任貴兵 毛中鵬 張瑞奎 王 磊 張府桓 孟小茹 王東陽(yáng)

（武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科 天津 300162）

近年來(lái)我國(guó)的直腸癌發(fā)病率逐年遞增，其發(fā)病率高居惡性腫瘤第3位，而肝轉(zhuǎn)移是直腸癌早期最常見(jiàn)的一種遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床上約有10－25%的直腸癌患者在初診其就已合并肝轉(zhuǎn)移，在直腸癌的整個(gè)病程進(jìn)展中，肝轉(zhuǎn)移成為影響患者病情發(fā)展的高危因素［1］。直腸癌發(fā)展為肝轉(zhuǎn)移受多種因素的影響，包括肝臟儲(chǔ)備功能下降、合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病等，手術(shù)切除被認(rèn)為是最有效的治療手段，但部分患者存在手術(shù)禁忌癥，其應(yīng)用范圍有限［2］。近年來(lái)，局部射頻消融微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融微創(chuàng)療法體現(xiàn)出了巨大的治療優(yōu)勢(shì)。為進(jìn)一步探討經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融微創(chuàng)技術(shù)在直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中的治療效果，本文選取2011年5月－2013年4月我院收治的85例直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移灶患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料：資料來(lái)源于2011年5月－2013年4月我院收治的85例直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移灶患者的臨床資料，入選病例均知曉本次研究目的并自愿簽署《知情同意書(shū)》后入組。其中，男性患者49例，女性患者36例，年齡在26－83歲之間，平均年齡為（53．68±4．97）歲，腫瘤最大徑在1．2－5．8cm 之間，平均最大徑為（4．26±1．08）cm。轉(zhuǎn)移灶類型：?jiǎn)伟l(fā)轉(zhuǎn)移灶63例（轉(zhuǎn)移灶直徑≤6cm），多發(fā)轉(zhuǎn)移灶49例（2個(gè)轉(zhuǎn)移灶27例，3個(gè)轉(zhuǎn)移灶22例，轉(zhuǎn)移灶直徑之和≤10cm），85例患者共計(jì)183個(gè)轉(zhuǎn)移灶。本組患者均經(jīng)活檢病理檢查確診為直腸癌，且經(jīng)CT增強(qiáng)掃描檢查發(fā)現(xiàn)合并肝轉(zhuǎn)移腫瘤，未發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移證據(jù)。

1．2 方法：本組患者均首先采用射頻消融術(shù)治療肝轉(zhuǎn)移灶，一周后再行經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)。

1．2．1 肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融術(shù)：經(jīng)彩超定位后采用100mg鹽酸哌替啶肌注輔助穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉，射頻消融術(shù)路徑取經(jīng)皮肝，85例患者共計(jì)183個(gè)轉(zhuǎn)移灶均采用美國(guó)RITA多極射頻針進(jìn)行治療，電極針刺入腫瘤后行多極針開(kāi)機(jī)消融，在多個(gè)方向、不同深度多次消融，消融范圍需涵蓋腫瘤及周?chē)８谓M織，以癌灶彩超回聲被完全覆蓋為消融結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，消融治療結(jié)束后常規(guī)行保肝、補(bǔ)液治療，術(shù)后第3d需復(fù)查肝功能，術(shù)后第4d為經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)作準(zhǔn)備。

1．2．2 經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：氣管插管全麻，經(jīng)下腹正中切饒臍切口，嚴(yán)格按照全直腸系膜切除原則進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大者需及時(shí)清掃，重建消化道，確保腸管端吻合，止血后采用蒸餾水沖洗患者盆腔，骶前間隙常規(guī)放置引流管，術(shù)后檢查殘端無(wú)腫瘤組織殘留，常規(guī)換藥。

1．2．3 術(shù)后隨訪：術(shù)后每個(gè)月定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，行肝功能檢查，每3個(gè)月進(jìn)行一次上腹部增強(qiáng)CT掃描及腸鏡檢查。如隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶未完全消除者或肝轉(zhuǎn)移腫瘤復(fù)發(fā)者需再次行射頻消融治療。隨訪終結(jié)為患者死亡或術(shù)后24個(gè)月。1．3 觀察指標(biāo)：觀察本組患者隨訪結(jié)果及有無(wú)并發(fā)癥情況發(fā)生。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18．0對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料用表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)；P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 治療效果：（1）本組85例患者均順利完成術(shù)后隨訪，術(shù)后第一次上腹部增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)僅有1例患者肝轉(zhuǎn)移灶未完全清除，后及時(shí)行二次射頻消融治療，肝轉(zhuǎn)移灶完全消除，肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融一次有效率為98．9%（84／85）；（2）隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)6例患者出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，復(fù)查發(fā)現(xiàn)時(shí)間最短為3個(gè)月，6例患者均再次行射頻消融治療，新發(fā)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率為7．1%（6／85）；（3）存活時(shí)間超過(guò)6個(gè)月不滿1年的有79例，存活率為92．9%（79／85），存活時(shí)間超過(guò)1年不滿2年的有72例，存活率為84．7%（72／85），存 活 時(shí) 間 超 過(guò) 2 年 的 有 50 例，存 活 率 為58．9%（50／85），本組患者最短存活時(shí)間為4個(gè)月，死因?yàn)榉无D(zhuǎn)移合并嚴(yán)重肺部感染所引發(fā)的全身器官功能衰竭。至隨訪結(jié)束時(shí)有50例患者健在。

2．2 并發(fā)癥情況：（1）本組患者在行射頻消融術(shù)前穿刺時(shí)均伴隨不同程度的疼痛，但大部分患者耐受性良好，有3例患者疼痛難忍于24h內(nèi)給予鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛；（2）術(shù)后體溫均維持在38．5℃以下，術(shù)后24h體溫恢復(fù)正常；（3）經(jīng)肝功能檢查發(fā)現(xiàn)6例患者出現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后均恢復(fù)正常；（4）3例患者出現(xiàn)肝包膜下血腫，經(jīng)止血處理后血腫吸收。

3 討 論

肝轉(zhuǎn)移是直腸癌中一種最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這也是引起直腸癌患者死亡的主要原因，將直腸癌與肝轉(zhuǎn)移灶分期治療雖然提高了患者手術(shù)的耐受性，但是直腸癌根治術(shù)很可能損害患者的免疫功能，使肝轉(zhuǎn)移灶快速生長(zhǎng)失去控制，因此需現(xiàn)行肝轉(zhuǎn)移灶消除再行直腸癌手術(shù)［3］。本次研究所選取的聯(lián)合治療方法為肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融術(shù)及經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，避免了開(kāi)腹手術(shù)行直腸癌根治及肝轉(zhuǎn)移灶切除的巨大創(chuàng)傷，具有創(chuàng)傷小，對(duì)患者腹腔內(nèi)臟器及內(nèi)環(huán)境干擾輕微，免疫功能影響小等特點(diǎn)，符合當(dāng)前主張快速康復(fù)醫(yī)學(xué)的原則。本次研究結(jié)果也表明聯(lián)合兩種微創(chuàng)治療方法能夠有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提升患者生存質(zhì)量，有進(jìn)一步推廣的價(jià)值。

［1］ 李曉萍，高章萍，于建萍，等．經(jīng)腹腔鏡超聲引導(dǎo)下直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療后護(hù)理［J］．武警醫(yī)學(xué)，2014，25（4）：410－412．

［2］ 劉馳，萬(wàn)春，曾峰，等．射頻消融合并化療泵植入治療大腸癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的療效［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（16）：3553－3554．

［3］ 聶勇，楊綏沖，常浩生，等．射頻消融與手術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移療效比較［J］．肝膽胰外科雜志，2013，25（4）：313－315．