馮美娜，杜遠敏

（長江航運總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢430010）

視神經(jīng)脊髓炎譜系病1例并文獻復習

馮美娜，杜遠敏*

（長江航運總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢430010）

目的：總結(jié)合并多種血清自身免疫抗體陽性的視神經(jīng)脊髓炎譜系?。∟MOSD）臨床診治經(jīng)驗。方法：對1例合并多種血清自身免疫抗體陽性的NMOSD患者的臨床資料進行回顧性分析及文獻復習。結(jié)果：患者因左眼視物模糊入院，查血清水通道蛋白4自身抗體陽性，抗核抗體譜抗SSA（+）、SSB（+）、抗Ro52抗體（+）、類風濕因子（+），MRI檢查頭顱及脊髓均陰性，結(jié)合“視神經(jīng)炎”病史，診斷為NMOSD，予甲強龍沖擊治療后癥狀好轉(zhuǎn)。方法：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者檢測自身免疫抗體可提高診斷準確性。

視神經(jīng)脊髓炎；視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??；水通道蛋白-4；特異性自身免疫??；免疫抑制藥

視神經(jīng)脊髓炎譜系?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一組潛在免疫病理機制與視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）相近，水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP4）抗體陽性率較高，但不完全符合NMO診斷標準的一組神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。該病易合并免疫相關疾病，現(xiàn)將本院2014年11月收治的1例視神經(jīng)脊髓炎譜系病診治情況報告如下。

1 臨床資料

患者女，42歲,因雙眼視物模糊于2014年11月13日就診我院?；颊哂?個月前無明顯誘因突發(fā)右眼視物模糊,無重影,就診眼科。查右眼視力0.05,左眼視力0.9，頭部MR平掃未見異常，診斷“視神經(jīng)炎”。給予甲強龍500mg沖擊治療,連用5天后改為強的松40mg,每周減10mg至停用,治療好轉(zhuǎn)。9天前感冒后左眼突發(fā)視物模糊,伴視野中心暗點就診。神經(jīng)查體：神清，對答切題，抬頭肌力5級，右眼視力0.8,左眼視力0.06，雙瞳等大等圓，直徑 3.0 mm，對光反應靈敏，眼球運動到位，余顱神經(jīng)檢查陰性。四肢肌力5級，肌張力、腱反射正常，雙側(cè)病理反射（-）。面部及肢體深、淺感覺無異常，指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準。Romberg征（-）。入院后查左眼視野缺損呈中心暗點型，右眼正常，眼底檢查基本正常，血清AQP4自身抗體（++），腦脊液AQP4自身抗體（+）。腦脊液生化、常規(guī)、抗酸染色、墨汁染色未見異常,腦脊液lgG指數(shù)正常，寡克隆帶（-）；甲狀腺功能5項指標TSH0.02μIU/mL下降,其余指標正常?？购丝贵w譜抗SSA（+）、SSB（+）、抗Ro52抗體（+）、類風濕因子（+），但患者無風濕性疾病的相關癥狀。血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、丙肝、艾滋、梅毒、腫瘤標志物均正常。頭部MRI、脊髓MRI平掃及增強未見異常，視神經(jīng)未見異常。入院診斷視神經(jīng)脊髓炎譜系?。∟MOSD），予以甲強龍500mg，每日1次，連用5天。之后改強的松60mg口服，逐漸減量，并加用硫唑嘌呤預防復發(fā)?；颊咦笱垡曃锬：耙曇爸行陌迭c好轉(zhuǎn)出院。隨訪至今未再復發(fā)。

2 討 論

視神經(jīng)脊髓炎譜系病是一組不能完全滿足視神經(jīng)脊髓炎診斷標準的疾病。臨床表現(xiàn)為潛在免疫病理機制與視神經(jīng)脊髓炎相近，受累較局限。NMOSD診斷標準包括：（1）神經(jīng)損傷部位較局限，如長節(jié)段脊髓炎，雙側(cè)視神經(jīng)炎和復發(fā)性孤立性視神經(jīng)炎；（2）出現(xiàn)腦內(nèi)病灶，伴有癥狀或無癥狀的不典型病例；（3）亞洲國家的視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化；（4）與系統(tǒng)性自身免疫病相關的視神經(jīng)炎或長節(jié)段的脊髓炎。符合上述任一條即可診斷NMOSD，血清AQP4抗體陽性或陰性，即對AQP4抗體情況不作要求[1]。根據(jù)患者反復發(fā)作視神經(jīng)炎病史，血清、腦脊液AQP4抗體陽性，故符合NMOSD診斷。

本例患者除AQP4抗體陽性外，還伴有抗SSA、SSB、抗Ro52抗體、類風濕因子陽性。據(jù)文獻報道AQP4抗體陽性者常伴隨其他自身抗體陽性，超半數(shù)患者ANA陽性，約1/5患者抗SSA抗體陽性[2]。SSA抗原存在內(nèi)皮細胞上，而SSA抗體會導致內(nèi)皮細胞破損，故推測SSA抗體與血-腦脊液屏障破壞有關，繼而激發(fā)AQP4抗體的產(chǎn)生。Park等[3]報道1例初次檢測AQP4抗體陰性、SSA抗體陽性的NMOSD患者，隨著疾病的復發(fā)復測AQP4抗體為陽性。伴隨甲狀腺自身抗體陽性者也很多見，近1/3患者TPOAb陽性[4]。由此可見，AQP4抗體陽性者常伴隨全身多系統(tǒng)的體液免疫紊亂，故常合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、未分化的結(jié)締組織病等非器官特異性自身免疫病，以及器官特異性自身免疫病如甲狀腺相關疾病、重癥肌無力等[5]。此現(xiàn)象在多發(fā)性硬化中少見，且與多發(fā)性硬化不同的是，腦脊液寡克隆帶陽性和IgG指數(shù)升高在AQP4抗體陽性者中不常見。血清AQP4抗體陽性提示更高的復發(fā)風險，對鑒別診斷和預后有重要意義[6]。此外NMOSD患者需警惕合并腫瘤可能，Al-Harbi等[7]報道NMOSD患者合并胃類癌1例，也有文獻報道在NMOSD患者中，發(fā)現(xiàn)乳腺癌，甲狀腺Hurthle細胞腫瘤，類癌，B細胞淋巴瘤，腦垂體生長激素瘤，肺癌，子宮頸癌等多種類型腫瘤。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)在腫瘤之前或之后，并提出腫瘤細胞可能表達觸發(fā)AQP4免疫反應的相關抗原。事實上AQP4除了在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達外，還在骨骼肌，肺，胃的壁細胞等組織表達。

對NMOSDs的治療目前尚無可參考的指南，多數(shù)學者建議參考視神經(jīng)脊髓炎的治療原則，因發(fā)展為視神經(jīng)脊髓炎的風險較高。NMO的急性期以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，激素治療不敏感者可改用血漿置換療法或聯(lián)合丙種球蛋白治療。緩解期為了預防和減少復發(fā)，建議應用潑尼松、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A和麥考酚嗎乙酯等免疫抑制藥[8]。

因此，對于視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者建議檢測自身免疫抗體及篩查腫瘤，提高診斷的準確性并避免延誤治療。血清AQP4抗體陽性者復發(fā)率較高，預后不良，建議加用免疫抑制藥，以減少復發(fā)。

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2015-04-20

1006-2440（2015）03-0259-02

*[通信作者]杜遠敏，E-mail：1085516709@qq.com