嚴進 康雨龍 管甲生

（江蘇蘇北人民醫(yī)院肛腸科 江蘇揚州 225000）

HIV（人類免疫缺陷病毒）感染人體后，使機體細胞免疫功能受損直至缺失，最后發(fā)展至艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）甚至并發(fā)各種嚴重的機會性感染和腫瘤［1］。人體感染HIV后有很長一段時間內(nèi)全身無明顯癥狀，但有不少HIV患者常因相關(guān)的各種肛腸疾病就診，HIV正以不同形式侵襲肛周、肛門、結(jié)直腸。下面就常見HIV／AIDS相關(guān)肛腸疾病作一綜述。

1 相關(guān)肛腸疾病

1.1 MSM（男男同性戀）相關(guān)類 如肛管直腸潰瘍、肛裂、痔瘡、肛周膿腫、肛瘺。肛門內(nèi)和直腸下部的上皮細胞從解剖和生理的角度來說相當脆弱，MSM使其更容易在性交過程中破裂出血，在傳播或感染HIV的同時形成肛裂、痔瘡、肛管直腸潰瘍［2］；如肛管直腸潰瘍經(jīng)久不愈，同時因免疫力低下，腹瀉或局部清潔不夠，極易發(fā)生感染導(dǎo)致肛周膿腫、肛瘺。

1.2 潰瘍型直結(jié)回腸炎 患者常以腹瀉為首診癥狀，是因為感染HIV后患者免疫力逐漸被破壞，常易感染胃腸道細菌、真菌、病毒和原蟲等感染（如細菌性痢疾、腸道真菌炎癥、病毒性腸炎、阿米巴腸病、隱孢子球蟲病等）。其中最常見的是隱孢子球蟲感染且病情嚴重，以持久性劇烈腹瀉為主要癥狀，一般呈水樣腹瀉及腹痛，常持續(xù)數(shù)日，導(dǎo)致體重急劇下降［3］。由于用各種抗原蟲劑、抗生素均無效，從而是導(dǎo)致死亡的主要原因。腸鏡下見結(jié)直腸及回腸有不同程度的彌漫性充血、水腫、糜爛，多發(fā)性點狀潰瘍，潰瘍形態(tài)各異［4］。

1.3 便秘 在我國，便秘在感染HIV的吸毒者中比例很高，海洛因?qū)χ袠猩窠?jīng)和腸道平滑肌的抑制，使胃腸消化液分泌驟減，胃腸道平滑肌張力明顯增高，蠕動明顯減慢，甚至可達到痙攣性麻痹狀態(tài)，致使食物殘渣在腸道中的運動顯著減慢，糞便在腸道內(nèi)滯留時間大大延長，糞便中的水分被腸道充分吸收而變得干硬，從而導(dǎo)致便秘。加之吸毒者生活無規(guī)律，蔬菜、果類補充不足，進而加重便秘［5］。

1.4 性傳播疾?。⊿TDs） 性病與HIV的感染人群和傳播途徑相似，其共同感染也日漸增多，常見性病有梅毒、淋病、尖銳濕疣等。

1.4.1 尖銳濕疣 Strickler等研究表明在HIV血漿病毒載量高的患者中，HPV持續(xù)感染和HPV相關(guān)病變增加。與HIV陰性婦女相比較，CIM細胞數(shù)正常的HIV陽性婦女感染HPV的風險也會增加，這提示有HIV潛在的直接作用［6］。通過與HPV細胞的直接相互作用，HIV可加重HPV引起的病變。尖銳濕疣因復(fù)發(fā)率高、傳染性強，與宮頸癌、外陰癌和肛門癌有很大相關(guān)性。

1.4.2 梅毒 Wei等發(fā)現(xiàn)HIV和梅毒在目前中國同性戀人群中有很高的比例，HIV感染影響梅毒的自然病程與治療反應(yīng)，使其臨床表現(xiàn)更不典型，梅毒血清學試驗結(jié)果發(fā)生異常變化，梅毒硬下疳所致皮膚屏障缺損、局部大量巨噬細胞和T細胞浸潤等，均使HIV易于入侵［7］。另外，梅毒螺旋體（TP）脂蛋白促使巨噬細胞釋放細胞因子，也利于HIV的復(fù)制，故梅毒患者更易感染HIV的傳播，還能降低HIV患者的免疫力。

1.4.3 淋?。℅C） 由淋病奈瑟菌引起，男性臨床表現(xiàn)有尿痛、尿道口紅腫、溢膿；女性宮頸充血、水腫、糜爛、觸痛、黏液膿性分泌物，可有輕度尿頻、尿痛、尿道口紅腫及少量膿性分泌物。Spaulding等發(fā)現(xiàn)自檢測出HIV抗體陽性者6個月后有6%的人檢測患有GC，3%的人合并感染GC和衣原體，以年輕男性、既往有過感染GC病史者多發(fā)，提出對反復(fù)感染GC的患者有必要進行HIV的監(jiān)測以及HIV抗體陽性者需加強GC等合并性病的識別和治療［8］。

1.5 肛門惡性腫瘤 HIV進展為AIDS時，肛門部常見惡性腫瘤有卡波濟氏肉瘤（KS）、非霍奇金氏淋巴瘤、肛門癌等，其臨床表現(xiàn)較HIV陰性患者更為復(fù)雜。美國斯坦福大學醫(yī)學院的一項研究認為，這可能與 HIV本身以及 HAART（highly active antiretroviral therapy，“雞尾酒療法”）的應(yīng)用有關(guān)；AIDS患者在接受綜合的抗病毒治療以后，生存期延長，這就使得肛門部發(fā)生上皮內(nèi)瘤變進而發(fā)展為肛門癌成為可能［5、6、9］。

1.5.1 KS KS是AIDS患者常見的惡性腫瘤，全身任何器官均可受累。腸道KS主要依賴于內(nèi)鏡檢查，典型表現(xiàn)為隆起、無蒂的深紅色結(jié)節(jié)，直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，多數(shù)有特征性“草莓樣”表現(xiàn)，少數(shù)黏膜表面呈斑片狀損害，較大的腫瘤中央可有凹陷和潰瘍。由于病變位于黏膜下，活檢不易取到病變組織，故病理學證實很困難。其臨床表現(xiàn)較為隱襲，最常見的癥狀為黑便、隱性便血、梗阻、穿孔或腸黏膜囊腫形成［10］。

1.5.2 非霍奇金氏淋巴瘤 病變主要累及胃和結(jié)腸，并常有全身淋巴結(jié)病變?；颊叱Ｓ懈篂a、咽痛、低熱、肌痛、乏力、周圍淋巴結(jié)腫大及脾腫大［11］。

1.5.3 非AIDS常見腫瘤（non-AIDS-definiting cancer） 如肛門癌在HIV感染患者中的發(fā)病率近年有逐年上升趨勢。臨床表現(xiàn)有局部出血、疼痛、腫塊、排便習慣改變、排便困難等。有研究認為HIV相關(guān)性肛門癌的發(fā)病率，較普通人群的發(fā)病率要高2～3倍，這可能與通過性傳播感染HIV患者中接受肛門性交的比例比普通人群高有關(guān)系，同時也與人類乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)［12］。肛門鏡、結(jié)腸鏡等有助于肛門癌的診斷，必要時可行肛門壓力測定，可診斷AIDS患者直腸肛門的局部功能損害。和肛門部其他惡性腫瘤一樣，確診需要進行組織活檢。

2 治 療

2.1 肛管直腸潰瘍、肛裂、痔瘡、肛周膿腫、肛瘺遵循先保守治療的原則，如便血嚴重或肛周嚴重感染等急癥需要手術(shù)者，手術(shù)的原則是：如CD4＋淋巴細胞計數(shù)正常，可以耐受手術(shù)的打擊，對他們應(yīng)視為正常人對待，積極給予手術(shù)治療。對于CD4計數(shù)＜200／mm3者，這類病人免疫力及營養(yǎng)狀況較差，創(chuàng)傷性較大的治療方法極易導(dǎo)致多菌種感染，主張采用無創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)，但有時手術(shù)會成為唯一挽救他們生命的選擇；CD4計數(shù)＞400／mm3者，應(yīng)持積極態(tài)度；對CD4計數(shù)在200～400／mm3之間的應(yīng)視患者的營養(yǎng)狀況，相應(yīng)采取較為積極的措施。膿腫患者行切開引流術(shù)要盡量做到引流通暢，選用敏感抗生素治療［13］。

2.2 潰瘍型直結(jié)回腸炎 臨床使用各種抗真菌、抗CMV（巨細胞病毒）治療，同時予補液、止瀉、免疫增強及支持療法，待癥狀好轉(zhuǎn)后予抗病毒治療。隱孢子蟲病一旦感染無特效藥，死亡率較高。一旦發(fā)現(xiàn)阿米巴原蟲感染，立即治療。

2.3 便秘 ①生活飲食調(diào)攝。養(yǎng)成良好的排便習慣，避免用力排便，同時應(yīng)增加活動；多吃水果，多飲水，多吃蔬菜。②對癥處理。包括使用緩瀉藥、灌腸、按摩、中醫(yī)藥治療等。藥物方面，可選用膨松劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性通便劑（如乳果糖）。應(yīng)避免長期使用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，③病因治療。積極戒毒、針對病原菌，如隱孢子蟲引起者，使用抗隱孢子蟲的藥物，如螺旋霉素；如系HAART藥物引起者，可根據(jù)醫(yī)療資源更換其他抗病毒藥物［6］。

2.4 性傳播疾?。⊿TDs）

2.4.1 尖銳濕疣 治療以激光、冷凍、微波等為主，同時予藥物局部外用和免疫調(diào)節(jié)治療［14］。Palefsky等推薦小的損害采用局部治療，如液氮、純化的鬼臼毒素、三氯醋酸或咪喹莫特；大的或環(huán)狀損害治療則比較困難，可能需要手術(shù)切除，但是很容易出現(xiàn)直腸狹窄和疼痛等副作用。另外，這些患者的復(fù)發(fā)率很高，需要4～6個月隨訪1次［15］。

2.4.2 梅毒 HIV合并梅毒感染治療首選與未感染HIV的梅毒病人相同的方案，目前美國疾病控制與預(yù)防中心推薦：成人一期和二期梅毒治療是芐星青霉素 G，240萬 U，每周1次，共3次［16］。

2.4.3 淋病 可選用頭孢菌素類及氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類等，性伴侶需同時治療［17］。

2.5 肛門惡性腫瘤 AIDS相關(guān)性肛門癌重在預(yù)防，如避免不潔性交、不吸毒，嚴格預(yù)防醫(yī)源性傳播等。Grulich等認為對于感染HIV的MSM患者建議每年行肛門癌篩查［18］。目前尚無根治AIDS相關(guān)性腫瘤的特效藥，治療上還存在諸多難題，但通過積極的治療，AIDS患者有望獲得存活時間的延長，AIDS并發(fā)肛門癌的治療包括治療AIDS本身及肛門局部病變［9］。

（1） 首選手術(shù)治療，行根治性切除術(shù)；其次可考慮放療、化療及中醫(yī)中藥等治療。Palefsky等認為侵襲性的肛周癌通常需要用5-氟尿嘧啶持續(xù)靜脈滴注、小劑量的絲裂霉素D或放射線治療，但這些治療的副作用比較明顯［15］。

（2）一般治療包括提高患者的免疫功能、加強營養(yǎng)、支持治療等。

（3）抗病毒治療。逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑單藥治療，如AZT是較早合成的抗腫瘤藥物，在體外可以抑制逆轉(zhuǎn)錄酶和HIV的復(fù)制；蛋白酶抑制劑如Sequinavirmesylate（1nvirase）、Ritonavir（Norvir）、Indinavir sulfate（Crixivan）等極大的改善AIDS的治療，并影響以往一直沿用的抗HIV感染治療的概念。蛋白酶抑制劑加上不同的抗病毒藥物進行治療，在體內(nèi)可持續(xù)控制HIV復(fù)制，并使臨床癥狀減輕或消失。聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的不同的抗病毒藥物進行治療及HAART療法，其治療AIDS已經(jīng)取得了一定效果［9］。

［1］陳麗，游晶.HIV／AIDS發(fā)病機制的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2010，16（24）：3713-3716.

［2］鄧艷紅，王明，李紅衛(wèi)，等.艾滋病與男同性戀［J］.中國健康教育，2005，21（2）：98-101.

［3］銀萍.艾滋病的消化系統(tǒng)表現(xiàn)［J］.國外醫(yī)學消化系統(tǒng)疾病分冊，2005，25（4）：247-250.

［4］任穎.AIDS的消化系統(tǒng)表現(xiàn)［J］.臨床消化病雜志，2005，17（2）：82-83.

［5］姜楓.HIV／AIDS便秘概述［J］.中醫(yī)研究，2009，22（12）：56-57.

［6］Strickler HD，Burk RD，F(xiàn)azzari M，et al.Natural history and possible reactivation of human papillomavirus in human immunodeficieney virus positive women［J］.Nail Cancer Inst，2005，97（8）：577-586.

［7］Wei S，Zhang H，Wang J，et al.HIV and Syphilis Prevalence and Associated Factors Among Young Men Who Have Sex with Men in 4Cities in China［J］.AIDS Behavior，2011，25.

［8］Spaulding AB，Lifson AR，Iverson ER，etal.Gonorrhoea or chlamydia in a US military HIV-positive cohort［J］.Sex Transm Infect，2012，1（17）.

［9］陳剛，劉浩.AIDS和AIDS相關(guān)性肛門癌［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2009，17（18）：1578-1580.

［10］項曉培，李興旺，徐克沂.艾滋病治療學［M］.合肥：安徽科學技術(shù)出版社，2007：390-393.

［11］項曉培，李興旺，徐克沂.艾滋病治療學［M］.合肥：安徽科學技術(shù)出版社，2007：396-397.

［12］耿建祥，樊志敏，丁義江，等.805例肛門直腸常見病變中人乳頭瘤病毒16型和18型感染率的分析［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14（12）：958-960.

［13］劉保池.艾滋病病毒感染者的圍手術(shù)期處理［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14（7）：494-495.

［14］劉安，程鴿，宋映雪，等.MSM人群尖銳濕疣合并HIV感染治療的臨床分析［J］.中國艾滋病性病，2011，17（3）：339-340.

［15］Palefsky JM，Holly EA，Efirdc JT，et al.Anal intraepithelial neoplasia in the highly active antiretroviral therapy era among HIV-positive men who have sex with men［J］.AIDS，2005，19（13）：1407-1414.

［16］李璇，王輝.HIV／梅毒共感染國內(nèi)外研究進展［J］.中國艾滋病性病，2011，17（5）：610-612.

［17］杜如，王彬，汪建平.結(jié)腸與直腸外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，2（2）：604-605.

［18］Grulich AE，Jin F，Poynten IM，et al.HIV，cancer，and aging［J］.Sex Health，2011，8（4）：521-525.