★ 何佳麗 高如宏 徐靜 (1．寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 銀川750004;．寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)院回族醫(yī)藥研究所 銀川750004)

皮膚覆蓋于人體表面，是人體最大的器官，身體衛(wèi)外之藩籬，具有防御外邪、調(diào)節(jié)代謝的作用。中醫(yī)認(rèn)為“有形于外，必諸于內(nèi)”，皮膚病雖發(fā)于外，但大多由于機(jī)體陰陽(yáng)氣血盛衰偏頗和臟腑機(jī)能活動(dòng)失調(diào)所致。

除濕胃苓湯出自《醫(yī)宗金鑒·外科心法》，本方具有健脾燥濕、和中利水之功效。其藥物組成為:炒蒼術(shù)、姜炒厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、赤茯苓、土炒白術(shù)、滑石、防風(fēng)、生研山梔子、木通各9g，肉桂、生甘草各3g。常用于治療由內(nèi)濕或外濕引起的皮膚疾病，如濕疹、蕁麻疹、帶狀皰疹等，療效肯定。

1 病案分析

1．1 濕疹 陳某，男，44歲。2015年3月23日初診。雙上肢及軀干部紅色丘疹，伴瘙癢6月余。曾在外院診斷為“濕疹”，口服強(qiáng)的松，外用皮炎平軟膏，癥狀雖有緩解，但未痊愈，反復(fù)發(fā)作。刻診:雙上肢對(duì)稱(chēng)分布紅色斑丘疹，腰背部散在分布錢(qián)幣狀大小斑塊，時(shí)有滲出，部分淡黃色結(jié)痂，瘙癢難忍，夜間尤甚，胃納欠佳，肢體困重，脘腹脹滿(mǎn)，常感乏力，大便溏，小便少。舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。根據(jù)脈證分析，病系“濕瘡”，證屬脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)肌膚。治以健脾除濕利水。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術(shù)、厚樸、豬苓、茵陳各10g，炒梔子、枳殼、黃芩、陳皮各12g，白術(shù)、澤瀉、茯苓各15g，生薏苡仁、地膚子各30g，炙甘草、炒黃柏各6g。每日1劑，水煎服。連服14劑，諸癥愈。隨訪未復(fù)發(fā)。

按:濕疹是一種常見(jiàn)的過(guò)敏性炎癥性皮膚病，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“濕瘡”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法》記載:“此證初生如疥，瘙癢無(wú)時(shí)，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片?！保?］其皮疹特點(diǎn)為多形性，易于滲出，自覺(jué)瘙癢，常對(duì)稱(chēng)分布，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為3期，急性期以丘皰疹、滲出為主;亞急性期以丘疹、結(jié)痂、鱗屑為主;慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?。筆者臨床常見(jiàn)因脾失健運(yùn)致痰濁濕邪充于腠理，浸于肌膚而發(fā)病者，治以除濕胃苓湯健脾燥濕、和中利水。

1．2 蕁麻疹 王某，女，76歲。2014年11月3日初診。全身風(fēng)團(tuán)，反復(fù)發(fā)作近3年?；颊哂?年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)全身紅色風(fēng)團(tuán)，常年發(fā)作，口服氯雷他定、氯苯那敏等藥物，效果不佳。近來(lái)發(fā)作頻繁，驟起不消，瘙癢劇烈，發(fā)時(shí)腹痛?？淘\見(jiàn):全身泛發(fā)淡紅色風(fēng)團(tuán)，大小不等，瘙癢劇烈，伴脘悶納差，惡心欲吐，神疲乏力，腹痛泄瀉。舌淡，苔白膩，脈沉緩。病系“癮疹”，證屬脾虛濕困，邪滯胃腸，復(fù)感外風(fēng)侵?jǐn)_而發(fā)病。治宜健脾除濕、理氣固表。方用除濕胃苓湯加減。處方:蒼術(shù)、厚樸、桂枝、防風(fēng)、豬苓各10g，陳皮、炒梔子各12g，澤瀉、炒白術(shù)、茯苓各15g，黃芪、地膚子、生薏苡仁、滑石各30g，川木通、炙甘草各6g。每日1劑，連服21劑而愈。

按:蕁麻疹俗稱(chēng)“風(fēng)疹塊”，中醫(yī)稱(chēng)“癮疹”，是由多種因素引起的皮膚黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增高而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，主要表現(xiàn)為邊緣清楚的紅色或蒼白色瘙癢性風(fēng)團(tuán)，以發(fā)無(wú)定處、驟起驟退、來(lái)去迅速、消退后不留痕跡為特點(diǎn)。該病例證屬脾虛失運(yùn)，濕從內(nèi)生，衛(wèi)氣不固，外受風(fēng)邪。故以除濕胃苓湯健脾除濕、祛風(fēng)止癢。

1．3 銀屑病 楊某，女，36歲。2014年9月15日初診。頭部散在鱗屑性紅斑，伴瘙癢1月余?；颊?月前使用染發(fā)劑染發(fā)后出現(xiàn)頭皮瘙癢，繼而逐漸出現(xiàn)針尖至綠豆大小的紅色斑塊，紅斑上覆有銀白色鱗屑。癥見(jiàn):頭皮泛發(fā)點(diǎn)滴和錢(qián)幣樣紅色斑塊，部分融合成片，紅斑上覆有銀白色鱗屑，鱗屑表面由于皮脂混雜而呈污黃色，刮除鱗屑可見(jiàn)透明薄膜，再刮除薄膜則出現(xiàn)篩狀出血點(diǎn)，自覺(jué)瘙癢，皮損處毛發(fā)呈束狀，但無(wú)毛發(fā)折斷脫落現(xiàn)象。伴胸悶納呆，神疲乏力。舌紅，苔黃稍膩，脈濡滑。病系“白疕”，證屬脾虛濕滯，蘊(yùn)結(jié)化毒。治宜健脾和中、清利濕毒。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術(shù)、厚樸、豬苓、川芎、黃芩、黃柏、茵陳各10g，炒梔子、橘絡(luò)、鬼見(jiàn)羽各12g，白術(shù)、澤瀉、茯苓各15g，生薏苡仁、土茯苓、滑石各30g，甘草6g。每日1劑，連服7劑后紅斑顏色變淡，鱗屑減少，瘙癢減輕。繼續(xù)服用本方14劑，皮損明顯消退。

按:銀屑病是一種常見(jiàn)的紅斑鱗屑性皮膚病，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“白疕”“干癬”“頑癬”等，纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)［2］。銀屑病的臨床癥狀各異，分布廣泛，基本損害以丘疹、鱗屑為主。根據(jù)銀屑病的臨床特征可將其分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型4種類(lèi)型。該病例屬于脾虛濕蘊(yùn)化毒。故以除濕胃苓湯健脾和中、清利濕毒。

1．4 帶狀皰疹 田某，男，42歲。2014年11月3日初診。右側(cè)脅肋部紅色集簇樣丘疹，伴針扎樣疼痛1周?？淘\:右脅肋部泛發(fā)紫紅色集簇樣斑丘疹，兼見(jiàn)皰疹，針刺樣疼痛，活動(dòng)明顯受限。伴有少氣懶言，神疲乏力，食后腹脹，納差，小便不利，大便粘膩。舌淡胖，苔白膩，脈濡滑。病系“纏腰火丹”，證由脾失健運(yùn)，濕困中焦，濕邪內(nèi)伏，郁而化熱，濕熱搏結(jié)，溢于肌膚而發(fā)。治宜健脾利濕，佐以清熱止痛。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術(shù)、厚樸、陳皮、豬苓、延胡索各10g，澤瀉、茯苓、炒白術(shù)各15g，防風(fēng)、炒梔子、黃芩各12g，滑石、生薏苡仁各30g，甘草6g。每日1劑，連服7劑后水皰干燥結(jié)痂，仍覺(jué)疼痛明顯。再服7劑，丘皰疹漸退，疼痛明顯減輕。

按:帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的一種急性皰疹性皮膚病，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“纏腰火丹”“蛇串瘡”?！夺t(yī)宗金鑒》記載:“此證俗名蛇串瘡，有干、濕不同，紅、黃之異，皆如累累珠形．．．．．．濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多痛，此屬脾、肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯?！痹摬±饕蚱⑦\(yùn)失調(diào)，濕蘊(yùn)化熱，感毒而發(fā)。治宜健脾利濕、清熱理氣止痛。予以除濕胃苓湯加減治療。

1．5 掌跖膿皰病 董某，女，36歲。2015年3月23日初診。雙手掌黃色粟粒樣皰疹、滲出糜爛2月余。自訴2月前雙手掌泛發(fā)紅色斑疹，漸起黃色粟粒樣膿皰，糜爛滲出，皴裂，痛苦不堪?？淘\:雙手掌部泛發(fā)黃色粟粒樣膿皰，糜爛滲出，皴裂黃痂，局限性紅腫疼痛，伴面色萎黃，神情苦惱，腹脹，便溏。舌淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。病系“瘑瘡”，證屬脾虛濕滯，蘊(yùn)結(jié)化毒。治宜健脾和中、清利濕毒。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術(shù)、厚樸、陳皮、豬苓、姜黃各10g，黃芩、梔子各12g，白術(shù)、澤瀉、茯苓、白鮮皮各15g，生薏苡仁、滑石、土茯苓各30g。7劑。水煎服，每日1劑。同時(shí)予以泡洗方熏洗。處方:側(cè)柏葉60g，地膚子、透骨草、苦參、土槿皮、馬齒莧各30g。7劑。每日1劑，煎湯外洗泡手。用藥后膿皰漸退，皴裂疼痛，繼予上方14劑煎服和熏洗，外搽連普膏。2周后膿皰完全消失，膚色轉(zhuǎn)常，唯覺(jué)局部皮膚干燥不適。

按:掌跖膿皰病屬于中醫(yī)學(xué)“瘑瘡”范疇，是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，臨床多見(jiàn)于女性。皮損局限于掌跖，在紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生皮膚無(wú)菌性小膿皰，伴角化、脫屑，中度或嚴(yán)重瘙癢為特征［3］。該病例證屬脾失健運(yùn)，濕滯蘊(yùn)結(jié)化毒所然。治當(dāng)健脾除濕，兼以清熱解毒，故以除濕胃苓湯加減治之。

2 用方體會(huì)

2．1 從健脾利濕論治皮膚病 李東垣在《脾胃論》中說(shuō):“百病皆由脾胃衰而生也?！碧岢隽似⑽腹δ苁д{(diào)對(duì)機(jī)體的影響。脾喜燥惡濕，運(yùn)化水液是其最重要的生理功能。脾氣健旺，運(yùn)化水液功能正常，水津四布，則痰飲水濕不作;若脾氣虛衰，運(yùn)化水液的功能障礙，痰飲水濕內(nèi)生，不僅引發(fā)各種疾病，而且困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽(yáng)不振，形成“脾生內(nèi)濕”“濕氣困脾”的惡性循環(huán)。濕邪是皮膚病發(fā)生發(fā)展的重要因素，脾虛濕盛可導(dǎo)致各種以膿皰、糜爛、瘙癢以及纏綿難愈等為主的皮膚科疾病。對(duì)于脾生濕、濕困脾的病證，一般是健脾與利濕同治，正所謂“治濕不理脾，非其治也?！?/p>

2．2 除濕胃苓湯的組方意義 除濕胃苓湯由運(yùn)脾燥濕、行氣和胃的平胃散及利水滲濕、溫陽(yáng)化氣的五苓散合方加味而來(lái)。方中蒼術(shù)味苦性溫而燥，最善燥濕，兼能健脾，使?jié)袢ザ⑦\(yùn)有權(quán)，脾健而濕邪得化;厚樸芳香行氣消滿(mǎn)，苦燥行氣祛濕，與蒼術(shù)相伍，燥濕以健脾，行氣以化濕，濕化氣行則脾氣自健;陳皮理氣和胃，芳香醒脾，以助蒼術(shù)、厚樸之力;甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。澤瀉甘淡性寒，利水滲濕;茯苓、豬苓淡滲，能增強(qiáng)澤瀉利水滲濕之功;白術(shù)健脾通陽(yáng)而運(yùn)化水濕，使水津四布;滑石、木通清熱利濕，利水通淋，使?jié)裥跋滦袕男”愣?梔子通行三焦，清熱利濕;防風(fēng)發(fā)表散風(fēng)，勝濕止瀉，內(nèi)外兼顧;肉桂溫經(jīng)通脈，通行氣血。諸藥合用，共奏健脾和中，兼以清熱燥濕之效。

2．3 臨床辨證及加減用藥 脾虛濕濁內(nèi)生，留滯肌膚則出現(xiàn)水皰、膿皰、滲出、糜爛、瘙癢等，除皮膚局部癥狀外，尚伴有神疲倦怠、不思飲食、脘腹脹滿(mǎn)、便溏或泄瀉、小便短少等全身癥狀，舌淡，苔白膩或黃膩，脈濡緩，故以除濕胃苓湯健脾燥濕，運(yùn)化水濕。臨床瘙癢明顯者，加白鮮皮、地膚子、苦參、白蒺藜;瘀阻脈絡(luò)者，加丹參、桃仁、紅花、雞血藤;風(fēng)盛癢甚者，加蟬蛻、荊芥穗、徐長(zhǎng)卿;大便干燥者，加大黃;濕盛滲出明顯，加山藥、白扁豆、生薏苡仁、芡實(shí)等;病變?cè)谏险撸咏S、薄荷等;病變?cè)谙抡?，加黃柏、萆薢、茵陳、車(chē)前草等;病程久延，酌加蟲(chóng)類(lèi)藥以搜剔經(jīng)絡(luò)之邪，如烏梢蛇、僵蠶、地龍等。

［1］李蘇．中醫(yī)治療濕疹研究進(jìn)展［J］．湖南中醫(yī)雜志，2014，30(10):183－185．

［2］Menter A，Gottlieb A，F(xiàn)eldman SR，et al．Guidelines of care for the management of Psoriasis and psoriatic arthritis:Section 1．Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics［J］．Am Acad Dermatol，2008，58(5):826－850．

［3］周寶寬．掌跖膿皰病治驗(yàn)三則［J］．湖南中醫(yī)雜志，2012，28(1):64－65．