郭德君

（重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016）

醫(yī)院信息系統(tǒng) （Hospital Information System，HIS）的建立是醫(yī)院信息化最重要的一個(gè)標(biāo)志。[1]早在上個(gè)世紀(jì)中后期，西方一些發(fā)達(dá)國(guó)家根據(jù)現(xiàn)實(shí)需求已逐步建立了HIS，并且隨著經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)發(fā)展不斷使其規(guī)模變大、效率提高。在未來(lái)的發(fā)展中，通過(guò)組建網(wǎng)絡(luò)化的信息系統(tǒng)使不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和信息的共享乃是HIS不可阻擋的一種發(fā)展趨勢(shì)，在此背景下，醫(yī)院的服務(wù)能力極大被提高，從而將為患者帶來(lái)更多福祉。HIS的推廣和應(yīng)用是醫(yī)院走向現(xiàn)代化和市場(chǎng)化的基本需求，我國(guó)許多大中型醫(yī)院已積極地應(yīng)用了HIS，并根據(jù)現(xiàn)實(shí)發(fā)展及時(shí)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行更新，對(duì)其應(yīng)用范圍不斷進(jìn)行拓展，有些大型醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)了全院各個(gè)業(yè)務(wù)流程的信息化管理。但是，西部基層醫(yī)院在醫(yī)院信息化過(guò)程中還存在著以下一些問(wèn)題。

一、西部基層醫(yī)院在醫(yī)院信息化過(guò)程中存在的問(wèn)題簡(jiǎn)析

1.一些西部基層醫(yī)院缺乏醫(yī)院信息化建設(shè)的意識(shí)。西部一些基層醫(yī)院本來(lái)規(guī)模小，服務(wù)能力弱；而且部分患者受就醫(yī)慣性思維的影響，即使是基層醫(yī)院可以治療的疾病，他們也更愿到服務(wù)能力更好的醫(yī)院去就醫(yī)；再加上上級(jí)財(cái)政的撥款也十分有限，這些因素結(jié)合起來(lái)，使得一些基層醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和員工未能充分領(lǐng)會(huì)醫(yī)院信息化實(shí)施或更新的必要性，從而沒(méi)有深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)院信息化在提高基層醫(yī)院效率和服務(wù)能力方面的重要作用。因此，一些西部基層醫(yī)院并沒(méi)有進(jìn)行醫(yī)院信息化的專(zhuān)項(xiàng)投入，醫(yī)院信息化在人才、技術(shù)等方面事實(shí)上都處于停滯狀態(tài)。一些基層醫(yī)院根本沒(méi)有負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化的專(zhuān)門(mén)科室，或使其附屬于其他科室而未將其設(shè)為職能科室；或從事醫(yī)院信息化建設(shè)的人員并不是專(zhuān)職人員，其重要性并沒(méi)有被完全認(rèn)識(shí)到，相關(guān)人員的積極性沒(méi)有充分調(diào)動(dòng)起來(lái)；也沒(méi)有及時(shí)引進(jìn)或培訓(xùn)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才，醫(yī)院的信息化建設(shè)缺乏堅(jiān)實(shí)的人才支撐?？偠灾t(yī)院信息化建設(shè)意識(shí)的缺乏是導(dǎo)致一些西部基層醫(yī)院信息化建設(shè)滯后的一個(gè)重要原因。

2.許多西部基層醫(yī)院信息化建設(shè)缺乏足夠的資金來(lái)源。目前縣級(jí)醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題比較嚴(yán)重。過(guò)去縣級(jí)醫(yī)院主要依靠藥費(fèi)收入，在一些縣級(jí)醫(yī)院，藥費(fèi)收入占到其總收入70%左右的比重，在一些地方甚至占到了80%。然而取消藥品加成費(fèi)用的新醫(yī)改政策實(shí)施后，縣級(jí)醫(yī)院在資金方面出現(xiàn)了不小的財(cái)政缺口，其嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了中心城市的醫(yī)院。[2]和全國(guó)一些試點(diǎn)地區(qū)的改革模式一樣，西部一些地區(qū)解決縣級(jí)公立醫(yī)院政策性虧損的辦法也是地方財(cái)政根據(jù)核定的藥品加成收入對(duì)其給予部分補(bǔ)償。例如，西北地區(qū)的甘肅省目前做法是政府財(cái)政補(bǔ)助15%；通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償?shù)牟糠植怀^(guò)75%；通過(guò)強(qiáng)化核算和管理醫(yī)院再消化10%。[3]而西南地區(qū)云南省的做法是通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償?shù)牟糠植怀^(guò)80%，醫(yī)院自行消化部分為10%，其余部分則由各級(jí)財(cái)政協(xié)力予以補(bǔ)齊。[4]由此看來(lái)，同為西部地區(qū)，由于各地實(shí)際情況不同，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)也有差異。在實(shí)際操作中，一般情況下，地方財(cái)政補(bǔ)償部分經(jīng)過(guò)上級(jí)財(cái)政核定后由上級(jí)財(cái)政通過(guò)轉(zhuǎn)移支付的方式進(jìn)行補(bǔ)償，如果達(dá)不到規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，可由縣級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)償。但事實(shí)上西部許多地方財(cái)政本來(lái)就面臨著嚴(yán)重的財(cái)政收支矛盾，財(cái)政負(fù)債問(wèn)題非常嚴(yán)重，因此，一些地方就有可能出現(xiàn)補(bǔ)償缺口。其次，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方式在實(shí)踐中也很難操作，一些縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格本來(lái)就不低，如果再調(diào)高服務(wù)價(jià)格就更加缺乏合理性，關(guān)鍵的問(wèn)題是服務(wù)價(jià)格過(guò)高會(huì)將一部分患者擋在門(mén)外，醫(yī)院的收入反而會(huì)進(jìn)一步減少，這就使醫(yī)院事實(shí)上處于一種兩難境地。再次，基層醫(yī)院大型、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備少，床位短缺，醫(yī)療服務(wù)能力因此嚴(yán)重受限，這在很大程度上也制約了其收入水平的提高。事實(shí)上現(xiàn)在許多西部基層醫(yī)院有相當(dāng)一部分收入依靠社保和新農(nóng)合資金的支付，但由于社?；鸩蛔阋约靶罗r(nóng)合比較煩瑣的支付程序，西部一些基層醫(yī)院依然面臨著較大的資金缺口，這在很大程度上影響了基層醫(yī)院信息化建設(shè)的資金投入。

3.一些西部基層醫(yī)院信息化建設(shè)缺乏先進(jìn)技術(shù)和可持續(xù)發(fā)展人才隊(duì)伍支撐。從實(shí)際情況來(lái)看，雖然西部一些基層醫(yī)院在醫(yī)院信息化建設(shè)方面也著手做了一些工作，但和國(guó)家對(duì)信息化的要求和現(xiàn)實(shí)需求相比還有較大差距。單從技術(shù)層面而言，根據(jù)抽樣調(diào)查的結(jié)果顯示，到目前為止，雖然大多數(shù)西部基層醫(yī)院建立一定規(guī)模的醫(yī)院信息系統(tǒng)，但還存在一些問(wèn)題。有些醫(yī)院雖然建立了中心機(jī)房，但面積較小，極大限制了醫(yī)院信息化的進(jìn)一步發(fā)展和服務(wù)能力的提升；有些醫(yī)院未建立物理隔離的獨(dú)立網(wǎng)絡(luò)；一些醫(yī)院的計(jì)算機(jī)以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)還停留在較低層次。其次，一些西部基層醫(yī)院雖然通過(guò)各種途徑購(gòu)置了較為先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，但缺乏合格的技術(shù)人員。受經(jīng)濟(jì)、地理等因素的影響，西部一些基層醫(yī)院工作環(huán)境較差，職工待遇普遍不高，很難吸引優(yōu)秀的人才進(jìn)來(lái)，專(zhuān)業(yè)梯隊(duì)建設(shè)缺乏可持續(xù)性的發(fā)展。由于專(zhuān)業(yè)人才缺乏，人才配置不合理現(xiàn)象在西部一些基層醫(yī)院廣泛存在，一些工作人員成了多面手，往往是由一些醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員兼職進(jìn)行醫(yī)院信息化建設(shè)，基層醫(yī)院非常缺乏專(zhuān)門(mén)進(jìn)行醫(yī)院信息化建設(shè)的人才隊(duì)伍?？傊捎趯?zhuān)業(yè)人才的匱乏，加之和經(jīng)濟(jì)、文化各種復(fù)雜因素的交織，西部基層醫(yī)院的信息化建設(shè)不僅和東部發(fā)達(dá)地區(qū)以及西部中心城市的大醫(yī)院相比存在著較大差距；就是西部地區(qū)內(nèi)的基層醫(yī)院信息化建設(shè)也存在著明顯的區(qū)域性差異。

二、西部基層醫(yī)院信息化建設(shè)過(guò)程中存在問(wèn)題的解決對(duì)策

1.強(qiáng)化西部基層醫(yī)院信息化建設(shè)的意識(shí)。西部一些基層醫(yī)院必須要在思想層面深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)院走向現(xiàn)代化以及全面提升其綜合服務(wù)能力的一個(gè)必需環(huán)節(jié)；也是醫(yī)院迎接市場(chǎng)挑戰(zhàn)的一個(gè)不可阻擋的發(fā)展趨勢(shì)。因此，基層醫(yī)院的發(fā)展必須要有創(chuàng)新思維，但創(chuàng)新絕不意味著從零開(kāi)始，根據(jù)熊彼特的創(chuàng)新理論，在生產(chǎn)體系中將一種從未有過(guò)的有關(guān)生產(chǎn)要素和生產(chǎn)條件的“新組合”引入其中即為創(chuàng)新。[5]而醫(yī)院在管理過(guò)程中依靠信息技術(shù)，使不同生產(chǎn)要素重新組合得更加緊密，醫(yī)院的工作效率就會(huì)顯著提高，從而會(huì)產(chǎn)生1+1＞2的非加和性，這本來(lái)就是現(xiàn)代醫(yī)院管理創(chuàng)新的應(yīng)有之義。當(dāng)然，根據(jù)西部基層醫(yī)院的實(shí)際，信息化建設(shè)不可能一蹴而就，而是一個(gè)階段化的系統(tǒng)工程。所以，醫(yī)院信息化建設(shè)合理意識(shí)的形成是以科學(xué)的決策為前提的。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西部絕大多數(shù)基層醫(yī)院早已實(shí)現(xiàn)了包括門(mén)診收費(fèi)以及住院收費(fèi)等財(cái)務(wù)系統(tǒng)的信息化，并以此為基礎(chǔ)初步構(gòu)建了醫(yī)院信息化的平臺(tái)，大多數(shù)醫(yī)院在患者就醫(yī)信息的采集等方面也完全實(shí)現(xiàn)了信息化。但是，一些醫(yī)院的信息化也僅僅停留在此階段。因此，一些基層醫(yī)院應(yīng)從優(yōu)化醫(yī)院管理模式、規(guī)范醫(yī)院管理過(guò)程、提高醫(yī)院工作效率、拓展醫(yī)院發(fā)展空間以及提升醫(yī)院社會(huì)效益的高度出發(fā)，進(jìn)一步深化醫(yī)院信息系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用。通過(guò)逐步努力，建立完善的臨床信息管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)等子系統(tǒng)，爭(zhēng)取將整個(gè)醫(yī)院的管理都納入到信息化的建設(shè)軌道中來(lái)，以最終實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化的信息采集；高效化的信息加工；便捷化的信息互動(dòng)，醫(yī)院的綜合發(fā)展才會(huì)上一個(gè)新的臺(tái)階，其生存能力也才會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)。

2.拓展資金籌集渠道以保證醫(yī)院信息化建設(shè)有足夠的資金來(lái)源。從目前情況來(lái)看，西部許多基層醫(yī)院的財(cái)政都捉襟見(jiàn)肘，要完全依靠自身力量籌集充裕資金進(jìn)行醫(yī)院信息化建設(shè)顯然是不現(xiàn)實(shí)的一件事。因此，地區(qū)以及上級(jí)財(cái)政可考慮設(shè)立一定數(shù)量的專(zhuān)項(xiàng)資金以讓基層醫(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)；與此同時(shí)，還要通過(guò)各種方式加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)項(xiàng)資金的監(jiān)控和管理，以保證該項(xiàng)資金不被挪用他途，相關(guān)財(cái)政部門(mén)要最大程度強(qiáng)化轉(zhuǎn)移支付資金使用的透明度，努力提高資金使用效率以使其發(fā)揮真正用途。在實(shí)踐操作中，還要不斷完善轉(zhuǎn)移支付資金的來(lái)源結(jié)構(gòu)，以爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)多源化資金來(lái)源，在爭(zhēng)取上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的同時(shí)，財(cái)政富裕的地區(qū)要從著眼大局、促進(jìn)地方全面發(fā)展的角度出發(fā)確保由于政策性虧損造成的財(cái)政缺口的補(bǔ)償。其次，基層醫(yī)院也要通過(guò)各種途徑全面提高其服務(wù)能力，使其知名度和名譽(yù)度不斷提高以吸引更多患者前來(lái)就醫(yī)，患者人數(shù)的增加使得醫(yī)院在不大幅度提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的情況下其收入也會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)，而醫(yī)院收入的全面增長(zhǎng)也使得其進(jìn)行信息化建設(shè)有了可靠的資金來(lái)源。最后，根據(jù)許多西部基層醫(yī)院相當(dāng)一部分收入依靠社保和新農(nóng)合資金支付的事實(shí)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步提高社保資金的使用效益，簡(jiǎn)化新農(nóng)合資金的支付程序，以使基層醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展有基本的資金保障，基層醫(yī)院進(jìn)行包括信息化建設(shè)在內(nèi)的各項(xiàng)建設(shè)才會(huì)有一個(gè)比較可靠的財(cái)力基礎(chǔ)。

3.構(gòu)建合理人才梯隊(duì)以使西部基層醫(yī)院信息化建設(shè)有可靠人才隊(duì)伍支撐。從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，西部基層醫(yī)院人才匱乏的主要原因是待遇差，優(yōu)秀的人才很難吸引進(jìn)來(lái)，若無(wú)優(yōu)秀人才，其他一切發(fā)展都是空談。而現(xiàn)在西部基層醫(yī)院的慣常途徑就是通過(guò)提高待遇的方式吸引或挽留人才，但從人的趨利本性做根本分析就可發(fā)現(xiàn)，這種方式事實(shí)上很難留住人才，因?yàn)槿粲懈玫膯挝贿€會(huì)吸引他們前去。所以，至為重要的是整個(gè)社會(huì)要形成樂(lè)于奉獻(xiàn)的社會(huì)意識(shí)，提高全民素質(zhì)才是一個(gè)治本之策。從筆者所工作醫(yī)科大學(xué)近些年就業(yè)情況來(lái)看，包括醫(yī)學(xué)信息專(zhuān)業(yè)在內(nèi)的相當(dāng)一部分學(xué)生已經(jīng)走向了基層醫(yī)院，這其中當(dāng)然有在巨大就業(yè)壓力下不得已選擇的因素，但根據(jù)調(diào)查得知，也有一部分學(xué)生是自愿走向基層，而且這個(gè)數(shù)字還在不斷增長(zhǎng)，這從更深層次說(shuō)明良好社會(huì)意識(shí)形成的重要性。其次，基層醫(yī)院也要切實(shí)通過(guò)各種途徑提高醫(yī)院的福利待遇以吸引優(yōu)秀人才不斷加入。通過(guò)筆者考察，筆者家鄉(xiāng)一些基層醫(yī)院正是通過(guò)提高收入、提供住房、解決子女入學(xué)等配套措施形成了一個(gè)吸引人才的長(zhǎng)效機(jī)制，不僅吸引了本地的優(yōu)秀畢業(yè)生，就是外省的一些優(yōu)秀人才也被吸引了過(guò)去。最后，基層醫(yī)院也要通過(guò)培訓(xùn)等繼續(xù)教育方式以提高醫(yī)學(xué)信息化建設(shè)人才的業(yè)務(wù)能力，隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息知識(shí)半衰期在不斷變短，技術(shù)的更新在不斷加快，因此，基層醫(yī)院一定要將醫(yī)院信息化人才的建設(shè)放到一個(gè)戰(zhàn)略層面來(lái)抓。

總之，在西部基層醫(yī)院信息化建設(shè)中，強(qiáng)化醫(yī)院信息化建設(shè)的意識(shí)是基本前提；拓展醫(yī)院信息化建設(shè)資金的籌集渠道是重要保障；構(gòu)建合理的人才梯隊(duì)是必要支撐，三者緊密結(jié)合，西部基層醫(yī)院的信息化建設(shè)才會(huì)不斷提高。同時(shí)，各個(gè)基層醫(yī)院在實(shí)踐中還應(yīng)根據(jù)具體情況并借鑒其他基層醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，將醫(yī)院的信息化建設(shè)和其他建設(shè)放到一個(gè)整體的發(fā)展體系中，彼此依賴，相互結(jié)合，西部基層醫(yī)院的信息化建設(shè)就必然能在現(xiàn)實(shí)生活中發(fā)揮出更為積極的功能?！?/p>

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[3]甘肅省財(cái)政廳，甘肅省發(fā)展和改革委員會(huì)，甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，甘肅省人力資源和社會(huì)保障廳，甘肅省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室．關(guān)于印發(fā)《甘肅省縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償辦法(試行)》的通知[EB/OL]．http：//www．gsws．gov．cn/html/2/9/48029．htm，2014-12-23．

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