劉祖翠，董瑤瑤，張志堅(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 401320)

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·案例分析·

支氣管擴(kuò)張患者骨折后并發(fā)脂肪栓塞1例*

劉祖翠，董瑤瑤，張志堅△(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 401320)

脂肪栓塞綜合征(FES)，是骨折(尤其是骨盆或長骨骨折)后引起的腦、肺、皮膚的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率達(dá)5%～15%，嚴(yán)重者高達(dá)50%[1-2]。其中腦FES的臨床表現(xiàn)為煩躁、譫妄、嗜睡、頭痛、頭暈、抽搐、痙攣、高熱、意識障礙，肺部FES表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血，皮膚表現(xiàn)為前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)出血點，也可見于結(jié)膜或眼底。本科曾收治1例股骨骨折并發(fā)肺和皮膚改變的典型FES患者，現(xiàn)報道如下。

1 病歷摘要

患者，男，29歲，因“車禍傷后腰部及右大腿疼痛活動受限2 h”于2013年10月7日23點30分入住本院骨科。有支氣管擴(kuò)張病史6年，平素有咳嗽、咳膿痰、咯血。入院時查體：體溫 37 ℃，心率每分鐘118次，呼吸每分鐘23次，血壓(BP)106/68 mm Hg，右大腿腫脹畸形，壓痛明顯，有反?；顒蛹肮遣粮?。入院后急查CT提示：顱內(nèi)未見異常，雙下肺支氣管擴(kuò)張伴感染，右肺中葉挫傷，腹部平掃未見異常，腰3椎體爆裂骨折，椎管輕度占位，左恥骨下支骨折，右股骨中段骨折，移位明顯。血常規(guī)：血紅蛋白124 g/L，紅細(xì)胞4.33×1012/L，紅細(xì)胞比容38%，白細(xì)胞26.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93.3%，血小板176×1009/L。入院后患者即有發(fā)熱，血氧飽和度97%(鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min)，咳嗽，痰中帶血；予以吸氧、補液、抗炎等對癥處理。入院后13 h患者感氣促，血氧飽和度88%～90%(鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min)：pH 7.44，二氧化碳分壓(PCO2)30.1 mm Hg，氧分壓(PO2)60.2 mm Hg，血氧飽和度(SPO2)91.7%；給予提高氧流量、平喘等治療后癥狀仍逐漸加重。72 h后患者呼吸困難加重，血氧飽和度80%～85%(鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min)：pH 7.41，PCO227.5 mm Hg，PO244.6 mm Hg，SPO283.7%，遂轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。轉(zhuǎn)入后查體發(fā)現(xiàn)：腹部(大量)、前胸部、雙上臂(較多)及瞼結(jié)膜(數(shù)個)針尖樣出血點，立即復(fù)查胸部平掃+重建CT：雙上肺及右中肺斑片影，右下肺不張，雙側(cè)胸腔少量積液。結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，考慮“雙肺暴風(fēng)雪樣改變”，診斷FES。立即予以呼吸機輔助呼吸、補液、鎮(zhèn)痛，同時給予甲潑尼龍琥珀酸鈉、低分子右旋糖酐等治療。治療6 d后，患者呼吸困難逐漸緩解，停呼吸機改鼻導(dǎo)管吸氧下氧飽和度97%～100%。血氣：pH 7.43，PCO237.8 mm Hg，PO292 mm Hg，SPO298%。復(fù)查胸部CT較前明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)回骨科治療，1周后行手術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)好。

2 討 論

FES發(fā)病機理主要有機械學(xué)說(血管外源說)和生化學(xué)說(血管內(nèi)源說)[3-4]。目前臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下幾點。(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①點狀出血，傷后2～3 d在頸前，胸前，雙肩或眼瞼結(jié)膜處有出血點；②除外胸部外傷疾患后，有呼吸系統(tǒng)癥狀如氣喘，胸悶，咳痰等，且肺部X線片顯示出“暴風(fēng)雪”樣改變；③無顱腦外傷而有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛，不安，易激動，譫妄甚至木僵或昏迷。(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①動脈PO2呈進(jìn)行性下降，小于60 mm Hg有診斷意義；②血紅蛋白下降(<100 g/L)，尤其是身體內(nèi)無其他出血征象而又補足血容量的情況下，若12 h內(nèi)下降40～50 g/L，有診斷價值；(3)參考標(biāo)準(zhǔn)：①脈搏每分鐘100～120次，有時可高達(dá)140次以上；②發(fā)熱，約38～39 ℃，每分鐘脈搏在120次以上，而體溫在38 ℃時有診斷意義；③血小板進(jìn)行性減少；④尿脂肪滴陽性；⑤紅細(xì)胞沉降率大于每小時70 mm，有診斷意義；⑥血清脂肪酶上升；⑦血游離脂肪酸陽性。當(dāng)主要標(biāo)準(zhǔn)2項或主要標(biāo)準(zhǔn)1項，次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)有4項以上時均可確診；無主要標(biāo)準(zhǔn)，只有次要標(biāo)準(zhǔn)1項及參考標(biāo)準(zhǔn)4項以上者，應(yīng)高度懷疑FES。

本例支氣管擴(kuò)張患者本身存在肺部感染，有發(fā)熱、咯血表現(xiàn)，同時合并肺部挫傷，故而出現(xiàn)咯血、呼吸困難、低氧血癥時，容易忽略FES。而且在入院36 h后才出現(xiàn)典型的皮膚、結(jié)膜出血點而引起警惕，復(fù)查胸部CT提示暴風(fēng)雪樣改變，明確診斷為FES，及時予以激素、呼吸機輔助呼吸等對癥支持治療，使患者病情很快緩解，生命得以挽救。FES早期肺部X線片可以正常，典型表現(xiàn)為雙肺中下肺野多發(fā)斑點狀實變影，似“暴風(fēng)雪”樣改變，若無并發(fā)癥，肺部陰影可在1周左右消失。本例出現(xiàn)了典型的肺部影像學(xué)改變，收入院雙下肺支氣管擴(kuò)張伴感染，右肺中葉挫傷。病情變化時復(fù)查胸部CT提示：雙肺彌漫性滲出性病變。治療后復(fù)查胸部CT提示雙肺彌漫狀高密度影較前明顯變淡。

此例患者提示有肺部基礎(chǔ)疾病患者發(fā)生骨折后，出現(xiàn)呼吸困難、咯血、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征等肺部表現(xiàn)時，其病因除考慮原發(fā)肺部疾患及外傷致肺部損傷外，需要高度懷疑肺部FES可能，做到早期預(yù)防、診斷及治療，對患者預(yù)后極其重要。

[1]Cuculic D，Stemberga V，Coklo M，et al.Trauma related fat embolism syndrome in forensic practice[J].Coll Antropol，2010，34(2):723-726.

[2]Volpin G，Gorski A，Shtarker H，et al.Fat embolism syndrome following injuries and limb fractures[J].Harefuah，2010，149(5):304-308.

[3]Mciff TE，Poisner AM，Herndon BA，et al.Fat embolism:evolution of histopathological changes in the rat lung[J].J Orthop Res，2010，28(2):191-197.

[4]Woo OH，Yong HS，Oh YW，et al.Experimental pulmonary fat embolism:Computed tomography and Pathologic findings of the sequential changes[J].J Korean Med Sci，2008，23(4):691-699.

重慶市醫(yī)學(xué)會臨床科研專項基金。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.074

B

1672-9455(2015)10-1498-01

2014-11-05

2015-01-15)

△通訊作者，E-mail:zzj19790208@yeah.net。