闕纖灃，徐秀群

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇226001）

隨著國內(nèi)外預(yù)防血栓指南[1-2]的出臺，低分子肝素作為一線抗凝藥物已被廣泛應(yīng)用于臨床。低分子肝素是一種能有效抑制血栓形成的新型藥物，臨床上應(yīng)用無需要連續(xù)實驗室檢測，皮下給藥即可完全發(fā)揮抑制血栓、抗凝作用。與普通肝素相比其生物利用度高，半衰期長，出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低[3]。但在臨床應(yīng)用中，皮下出血仍是其常見的不良反應(yīng)。國內(nèi)外研究報道，皮下注射低分子肝素后，皮下出血的發(fā)生率為4.09%[4]和3.1%[5]。為了減少注射后皮下出血的發(fā)生，國內(nèi)外的專家學(xué)者一直在努力研究和改進低分子肝素注射的方法。循證國內(nèi)外文獻，導(dǎo)致皮下出血的相關(guān)因素有注射部位、進針方式、排氣方式、推注藥液的速度、按壓的時間、方法、注射部位的處理等，現(xiàn)綜述如下。

1 注射部位的選擇

傳統(tǒng)的皮下注射部位主要在上臂三角肌外緣，其次為前臂外側(cè)、后背、大腿外側(cè)[6]。從臨床操作來看這些部位暴露不方便、注射范圍小，長期注射同一部位易形成局部硬結(jié)，從而影響藥物吸收。徐冬梅等[7]認(rèn)為應(yīng)首選腹部作為皮下注射的部位，因腹部皮下脂肪層較厚、組織疏松、毛細血管相對較少，可減少皮下出血的發(fā)生。但由于腹部淺表層和肌層毛細血管豐富，在操作時應(yīng)避開上述兩層，否則也易引起皮下出血。但目前臨床尚無具體測量皮膚分層的工具，只能根據(jù)解剖位置掌握合適的進針長度，一般以針尖的2/3為宜，臨床以護士目測為主。史作霞等[8]提出讓患者仰臥屈膝，以充分放松腹部，以肚臍為起點向左、右劃一直線，與腹壁外緣做一連線，將此直線分為3等份，選擇外1/3點為注射區(qū)域，因為此處的脂肪層比較松弛，出血的發(fā)生率低。但此方法對于長期注射的患者不可避免局部重復(fù)注射。目前選擇腹部臍上下5cm，左右10cm，避開臍眼1cm的血管叢，作為腹部注射部位已經(jīng)得到認(rèn)可并被廣泛應(yīng)用。

2 進針方式的選擇

傳統(tǒng)的皮下注射法[6]在整個過程中需要左手、右手反復(fù)交替固定注射器，易導(dǎo)致針尖在皮下組織滑動，引起患者疼痛及不安全感。殷慧香[9]提出垂直進針法，即操作者消毒皮膚后，左手拇指和食指捏起皮膚形成皺褶，右手持注射器緊貼皮膚垂直進針。此種注射法皮下間隙增大，便于藥液擴散，毛細血管松弛、屈曲，不易被破壞；腹壁血管叢豐富且表淺，垂直進針時針頭對皮下組織的創(chuàng)傷小。由于進針較深，藥物可以完全被注入皮下組織深部，所以藥物吸收好。同時此方法可減少進針時阻力，從而減輕疼痛，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用。黃鳳仙等[10]借鑒了Z路徑肌肉注射法[11-12]的技巧，將其與垂直進針巧妙結(jié)合。即以左手無名指和中指將皮膚及皮下組織由下向上或由內(nèi)向外移，左手食指與拇指將側(cè)移的皮膚捏起，右手持針在皺褶頂部垂直進針，拔針后迅速松開左手。此時皮膚和皮下組織的位置還原，使針道關(guān)閉，針刺通道即變成了Z型，有效防止了藥液外滲。但此項注射技術(shù)對臨床護士來說還未達到熟練操作程度，尤其是針對腹壁皮膚緊繃的患者皮下注射過程難以達到Z路徑。操作技術(shù)不到位，反而會造成不必要的損傷，達不到減少皮下出血的目的。因此此方法要在護士熟練掌握操作技術(shù)的前提下進行。

3 排氣方式的選擇

相關(guān)臨床試驗結(jié)果顯示：注射前不排氣與傳統(tǒng)的注射前排氣方法比較皮下出血的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[13]。該方法是在垂直皺褶法的基礎(chǔ)上加以改進：注射前不排氣,既避免了進針時針尖上附著藥液對局部組織的刺激，又使藥液得到充分的利用，避免藥液浪費。此方法只適用于由廠家提供的已抽取的低分子肝素鈣注射液。對于臨床上多見的粉劑型的低分子肝素鈣，張晚香等[14]提出留置氣泡技術(shù)，借鑒了一種應(yīng)用于肌內(nèi)注射的方法，抽取全部藥液后再抽取0.05～0．10mL氣泡，將注射器倒轉(zhuǎn)，針頭向下氣泡在上，用手指輕彈針筒，目的是使針頭部位的藥液全部進入肌肉組織內(nèi)。預(yù)防拔出針頭時藥液滲入皮下組織，從而減輕組織受到刺激的程度，減輕患者的不適。此兩種排氣方式，均可避免針尖上殘余藥液滲入到刺破的皮下血管中而引起皮下出血。護士在臨床操作時，應(yīng)嚴(yán)格掌握好預(yù)留空氣的量，以防止空氣進入皮下組織。

4 推注藥液速度的選擇

傳統(tǒng)方法要求緩慢推注藥液，以減輕疼痛，促進藥物的吸收[6]。但操作中發(fā)現(xiàn)，在緩慢注射低分子肝素過程中，針頭缺乏有效固定，針尖可能會損傷皮下毛細血管，易出現(xiàn)皮下出血。Chan[15]、Zaybak 等[16]、薛花等[17]研究發(fā)現(xiàn)皮下注射肝素持續(xù)30秒比注射時間10秒可以顯著降低皮下出血率。說明注射時間長可延緩藥物進入皮下的速度，在相同的藥物吸收速度情況下，可減少藥物在皮下局部的堆積，促進藥物吸收，從而減少皮下出血。Balci Akpinar等[18]、張菊霞等[19]研究發(fā)現(xiàn)，皮下注射肝素分別持續(xù)30秒和10秒，均停留10秒后拔針均比注射時間10秒明顯減少皮下出血發(fā)生和出血面積。而推注時間30秒和10秒并停留10秒的方法，結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于推注時間10秒并停留10秒的方法耗時少，便于臨床一線護士操作，又可以緩解患者緊張、恐懼感，因此，臨床工作中傾向于選擇此方法。說明注射后停留10秒可防止針尖上殘余的藥物滲入注射過程中刺破的毛細血管，減少血液滲出，從而達到減少皮下出血的效果。

5 按壓時間及方法的選擇

局部壓迫已被證實能夠顯著降低皮下瘀斑的發(fā)生率，而關(guān)于壓迫時間的研究有著不同的結(jié)論且存在爭議。傳統(tǒng)的皮下注射對拔針后按壓時間沒有明確規(guī)定，若按壓時間過短，易引起皮下出血。若按壓部位和力度不當(dāng)，即使時間很長也容易出血。根據(jù)出血性疾病的檢驗理論中，常用的出血時間檢測法Duke法為1～3分鐘[20]，臨床多主張若患者無凝血障礙，一般按壓3分鐘。王蓓[21]提出經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后患者皮下注射低分子肝素后，局部壓迫時間≥10min為減少皮下出血及瘀血的最佳時間。石微微等[22]提出行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者皮下注射低分子肝素鈣后，局部按壓時間在9 min以上可以減少皮下出血的發(fā)生。朱佩蘭等[23]提出冠狀動脈支架置入術(shù)患者皮下注射低分子肝素鈉后，局部按壓至少5min，能有效減少皮下出血及大面積出血的發(fā)生率。黃仕明等[24]提出行冠狀動脈支架植入術(shù)后使用低分子肝素的患者，注射完畢以3個手指按壓針眼大于3 min為宜，力度以皮膚下陷1cm為準(zhǔn)，避免揉搓?？夯萏m等[25]提出冠心病患者皮下注射低分子肝素后，按壓注射部位10min可有效防止瘀斑形成。國外有研究者認(rèn)為行冠狀動脈介入術(shù)的患者使用多種抗凝藥物，以10min為最佳[26]。筆者認(rèn)為如果整個注射過程時間過長，臨床操作起來按壓時間的依從性比較差，影響研究結(jié)果。張竹青等[27]提出心血管內(nèi)科患者皮下注射低分子肝素后，護士不立即拔出針頭而是停留5秒再迅速拔出針頭。針頭拔出后不需按壓，針頭拔出前左手不放開皺褶，注射過程中始終保持皮膚皺褶狀態(tài)。結(jié)果皮下出血比傳統(tǒng)注射法明顯減少（P<0.01）。郭小菁[28]提出穩(wěn)定型心絞痛患者行低分子肝素皮下注射時，采用垂直進針、保持皮膚皺褶、拔針后不需按壓，比注射后按壓5min皮下出血的發(fā)生率低（P<0.01）。趙冰冰[29]提出心內(nèi)科患者皮下注射低分子肝素采取注射前熱敷局部皮膚、應(yīng)用提捏腹壁皮膚垂直進針法、快速推注藥物、針尖拔出后保持提捏皮膚3 min、不按壓進針部位等措施，比傳統(tǒng)法注射后按壓5min皮下出血的發(fā)生率低（P<0.05）。以上3位研究者認(rèn)為拔針后用棉簽壓迫，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如果用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血形成局部瘀血。保持皺褶的理由：一是對局部損傷的小血管起直接按壓的作用而促進止血；二是可有效防止注射后藥物沿注射孔道反流，兩者有效地減少了皮下出血的發(fā)生。三是將局部皮膚捏起可使皮下間隙拉大，便于藥物擴散，充分吸收。同時捏起的部位與肌肉層隔開，防止藥物刺激肌肉層，減輕藥物的刺激痛，有效地防止皮下出血的發(fā)生。目前臨床上對拔針后是否需要按壓仍然存在異議。在一些研究中，并沒有將按壓作為單一變量來研究，這是其不足之處。故注射低分子肝素后局部壓迫時間，以及是否需要按壓不能一概而論，應(yīng)該視患者年齡、病種、腹部皮下脂肪厚度等具體情況而定。但按壓部位、時間、力度一定要準(zhǔn)確到位，否則也是發(fā)生皮下出血的關(guān)鍵因素。目前臨床暫無簡便準(zhǔn)確的測量壓力與控制時間兩者合為一體的工具供操作者使用。

6 注射部位的處理選擇

國外文獻報道，注射前和注射后冷敷5 min可預(yù)防和減少皮下出血的發(fā)生率[30]。筆者認(rèn)為冷療可使血管收縮，減輕局部充血，抑制感覺神經(jīng)，從而減輕疼痛及皮下出血。趙冰冰[29]提出，注射前用50℃毛巾熱敷注射部位3 min，可減少皮下出血和疼痛。李成劍等[31]報道，注射前按摩局部皮膚2 min，至皮膚發(fā)紅后再行皮下注射，可顯著降低皮下出血的發(fā)生率。注射前按摩和熱敷局部皮膚，使局部皮膚發(fā)紅，皮下毛細血管擴張血液循環(huán)加速，從而促進藥物的吸收，明顯降低皮下出血的發(fā)生率。筆者認(rèn)為無論是冷敷還是熱敷，都要嚴(yán)格控制溫度，防止凍傷和燙傷。在進行腹部按摩時，如果力度掌控不妥可能損傷毛細血管導(dǎo)致局部出血，故效果還有待進一步探討。

目前選擇臍周腹壁進行注射、捏起皮膚形成皺褶、垂直進針、注射針頭斜面不帶藥液或預(yù)留空氣的注射方法已經(jīng)被認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用于臨床皮下注射技術(shù)操作。另外，護士在執(zhí)行操作前要全面評估患者病情，注意個體差異，重視低分子肝素使用過程中的動態(tài)觀察。傾聽患者的主訴，加強護患溝通，提高健康教育的有效率，從而進一步減少皮下出血的發(fā)生。確?；颊甙踩?，減輕患者緊張、焦慮心理，提高患者用藥治療依從性，并提高患者對護士工作的滿意度。

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