0003)
巨細(xì)胞病毒感染是由巨細(xì)胞病毒(HCMV)引起的一種全身感染性疾病。孕婦患病后可垂直傳播給胎兒,造成宮內(nèi)感染,使胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀與體征,甚至導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。李祥云教授系全國第五批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,上海市名老中醫(yī)李祥云工作室負(fù)責(zé)人,上海中醫(yī)藥大學(xué)專家委員會及學(xué)位評定委員會委員,上海龍華醫(yī)院婦科教研室主任,博士生導(dǎo)師,上海市中醫(yī)婦科學(xué)會顧問。善治婦科各種疑難病癥,以治療不孕名世,尤其對一些西醫(yī)治療束手無策的疑難雜癥以中醫(yī)藥治療取得顯效,其治療經(jīng)驗獨(dú)到,筆者有幸跟隨李祥云教授臨診抄方,現(xiàn)將病案1則及其治療經(jīng)驗予以介紹,以饗讀者。
阮某,女,34歲。初診:2013年7月31日。結(jié)婚4年,自然流產(chǎn)2次?;颊呔驮\時自訴曾有巨細(xì)胞病毒感染史,雖曾用抗生素治療愈后又復(fù)發(fā),難以徹底治愈。2012年3月孕3個月時因陰道出血入某院就診,住院期間有明顯不規(guī)則宮縮,4月28日(孕20周)因胎膜早破出現(xiàn)陰道流液,自娩出一死男胎,身長21cm,體重310g,胎膜早破的原因醫(yī)院疑為宮內(nèi)巨細(xì)胞病毒感染所致。2012年8月3日于某院發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退,口服優(yōu)甲樂每日1片,現(xiàn)維持每日半片。2013年再次懷孕,7月9日孕52天時行B超:子宮內(nèi)見無回聲大小3mm×5mm×4mm,宮腔分離12mm,提示孕囊可能。血-h(huán)cg:800.5 nmol/L;7月13日下午出現(xiàn)陰道少量出血,伴腹痛,血量逐漸增多如月經(jīng)量,夾血塊,7月16日行B超提示已完全流產(chǎn),未行清宮,陰道流血6天后凈??滔禄颊吡鳟a(chǎn)后半月余,同時考慮準(zhǔn)備做IVF,故要求中醫(yī)藥調(diào)理。面部皮疹反復(fù),久治不愈,上、下肢皮疹色素沉著明顯,納可,夜寐欠安,大便時溏時干。舌紅,苔薄黃膩,脈沉細(xì)。月經(jīng)史:14,6/30,量中,色黯,夾血塊,痛經(jīng)不明顯,乳脹。生育史:0-0-2-0。既往史:慢性濕疹史10年,時時發(fā)作,雖經(jīng)中西醫(yī)治療,至今未愈。過敏性體質(zhì)。檢查:兩上肢肘關(guān)節(jié)處、胸背及雙下肢滿布濕疹、血痂和色素沉著。病機(jī):腎氣不充,先天不足,后天失養(yǎng),耗傷腎氣,氣血不調(diào),正氣不固,正氣虛衰致使?jié)裥敖岸厩謹(jǐn)_肌膚沖任,陰陽失衡,沖任失固,使得胎元下墜而發(fā)生流產(chǎn),濕毒浸肌膚而濕疹滿布。診斷:中醫(yī):原發(fā)性不孕癥,脾腎兩虛證;西醫(yī):復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。治則:健脾化濕,補(bǔ)腎固本,清熱解毒。方藥:黨參12g,黃芪12g,山藥15g,白術(shù)、白芍各9g,炒扁豆12g,地膚子9g,茯苓12g,白鮮皮15g,蜂房9g,車前子9g,白僵蠶9g,烏梅9g,夜交藤30g,磁石30g。醫(yī)囑:(1)BBT;(2)忌生冷辛辣;(3)防肌膚感染。
二診:2013年8月14日。末次自然流產(chǎn)7月13日,未轉(zhuǎn)經(jīng),藥后稍有便溏,濕疹未愈,舌紅苔薄黃,舌下靜脈怒張,脈細(xì)。治則:健脾補(bǔ)腎,活血通經(jīng)。方藥:當(dāng)歸12g,川芎6g,熟地12g,香附12g,川楝子12g,桂枝6g,延胡索12g,桃仁9g,紅花9g,澤蘭、澤瀉各9g,車前子9g,土茯苓30g,炒扁豆12g,丹皮、丹參各12g,紫花地丁30g,炙乳香、沒藥各6g。
三診:2013年9月11日。末次月經(jīng):8月21日—8月26日,量中色紅,無痛經(jīng),藥后大便已成形,稍有胃脘不適。皮膚濕疹大有好轉(zhuǎn),未再現(xiàn)濕疹,膚癢大減。血激素+甲狀腺功能(月經(jīng)第三天):促黃體生成激素(LH)5.1U/L、促卵泡成熟激素(FSH)6.68U/L、雌二醇(E2)56.46 pmol/L、泌乳素(PRL)16.98mU/L;促甲狀腺激素(TSH):0.99mU/L,血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3):3.11pmol/mL,血清游離甲狀腺素(FT4):1.37pmol/lL。舌紅苔薄白,脈細(xì)。治則:健脾補(bǔ)腎,活血化瘀。方藥:當(dāng)歸12g,川芎6g,生、熟地各12g,香附12g,雞血藤15g,仙靈脾15g,菟絲子12g,山藥15g,紫石英15g,茯苓12g,黨參12g,黃芪12g,葫蘆巴12g,巴戟天12g,姜半夏9g,煅瓦楞30g先煎,甘松9g,炒扁豆12g,龜板18g,鹿角片9g。
四診:2013年11月6日。藥后納可,大便正常,濕疹有反復(fù),舌紅苔薄黃,脈細(xì)弦。治則:健脾補(bǔ)腎,清熱解毒。方藥:當(dāng)歸12g,川芎6g,白術(shù)、白芍各12g,香附12g,枸杞12g,仙靈脾30g,菟絲子12g,蓯蓉12g,雞血藤15g,茯苓12g,白鮮皮12g,梔子9g,龍膽草6g,地膚子9g,龜板18g,鹿角片9g,石楠葉12g。
五診:2014年3月5日。末次月經(jīng):3月1日一至今,量中,基礎(chǔ)體溫(BBT)雙相,因兩次自然流產(chǎn)及家屬催促倍感壓力,仍準(zhǔn)備行IVF,下肢濕疹又作,膚癢難忍,舌紅苔薄黃,舌下靜脈增粗,脈細(xì)弦。治則:健脾補(bǔ)腎,活血清解。方藥:當(dāng)歸12g,川芎6g,生、熟地各12g,香附12g,雞血藤15g,仙靈脾15g,菟絲子12g,山藥15g,紫石英15g,茯苓12g,黨參12g,石楠葉12g,黃精12g,車前子9g,金銀花9g,生甘草6g,地膚子9g,龜板18g,鹿角片9g,煅瓦楞30g,丹皮、丹參各12g,赤芍9g。
六診:2014年4月16日。停經(jīng)46天,末次月經(jīng):3月1日。血-h(huán)cg:>1000nmol/L。稍有惡心,無嘔吐,畏寒,無腹痛,無陰道出血。舌紅苔薄白,脈沉弦。治則:補(bǔ)腎安胎,活血清解。方藥:黨參9g,黃芪9g,白術(shù)、白芍各9g,杜仲12g,桑寄生12g,菟絲子12g,苧麻根12g,陳皮6g,當(dāng)歸9g,川芎6g,香附9g,雞血藤9g,炒荊芥、防風(fēng)各9g。囑:Torch特異性抗體檢查,血小板凝聚+凝血全套+D-二聚體。
七診:2014年5月7日。孕67天,外院Torch檢查:巨細(xì)胞-IgM:133(陽性),風(fēng)疹-IgG:10.4(陽性,單純皰疹I(lǐng)gG:26.3(陽性),單純皰疹I(lǐng)gM:1.3(陽性),凝血功能正常,D二聚體正常,凝血酶活動度:126%(正常值:80%~120%),抗凝血酶-Ⅲ:113%(正常值:80%~120%),每日服用優(yōu)甲樂1/2粒??滔聺裾钊杂?,皮疹瘢痕呈吸收狀。舌紅苔薄白,脈細(xì)滑。治則:補(bǔ)腎安胎,活血清解。方藥:當(dāng)歸9g,川芎6g,生、熟地各9g,赤芍9g,丹皮、丹參各9g,地膚子9g包煎,黃芩、黃柏各9g,杜仲12g,菟絲子12g,苧麻根12g,炒荊芥9g。
八診:2014年6月11日。孕102天,5月26日B超:見胎心搏動,胎心162次/min。偶有腹脹,無陰道出血,無惡心嘔吐,皮疹愈。舌紅苔薄膩,舌下靜脈粗,脈細(xì)滑。治則:補(bǔ)腎安胎,活血祛瘀。方藥:黨參9g,黃芪9g,藿香9g,佩蘭9g,茯苓9g,煅龍骨、牡蠣各15g,炒荊芥9g,赤芍9g,丹皮、丹參各9g,蒲公英12g,苧麻根12g,谷、麥芽各9g,砂仁6g后下。
之后定期按上述方藥加減用藥至孕8個月時隨訪無特殊,孕期一切正常。2014年12月隨訪,剖腹產(chǎn)一女孩,母女健康。
2.1 病機(jī)分析 巨細(xì)胞病毒引起的免疫性不孕中醫(yī)古籍中并無記載,中醫(yī)論治常以辨病與辨證相結(jié)合。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,由于妊娠導(dǎo)致免疫功能抑制,促進(jìn)了巨細(xì)胞病毒感染的發(fā)生和潛伏病毒的激活,進(jìn)而引起胎兒宮內(nèi)感染,絨毛膜及毛細(xì)血管內(nèi)皮受損,胎盤屏障破壞,病原體進(jìn)入胚胎,導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育或畸形等。李祥云教授認(rèn)為,免疫性不孕以腎虛為本,瘀濕為標(biāo)。腎為先天之本,藏精氣,系胞,主生殖,是促進(jìn)人體生長發(fā)育,維持生命和繁衍后代的重要臟腑。腎氣盛,天癸至,在女子任通沖盛,月事調(diào),在男子精氣溢瀉,兩精相搏,陰陽相合,胎孕乃成。因腎所藏之精氣是珠胎初結(jié)之時的重要物質(zhì),若父母之精不足,胎不成實,則影響胎元。脾胃為后天之本,具有化生氣血,供養(yǎng)胎兒之重要功能。脾胃強(qiáng)盛對保障機(jī)體的健康有著極其重要的作用;脾胃怯弱,氣血生化乏源,氣虛不能載胎,血虛不能養(yǎng)胎,致胎萎不長,胎元不固而發(fā)生流產(chǎn)。本例患者素有慢性濕疹史10年,過敏性體質(zhì),脾虛生濕,濕郁化熱,濕熱郁于肌膚,皮膚及面部皮疹反復(fù),上下肢皮疹色素沉著明顯,大便時溏時干,這是由于脾虛及腎氣不充,先天不足,后天失養(yǎng),脾腎兩虧,氣血不調(diào),正氣不固,正氣虛衰致使巨細(xì)胞病毒侵害人體,干擾人體正常生命活動,導(dǎo)致人體的陰陽失衡,使得胎元不固而發(fā)生流產(chǎn),故治療原則為補(bǔ)腎固本,健脾扶正為主,又見患者凝血酶活動度:126%(正常值:80%~120%),抗凝血酶-Ⅲ:113%(正常值:80%~120%),舌紅苔薄黃膩,舌下靜脈粗,脈細(xì),李教授認(rèn)為由于氣血不調(diào),瘀血阻于胞脈,挾濕熱客于胞中,精血(津)搏結(jié)則胞宮沖任機(jī)能失常,故應(yīng)活血化瘀,祛瘀排毒生新血,使沖任、血海調(diào)暢,氣機(jī)有序,沖任之邪毒遂除,損傷可復(fù),病毒感染可望消失,故治療以活血化瘀為輔。
2.2 用藥分析 患者孕前以健脾化濕,調(diào)沖助孕為主,方用舉元煎加味。方中黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、茯苓、山藥、炒扁豆益氣健脾,調(diào)沖助孕;生、熟地滋腎陰、益精髓;菟絲子、仙靈脾、巴戟天、石楠葉、葫蘆巴、桂枝、枸杞、肉蓯蓉、紫石英溫補(bǔ)腎陽;龜板補(bǔ)益腎陰,鹿角片補(bǔ)益腎陽,均為血肉有情之品,諸藥合用補(bǔ)益沖任,補(bǔ)人之精氣神,并調(diào)節(jié)血生殖內(nèi)分泌;地膚子、白鮮皮、蜂房、車前子、白僵蠶、龍膽草、梔子、金銀花、紫花地丁清熱解毒;現(xiàn)代藥理研究表明,生地等可抑制免疫功能亢進(jìn);菟絲子、仙靈脾溫陽補(bǔ)腎,配合滋陰藥可提高機(jī)體免疫力;黃芪、白術(shù)是玉屏風(fēng)散的主藥具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用,尤以黃芪對免疫系統(tǒng)具有雙相調(diào)節(jié)作用,能使紊亂的免疫功能恢復(fù)有序;香附、川芎、延胡索、陳皮疏肝理氣;夜交藤、磁石安神鎮(zhèn)靜;煅瓦楞、姜半夏、甘松抑酸止嘔,調(diào)節(jié)胃部不適;當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、香附、雞血藤、丹皮、丹參、乳香、沒藥活血化瘀,現(xiàn)代藥理研究證實,當(dāng)歸、桃仁等活血化瘀藥,降低血黏度,改善疾病血液濃黏、稠漿的特點(diǎn),有抗炎、降低毛細(xì)血管通透性,減少炎癥滲出及促進(jìn)吸收的作用,能提高人體淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率,增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,為調(diào)節(jié)免疫功能的要藥;丹參有“補(bǔ)沖脈之血”“補(bǔ)任脈之血”之功,也是一味益沖任之活血藥,文獻(xiàn)報道,可調(diào)節(jié)機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫的功能,清除血液中過剩抗原以防止免疫復(fù)合物產(chǎn)生,且可抗炎、抑菌,改善生殖系統(tǒng)循環(huán),防止粘連和調(diào)節(jié)女性激素比例等,諸藥既具有活血,又兼抗感染、調(diào)沖任、抑制或調(diào)節(jié)免疫等多方面功能。受孕后給予補(bǔ)腎安胎治療,菟絲子、桑寄生、狗脊、杜仲、生、熟地補(bǔ)腎安胎,黃芪、黨參益氣補(bǔ)血;炒扁豆、茯苓、藿香、佩蘭、谷、麥芽健脾理氣;蒲公英、知母、黃柏清熱燥濕;苧麻根清熱安胎;荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解毒;龍骨、牡蠣平肝固澀;白術(shù)、黃芩健脾安胎,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實,黃芩藥理研究具有孕酮樣作用松弛子宮,故有安胎之效,同時黃芩清熱燥濕,既具有免疫抑制及雙向調(diào)節(jié)作用,又可提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率及增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能,所以黃芩、白術(shù)可做為免疫性不孕患者懷孕后安胎之要藥。值得注意的是與普通孕婦安胎不同,孕后一般不宜用活血清解藥,《內(nèi)經(jīng)》云:“有故無殞亦無殞也?!崩罱淌谠诖死颊甙蔡ニ幹欣^以赤芍、丹皮、丹參、雞血藤等活血抗感染,藥量斟酌,以?;颊吲c胎兒安然度過孕期。
2.3 按語 本案患者就診時脾腎兩虛,沖任失養(yǎng),瘀熱內(nèi)阻,2次自然流產(chǎn),本欲通過IVF受孕。通過補(bǔ)腎固本,健脾扶正后自然懷孕,孕后李教授辨證施治,膽大心細(xì),靈活巧妙地運(yùn)用活血祛瘀藥,用量斟酌,從而獲得奇效。同時需要提醒的是,保胎時使用活血化瘀藥需密切觀察,若出現(xiàn)腹痛或陰道出血應(yīng)及時就診,調(diào)整用藥及用量。對于保胎患者來說,活血化瘀藥如同一把雙刃劍,如何掌握好適應(yīng)癥及藥量用法,還需根據(jù)患者的情況審慎而定。