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老年肱骨近段骨折36例鎖定板內(nèi)固定圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理

徐小敏，裴彩珍，丁艷紅

（蘇州市立醫(yī)院本部手術(shù)室，江蘇215007）

[摘要]目的：對(duì)老年肱骨近端骨折患者行圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理并分析療效。方法：肱骨近端新鮮骨折36例老年患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，術(shù)后住院有序的康復(fù)護(hù)理，出院后康復(fù)指導(dǎo)，采用Constant-Murley評(píng)分、VAS及功能評(píng)分等進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：老年肱骨近端骨折36例術(shù)后獲得平均隨訪17.6個(gè)月，Constant-Murley評(píng)分71.2±8.7分，VAS評(píng)分（2.0±1.6）分，功能評(píng)分：優(yōu)21例，良13例，差2例，優(yōu)良率97.3%。肩關(guān)節(jié)前屈上舉平均（106.2°±17.1°），外展平均（75.8°±15.8°），內(nèi)旋腰5～腰1。結(jié)論：老年肱骨近端骨折術(shù)前積極準(zhǔn)備，術(shù)后康復(fù)護(hù)理有利于減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬和廢用性肌肉萎縮，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]肱骨近端骨折；鎖定板內(nèi)固定；老年人；康復(fù)護(hù)理

肱骨近端骨折是老年患者的常見骨折，患者骨質(zhì)疏松合并損傷暴力是主要原因[1]。對(duì)于Neer分型二部分以上的骨折常需手術(shù)治療。對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者使用鎖定鋼板內(nèi)固定治療是目前首選的方法[2-3]。我院2007年3月—2012年8月對(duì)大于75周歲肱骨近端骨折36例老年患者行手術(shù)內(nèi)固定治療和圍手術(shù)期護(hù)理，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料肱骨近端骨折36例中，男6例，女30例，年齡75～87歲，平均78.5歲。Neer分型[4]：二部分21例（外科頸15例，大結(jié)節(jié)6例）；三部分11例、四部分4例。骨折原因均為跌倒上肢著地，均為新鮮骨折，合并肱骨頭脫位3例。入院后常規(guī)攝片檢查，CT檢查23例。術(shù)前檢查、控制血糖、血壓。

1.2方法術(shù)前患肢懸吊或石膏制動(dòng)，受傷至手術(shù)時(shí)間1～8天，平均3.7天。采用插管全麻或頸叢加臂叢麻醉，體位包括平臥位和沙灘椅位。手術(shù)入路有肩關(guān)節(jié)前方縱切口和前外側(cè)切口，骨折復(fù)位鎖定板內(nèi)固定，根據(jù)病情放引流管，可吸收線間斷縫合皮下組織和皮膚。

1.3護(hù)理對(duì)每位患者手術(shù)前都給予心理護(hù)理，做好心理準(zhǔn)備，術(shù)后給予有序護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，出院后提供康復(fù)計(jì)劃并隨訪。隨訪內(nèi)容包括攝片、VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分和功能評(píng)分。

1.4結(jié)果肱骨近端骨折36例，術(shù)后隨訪9～25個(gè)月，平均17.6個(gè)月，末次隨訪所有患者都骨折愈合，內(nèi)固定位置良好，未見肱骨頭壞死塌陷。Constant-Murley評(píng)分（56～88）分，平均為（71.2±8.7）分。VAS評(píng)分（2.0±1.6）分，0為無(wú)痛、10為嚴(yán)重疼痛。功能評(píng)分：優(yōu)21例，良13例，差2例，優(yōu)良率97.3%。肩關(guān)節(jié)前屈上舉平均（106.2°±17.1°），外展平均（75.8°± 15.8°），內(nèi)旋腰5～腰1。

2　討　論

2.1術(shù)前心理疏導(dǎo)老年患者由于骨質(zhì)疏松，外傷后肱骨近端骨折常移位明顯。臨床上表現(xiàn)明顯疼痛和拒絕活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，進(jìn)食少、憂郁和恐懼。入院后護(hù)士即和患者及家屬溝通，了解患者受傷前的身體狀況，文化水平和生活自理能力。簡(jiǎn)要介紹目前病情、治療流程和轉(zhuǎn)歸。讓其同病房?jī)?nèi)其他創(chuàng)傷手術(shù)患者交流，緩解患者的緊張情緒和家屬的疑問。

2.2術(shù)前護(hù)理配合醫(yī)師給予局部制動(dòng)、冰敷和止痛治療。肱骨近端骨折患者采取貼胸位固定，可下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，減少肺部感染發(fā)生。伴高血壓病、糖尿病、心血管或肺部疾病者，創(chuàng)傷應(yīng)急常導(dǎo)致患者血壓、血糖增高，注意及時(shí)監(jiān)測(cè)并匯報(bào)醫(yī)師血糖、血壓情況。糖尿病患者圍手術(shù)期需胰島素控制血糖，必要時(shí)需多次調(diào)整用藥。增加營(yíng)養(yǎng)膳食并防跌，調(diào)整身體到最佳狀態(tài)，盡早配合可進(jìn)行的手術(shù)治療方案。參加醫(yī)師的手術(shù)前討論，了解手術(shù)方案、熟悉術(shù)中情況和預(yù)見可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，和醫(yī)師一起制定術(shù)后康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。

2.3術(shù)后住院期間護(hù)理康復(fù)手術(shù)當(dāng)天患者全麻后需臥床并心電監(jiān)護(hù)生命體征?；贾浾硖Ц咧谅愿哂谛呐K水平，切口敷料外冰敷。觀察患肢末梢血運(yùn)、傷口敷料、導(dǎo)尿管是否通暢和記錄引流管引流量。檢查患肢感覺和手指運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者活動(dòng)手指。術(shù)后6小時(shí)疼痛是患者的主要不適主訴，根據(jù)不同的患者可以選擇口服止痛片、肌注曲馬多或嗎啡類藥物。也可預(yù)留自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，注意麻醉類藥物所致的嗜睡、嘔吐和呼吸抑制等并發(fā)癥。術(shù)后第1天，可停心電監(jiān)護(hù)和導(dǎo)尿管。

切口繼續(xù)冰敷，記錄引流量。體位：臥床患肢抬高至略高于心臟水平，也可床上端坐，部分患者前臂懸掛可下床活動(dòng)?；顒?dòng)以手指和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。術(shù)后第2天拔引流管后，更換敷料，檢查血常規(guī)?；顒?dòng)以手指握拳舒展，腕關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)活動(dòng)，也可做肘關(guān)節(jié)一定范圍內(nèi)（45°～90°）的伸屈活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)貼胸位不宜活動(dòng)。第3天大多患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，予以攝片檢查。結(jié)合患者骨折固定穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松情況制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。老年患者肱骨近端骨折多伴有骨質(zhì)疏松，給予鎖定板內(nèi)固定治療可有效支撐粉碎的骨折塊，維持肱骨近端的形狀[5-6]。但這種固定不確切，不允許早期負(fù)重和劇烈的活動(dòng)。根據(jù)患者骨折和醫(yī)師術(shù)中具體情況，患者均可做手指、腕關(guān)節(jié)隨意活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)屈伸30°～120°、屈肘90°懸垂托腕肩關(guān)節(jié)不負(fù)重鐘擺樣運(yùn)動(dòng)。部分肱骨近端2部分骨折患者固定牢靠可做被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)前屈和外展練習(xí)，角度小于30°。所有患者的康復(fù)活動(dòng)均有床位護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)，患者術(shù)后7天即可出院。

2.4術(shù)后出院后康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)根據(jù)其骨折類型、身體狀況和術(shù)中復(fù)位固定牢固程度，進(jìn)一步給予康復(fù)指導(dǎo)?；贾粍?dòng)不負(fù)重練習(xí)，主動(dòng)手指、手腕和前臂適當(dāng)負(fù)重運(yùn)動(dòng)。4周后解除前臂懸吊，但6周內(nèi)復(fù)查X線片前不允許肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)過肩運(yùn)動(dòng)。因肱骨近端骨折復(fù)位均不需切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)，復(fù)位時(shí)大多患者均做肩袖的成型修補(bǔ)。術(shù)后即開始進(jìn)行有序的康復(fù)練習(xí)，患者不會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的僵硬和無(wú)力。術(shù)后6～12周大部分患者可逐步練習(xí)前屈、外展和內(nèi)旋，開始被動(dòng)過肩練習(xí)，如梳頭。然后過渡到主動(dòng)過肩運(yùn)動(dòng)，患者在門診醫(yī)師檢查后獲得信息，部分患者由電話隨訪指導(dǎo)完成。

綜上所述，老年患者肱骨近端骨折，具有骨質(zhì)疏松不易固定，術(shù)后康復(fù)護(hù)理困難的特點(diǎn)。但只要經(jīng)過細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，循序漸進(jìn)的有個(gè)體差異化的術(shù)后護(hù)理康復(fù)，是可以達(dá)到減輕術(shù)后腫脹疼痛，避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和廢用性肌萎縮，早日恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的。

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[收稿日期]2014-05-15

[文章編號(hào)]1006-2440（2015）01-0038-02

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[中圖分類號(hào)]R683.41