孫詩倩，張永梅

（湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000）

隨著我國城市化和工業(yè)化的快速推進(jìn)，人口流動(dòng)已經(jīng)成為當(dāng)代中國社會(huì)轉(zhuǎn)型期最普遍的事實(shí)。目前，流動(dòng)人口的流動(dòng)結(jié)構(gòu)也由務(wù)工者“單個(gè)流動(dòng)”向“舉家流動(dòng)”變化。隨之，流動(dòng)兒童的規(guī)模不斷增加，根據(jù)國家計(jì)生委于2009年的調(diào)查顯示，流動(dòng)人口中14周歲及以下的兒童占流動(dòng)人口總體的20.8%，流動(dòng)人口的子女中70.2%成為流動(dòng)兒童。此外，流動(dòng)人口在流入地的居住模式已經(jīng)從“短期滯留”向“長期居住”轉(zhuǎn)變。因此，為流動(dòng)兒童提供包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的均等化的公共服務(wù)成為流入地政府迫切需要完成的一項(xiàng)重要公共事務(wù)?？茖W(xué)界定流動(dòng)兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵和內(nèi)容，明確流動(dòng)兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的價(jià)值和意義是推進(jìn)這一項(xiàng)公共政策的重要前提和基礎(chǔ)。

一、流動(dòng)兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵

“均等化”（equalization） 是人們根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)事物所作的價(jià)值判斷，表明一種不偏不倚的原則，是社會(huì)公平與正義的重要體現(xiàn)?！熬然奔仁潜砻魇挛锎篌w相等、平等或均衡的靜態(tài)結(jié)果狀態(tài)，也是反映通過不斷縮小差距或調(diào)節(jié)，使得事物大體均衡、相等或平等的一種動(dòng)態(tài)過程，即“使之相等或平等”。

據(jù)此，我們將流動(dòng)兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵界定為：政府通過調(diào)節(jié)逐步縮小流動(dòng)兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，最終確保流動(dòng)兒童在流入地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)均等和結(jié)果大體均等。其中，“機(jī)會(huì)均等”強(qiáng)調(diào)賦予一定時(shí)期一定范圍內(nèi)兒童以同等的條件、機(jī)會(huì)和權(quán)利，以使每個(gè)流動(dòng)兒童能夠在特定的條件下平等地享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。“結(jié)果均等”，強(qiáng)調(diào)每個(gè)流動(dòng)兒童獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際結(jié)果公平。

對(duì)于流動(dòng)兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)質(zhì)，應(yīng)從以下幾個(gè)方面把握：首先，均等化是個(gè)相對(duì)的概念。在實(shí)施過程中不能采取絕對(duì)平均主義，而是“大體相等”和“相對(duì)平等”。其次，均等化是尋求公平與效率之間的有效統(tǒng)一，以公平促進(jìn)效率。換言之，均等化是要縮小不合理的差距，而非不允許差距的存在。再次，均等化是個(gè)漸進(jìn)的動(dòng)態(tài)過程，均等化的水平總是與一國的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平緊密相聯(lián)。隨著人均GDP和人均財(cái)力水平的提高，均等化的范圍、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)可逐步提高。

二、流動(dòng)兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)容

著名學(xué)者懷特黑德（Whitehead） 于1992年發(fā)表的《健康公平的定義和原則》一文，較早地為衛(wèi)生服務(wù)公平（equityin health care）下了定義：衛(wèi)生服務(wù)公平是指公正、平等地分配各種可利用的衛(wèi)生資源，使所有社會(huì)人群都有相同的機(jī)會(huì)從中受益。懷特黑德特別指出，不同國家之間或同一國家的不同人群之間的健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用是不可能完全相同的。有些合理的、不可避免的差別不被認(rèn)為是不公平的，事實(shí)上，只有那些不應(yīng)有的差別或是通過調(diào)節(jié)可以避免的差別才代表是不公平的。世界衛(wèi)生組織（WHO） 也強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)公平(Equity)意味著生存機(jī)會(huì)的分配應(yīng)以需要(Need)為導(dǎo)向，而不應(yīng)取決于收入差異或社會(huì)特權(quán)。衛(wèi)生服務(wù)公平要求努力降低不同社會(huì)人群在衛(wèi)生服務(wù)利用方面存在的不合理的差距，最終使得每個(gè)社會(huì)成員大體達(dá)到相當(dāng)?shù)幕窘】禈?biāo)準(zhǔn)。

我們認(rèn)為，流動(dòng)兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化是衛(wèi)生服務(wù)公平的重要體現(xiàn)。在衛(wèi)生服務(wù)公平理論的指導(dǎo)下，筆者將流動(dòng)兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)容確定為以下四個(gè)方面：

1.籌資均等化?；I資均等化是流動(dòng)兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，它直接影響服務(wù)可及性、服務(wù)利用和兒童健康。均等化的籌資意味著應(yīng)該根據(jù)兒童家庭的支付能力進(jìn)行籌資，使之有助于改善收入分配。

2.服務(wù)可及性均等化?？杉靶允侵噶鲃?dòng)兒童獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的難易程度?？杉靶跃然傅氖橇鲃?dòng)兒童在與戶籍兒童面臨相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要時(shí)能否及時(shí)、快速地獲取基本的衛(wèi)生資源（物力資源、人力資源）。

3.服務(wù)利用均等化。衛(wèi)生服務(wù)利用均等化指的是流動(dòng)兒童在與城市戶籍兒童面臨相同的衛(wèi)生服務(wù)需要時(shí)，能有效利用衛(wèi)生服務(wù)資源。例如，疾病嚴(yán)重程度相同的兩個(gè)兒童應(yīng)該獲得的治療方案是一樣的，而不受家庭經(jīng)濟(jì)、社會(huì)地位、戶籍制度的影響。

4.健康均等化。健康均等化則是指流動(dòng)兒童擁有與戶籍兒童相等的獲得健康的機(jī)會(huì)。政府應(yīng)通過政策調(diào)節(jié)努力縮小那些因?yàn)閼艏?、?jīng)濟(jì)、地位等本可避免的社會(huì)因素導(dǎo)致的健康差別。

三、流動(dòng)兒童基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的價(jià)值

1.有利于保障流動(dòng)兒童的健康權(quán)。健康權(quán)是兒童的最基本權(quán)利。健康是每個(gè)人生活的基礎(chǔ)，包括財(cái)富在內(nèi)的所有物品都是以人的健康為先決條件，而且在很大程度上，健康是無法用金錢或其他物品來交換的。正如著名學(xué)者阿瑪?shù)賮啞ど岢龅目尚心芰碚撝兄赋龅哪菢樱^上快樂、自由的生活是一種可行能力，它是我們每個(gè)人都珍惜和憧憬的。而健康通過對(duì)人的受教育機(jī)會(huì)、就業(yè)機(jī)會(huì)、心理狀態(tài)產(chǎn)生基礎(chǔ)性的影響，進(jìn)而抑制或增強(qiáng)人享受幸福自由生活的可行能力。換言之，健康可從最底部摧毀人擴(kuò)展可行能力的自由。此外，從著名學(xué)者馬斯洛的“需求層次論”看，健康需求同生存需求一樣，都屬于人類最低層次的生理需要。可見，為流動(dòng)兒童提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有助于滿足流動(dòng)兒童的健康需求，恢復(fù)流動(dòng)兒童的可行能力，而且保障和提高流動(dòng)兒童的生命質(zhì)量。

在羅爾斯的分配正義理論中，健康是作為一種自然基本善出現(xiàn)的。為流動(dòng)兒童提供與城市戶籍兒童大體相當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有利于縮小兒童與城市戶籍兒童在健康方面的差距，進(jìn)而減少由健康差異造成的權(quán)利和機(jī)會(huì)利用的不平等，從而增進(jìn)流動(dòng)兒童在社會(huì)發(fā)展中的基本自由。

2.有利于減少貧困及其代際傳遞。貧困的原因是多方面的，其中因病致貧、因病返貧是基本原因之一。英國學(xué)者Dasgupta P認(rèn)為由于長期以來缺乏對(duì)不同人群的貧困根源和影響機(jī)制的具體分析，因此導(dǎo)致以往的減輕貧困的公共政策未采取適宜的策略措施來有針對(duì)性地減貧，從而使得減貧效果大打折扣。他認(rèn)為，實(shí)際上，貧困和疾病交互產(chǎn)生負(fù)面影響，形成惡性循環(huán)，像一個(gè)巨大的陷阱一樣使得個(gè)人和家庭深陷其中無法自拔。因此，從健康和醫(yī)療的角度去考慮如何減貧是幫助因病致貧的人群走出貧困陷阱的重要的突破口。

流動(dòng)兒童的父母為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入從農(nóng)村來到城市。然而流動(dòng)兒童到城市所面對(duì)的環(huán)境衛(wèi)生條件以及所獲取的食品、營養(yǎng)狀況都比城市兒童要差的多，這些都導(dǎo)致了流動(dòng)兒童暴露于更大的疾病風(fēng)險(xiǎn)中。世界衛(wèi)生組織的研究表明，5歲以下兒童中有33%以上的疾病是由環(huán)境暴露造成的。研究表明，流動(dòng)兒童生活環(huán)境衛(wèi)生條件較差，部分流動(dòng)兒童仍然缺乏清潔的安全飲用水，生活中空氣污染和噪音污染日益嚴(yán)重，缺乏獨(dú)立的衛(wèi)生間和廚房，這些都使得流動(dòng)兒童的疾病發(fā)病率遠(yuǎn)高于城市戶籍兒童。高昂的醫(yī)療開支導(dǎo)致流動(dòng)兒童家庭經(jīng)濟(jì)窘困。

此外，流動(dòng)兒童的健康還與貧困的代際傳遞相關(guān)。流動(dòng)兒童的家庭由于經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)低以及受教育程度低，使得他們用于兒童營養(yǎng)和食品方面的開支不足，使得流動(dòng)兒童很容易出現(xiàn)發(fā)育遲緩或發(fā)育不良的問題。目前，在世界衛(wèi)生組織的倡導(dǎo)下，很多發(fā)展中國家越來越重視，通過營養(yǎng)干預(yù)、健康照料和教育等手段切斷貧困地位的代際傳遞。在中國城市地區(qū)，國家衛(wèi)生部推行的孕產(chǎn)婦健康體檢和保健服務(wù)已經(jīng)非常普及。然而大多數(shù)流動(dòng)兒童家庭的衛(wèi)生服務(wù)可及性及質(zhì)量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及城市家庭。流動(dòng)兒童的母親往往由于幼年時(shí)發(fā)育不良、加上成年后支付能力相對(duì)低下和健康保健知識(shí)缺乏的影響，常常出現(xiàn)孕產(chǎn)期營養(yǎng)不足，使得流動(dòng)兒童健康先天不足。如此這般，流動(dòng)兒童身體素質(zhì)不佳。面對(duì)更為健康的城市戶籍兒童，流動(dòng)兒童無論在學(xué)齡期還是在未來職場(chǎng)競(jìng)爭中甚至一生的競(jìng)爭中均有很大可能處于劣勢(shì)地位，并因此而收入微薄。可見，農(nóng)民工家庭的貧困地位存在代際傳遞。因此，通過努力改善流動(dòng)兒童的生活和學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的供給，有助于從根本上降低流動(dòng)兒童的健康風(fēng)險(xiǎn)，從而減少因病致貧和因病返貧現(xiàn)象和貧困的代際傳遞。

3.有助于促進(jìn)流動(dòng)兒童的社會(huì)融合。社會(huì)融合對(duì)于社會(huì)的良性穩(wěn)定發(fā)展、個(gè)人身心的健康以及社會(huì)組織績效具有重要的積極作用。社會(huì)融合主要是關(guān)注到那些受到社會(huì)排斥或具有一定風(fēng)險(xiǎn)的群體能否在他們居住的社區(qū)或社會(huì)獲得必要的生存資源和發(fā)展機(jī)會(huì)，能否享受平等的公共服務(wù)、社會(huì)福利，能否實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)收入的同工同酬，能否有機(jī)會(huì)參與有關(guān)他們生活和基本權(quán)利的決策，能否受到與當(dāng)?shù)厝巳阂粯拥淖鹬亍?/p>

已有的研究表明，大多數(shù)流動(dòng)兒童都有著融入流入地的強(qiáng)烈意愿，但是他們?cè)谏矸菡J(rèn)同、社會(huì)適應(yīng)和融合方面存在著較大障礙。特別是隨著年齡的增長，流動(dòng)兒童通過各種社會(huì)體驗(yàn)以及家庭（或父母）的影響，他們常常難以避免地體會(huì)到各種社會(huì)歧視，這在很大程度上妨礙了他們?cè)诔鞘猩鐣?huì)的身份認(rèn)同和社會(huì)融合。在諸多的影響因素中，社會(huì)制度和公共服務(wù)缺乏正義性是一個(gè)主要原因。可以說，當(dāng)下包括醫(yī)療衛(wèi)生制度在內(nèi)的各種社會(huì)制度尚未很好地將流動(dòng)兒童納入其中。非正義的制度使得流動(dòng)兒童的心理健康狀況較差，流動(dòng)兒童不同程度地出現(xiàn)了焦慮、自卑、恐懼等心理。與此同時(shí)，流動(dòng)兒童不良的社會(huì)融合對(duì)城市社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展具有消極和破壞作用。

因此，促進(jìn)流動(dòng)兒童的社會(huì)融合，應(yīng)以維護(hù)社會(huì)制度的公平性和公共服務(wù)的均等化為本。流動(dòng)兒童享有與城市戶籍兒童均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是促進(jìn)流動(dòng)兒童社會(huì)融合的一項(xiàng)重要的戰(zhàn)略舉措。它不僅有利于維護(hù)流動(dòng)兒童享有平等健康權(quán)，也有利于消除社會(huì)不公與社會(huì)歧視，營造公平有序的社會(huì)氛圍，從流入地改善城市居民的接納度，最終促進(jìn)流動(dòng)兒童及其家長的城市身份認(rèn)同和社會(huì)融合?！?/p>

【參考文獻(xiàn)】

[1][美]羅爾斯．正義論[M]．何懷宏譯，北京：中國社會(huì)科學(xué)出版社，1988．

[2]張永梅，孫詩倩．流動(dòng)兒童健康保障的研究進(jìn)展[J]．湖州師范學(xué)院學(xué)報(bào) 2014，（11）：18～21.

[3]王曲，劉民權(quán)．健康的價(jià)值及若干決定因素：文獻(xiàn)綜述[J]．經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊），2005，（10）：1～52．

[4]龔幼龍，馮學(xué)山．衛(wèi)生服務(wù)研究[M]．復(fù)旦大學(xué)出版社，2007．

[5]紀(jì)穎，張炎，王倩怡．在校流動(dòng)兒童健康風(fēng)險(xiǎn)研究述評(píng)[J]．人口與發(fā)展，2012，（4）：94～99．