梁澤平，商 璀，簡福霞，南 玲，艾山木(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所重癥醫(yī)學(xué)科，

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醫(yī)護(hù)協(xié)作型責(zé)任小組在ICU院內(nèi)感染控制中的作用

梁澤平，商 璀△，簡福霞，南 玲，艾山木(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所重癥醫(yī)學(xué)科，

重慶 400042)

目的 探討醫(yī)護(hù)協(xié)作型責(zé)任小組在控制重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)院內(nèi)感染中的作用。方法 將本科2012年1～12月收治的1 012例患者作為對照組，2013年1～12月收治的1 119例患者作為干預(yù)組，對照組采取常規(guī)的工作模式控制ICU院內(nèi)感染，干預(yù)組由醫(yī)護(hù)協(xié)作型責(zé)任小組參與ICU院內(nèi)感染的控制管理。結(jié)果 對照組中有390例患者發(fā)生醫(yī)院感染，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染73例，干預(yù)組發(fā)生醫(yī)院感染377例，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染44例，兩組醫(yī)院感染率及導(dǎo)管相關(guān)性感染率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組有855例患者使用抗菌藥物，干預(yù)組為677例，兩組使用抗菌藥物率比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2013年醫(yī)護(hù)人員洗手率明顯高于2012年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 醫(yī)護(hù)協(xié)作型責(zé)任小組能有效降低ICU感染發(fā)生率、抗菌藥物使用率，提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性，全面提升ICU醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。

醫(yī)護(hù)協(xié)作； 責(zé)任小組； ICU； 院內(nèi)感染

醫(yī)護(hù)協(xié)作模式的飛速發(fā)展，其在治療疾病、維護(hù)健康中的作用日益明顯。醫(yī)護(hù)協(xié)作是一個強調(diào)知識共享和共擔(dān)責(zé)任的過程，既包括面對面的溝通，又包括快節(jié)奏的信息互動，而且隨著時間的推移，無論組織結(jié)構(gòu)如何變化，這種合作都遵循一種軌跡[1]。醫(yī)院感染作為全球性問題，可使患者病死率增加13%～35%，給患者和公共衛(wèi)生帶來了沉重負(fù)擔(dān)，醫(yī)院感染尤其是外源性交叉感染是可以預(yù)防的，即使是內(nèi)源性醫(yī)院感染，也可以通過預(yù)防減少[2]。本科建立的醫(yī)護(hù)協(xié)作型責(zé)任小組是為了針對性地解決臨床上的疑難問題，并進(jìn)一步規(guī)范、細(xì)化醫(yī)護(hù)協(xié)作流程，提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。其中針對控制醫(yī)院感染的小組就取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2012年1～12月收治的1 012例患者為對照組，年齡5～91歲，平均(47.55±9.33)歲，其中男627例，女335例，APACHEⅡ評分11～43分，平均(22.51±5.6)分。2013年1～12月收治的1 119例患者為干預(yù)組，其中男673例，女446例，年齡3～82歲，平均(43.25±8.73)歲，APACHEⅡ評分8～44分，平均(23.36±4.3)分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)院感染和導(dǎo)管感染的診斷依據(jù)為我國衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取常規(guī)的工作模式控制ICU院內(nèi)感染，管床護(hù)士負(fù)責(zé)床旁監(jiān)督，在發(fā)現(xiàn)問題后上報護(hù)士長，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理和控制。通過每月的護(hù)士例會討論分析發(fā)生院內(nèi)感染的原因，提出改進(jìn)措施，并由護(hù)士長檢查措施落實情況。

1.2.2 干預(yù)組由科室建立的醫(yī)護(hù)協(xié)作型責(zé)任小組負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的監(jiān)督、管理和控制。醫(yī)護(hù)協(xié)作型責(zé)任小組成員包括1名感染控制專職醫(yī)生，1名感染控制專職核查員，5名感染控制專職護(hù)士。以上成員均經(jīng)過科室、醫(yī)院以及全軍的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，并經(jīng)考核后取得合格證書。本小組在控制醫(yī)院感染中有詳細(xì)的成員職責(zé)、管理制度和工作流程。(1)成員職責(zé)。專職醫(yī)生：由主治醫(yī)生以上人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)入院患者感染情況的評估，與專職核查員共同擬定預(yù)防感染的措施，在發(fā)生醫(yī)院感染后督導(dǎo)一線醫(yī)生及時上報、擬定正確的治療方案，并組織醫(yī)護(hù)協(xié)作小組討論。專職核查員：由工作7年以上護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)日間醫(yī)生、護(hù)士的無菌操作、洗手依從性、導(dǎo)管護(hù)理等的督查；落實專職醫(yī)生針對每位患者擬定的預(yù)防感染措施；并收集5名專職護(hù)士反饋的問題，以及感染相關(guān)的數(shù)據(jù)。專職護(hù)士：由本科輪班的護(hù)理組長擔(dān)任，負(fù)責(zé)檢查當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士預(yù)防感染的相關(guān)工作，及時反饋給專職核查員；針對醫(yī)護(hù)協(xié)作小組討論的整改措施，要監(jiān)督經(jīng)治醫(yī)生和管床護(hù)士落實；留取患者各類細(xì)菌檢查和培養(yǎng)的標(biāo)本，減少因非正規(guī)培訓(xùn)人員留取而導(dǎo)致的人為污染。(2)工作流程:遵循“PDCA”質(zhì)量控制流程：①醫(yī)護(hù)協(xié)作型責(zé)任小組要求專職護(hù)士在患者入科時完成各類標(biāo)本的留取；②經(jīng)治醫(yī)生及時評估患者危重程度，評出APACHEⅡ評分；③專職醫(yī)生根據(jù)上述結(jié)果以及患者留置導(dǎo)管情況評估其感染的危險性，與專職核查員溝通后擬出針對性的預(yù)防措施；④專職核查員和專職護(hù)士檢查經(jīng)治醫(yī)生和管床護(hù)士各項措施落實情況。對發(fā)生感染的患者，經(jīng)治醫(yī)生及時上報，合理使用抗菌藥物；⑤多重耐藥菌感染者實施隔離；⑥針對平時督查情況查找感染原因，每月召開1次小組討論會，針對原因提出改進(jìn)措施，小組成員跟蹤措施落實情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率及抗菌藥物使用情況比較 對照組中有390例(38.5%)患者發(fā)生醫(yī)院感染，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染73例(7.2%)，干預(yù)組發(fā)生醫(yī)院感染377例(33.7%)，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染44例(3.9%)，兩組醫(yī)院感染率及管相關(guān)性感染率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組有855例患者使用抗菌藥物，干預(yù)組為677例，兩組使用抗菌藥物率比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 醫(yī)護(hù)人員洗手依從性比較 2013年127例醫(yī)護(hù)人員中洗手率為96.85%(123/127)，明顯高于2012年的86.08%(99/115)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

臨床中預(yù)防與控制院內(nèi)感染的措施包括建立院內(nèi)感染管理組織；切實執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施；落實人員培訓(xùn)，提高感染預(yù)防意識。良好的醫(yī)院感染管理可預(yù)防感染，阻止感染的傳播，在預(yù)防耐藥細(xì)菌感染中具有重要作用[2]。在常規(guī)預(yù)防中，院內(nèi)感染管理組織的醫(yī)護(hù)工作分離，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后護(hù)士直接執(zhí)行，醫(yī)護(hù)溝通不夠，原因分析不深入，措施提出不及時，監(jiān)管力度不夠，措施落實情況只由科室管理層抓，達(dá)不到效果，培訓(xùn)也是醫(yī)護(hù)之間無交叉。因此在臨床管理中通過探索醫(yī)護(hù)合作建立了醫(yī)護(hù)合作型責(zé)任小組，醫(yī)護(hù)人員共同制定預(yù)防及治療方案，發(fā)生感染時積極有效溝通，發(fā)現(xiàn)隱患共同討論改進(jìn)，鼓勵非懲罰性感染病例上報。醫(yī)護(hù)雙方在相互信任、彼此尊重和充分協(xié)商的基礎(chǔ)上對重癥患者感染的預(yù)防更加重視，進(jìn)一步改良了工作流程，降低了醫(yī)院感染的發(fā)生。通過醫(yī)護(hù)協(xié)作小組對患者抗菌藥物使用的干預(yù)，抗菌藥物使用不再僅由醫(yī)生說了算，而是通過小組討論確定抗菌方案。小組將護(hù)士提供的患者臨床癥狀與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相結(jié)合，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》嚴(yán)格進(jìn)行抗菌藥物日常應(yīng)用的監(jiān)督和管理，加強多部門溝通和合作，減少預(yù)防用藥，對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見，從而達(dá)到合理、正確使用抗菌藥物，節(jié)約醫(yī)藥資源，減少或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生，以達(dá)到控制和減少醫(yī)院感染發(fā)生的目的。

醫(yī)護(hù)協(xié)作小組制訂ICU洗手監(jiān)督流程和規(guī)范，加強對醫(yī)護(hù)人員洗手的教育和監(jiān)督，由小組中的專職核查員每天不定時抽查醫(yī)護(hù)人員洗手依從性，并采取合理的獎罰措施，公開表揚洗手依從性好的人員，批評洗手差的人員，逐步將洗手從被動轉(zhuǎn)為主動再成為習(xí)慣，從而提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性，

醫(yī)護(hù)協(xié)作型責(zé)任小組的建立倡導(dǎo)了ICU文化，提升了ICU工作效率。通過國內(nèi)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)作的工作質(zhì)量比醫(yī)生、護(hù)士單獨工作時更高[4]。積極的醫(yī)護(hù)合作體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作和團(tuán)隊精神，有助于降低ICU不良事件的發(fā)生率及患者病死率等，促進(jìn)了ICU的質(zhì)量改進(jìn)[5]。ICU因其環(huán)境的特殊性和復(fù)雜性，更需要倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作和團(tuán)隊精神；ICU護(hù)士在重癥患者搶救、治療、病情預(yù)測中的獨特作用是醫(yī)生不能代替的，但對患者病情、治療方案的總體把握上醫(yī)生又是必不可少的。因此將醫(yī)護(hù)協(xié)作小組運用到ICU的感染預(yù)防中，通過共同決策、有效溝通、共同實施、明確責(zé)任、共同培訓(xùn)有效降低了醫(yī)院感染率。

但在實際執(zhí)行過程中，也存在如下問題：(1)由于人員流動性及人員配備問題，有時存在督查及落實不到位，而本科患者以創(chuàng)傷重癥及外科重癥為主，外院轉(zhuǎn)入感染患者多，因此感染率高。(2)院內(nèi)感染的預(yù)防及控制，關(guān)鍵是制度和措施的落實，根據(jù)我國現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境概況，很難完全執(zhí)行美國疾病控制與預(yù)防中心2012年提出的“醫(yī)院感染控制”指南。(3)醫(yī)護(hù)協(xié)作型小組建立1年以來，雖然制訂了標(biāo)準(zhǔn)化的制度和流程，但在實施中仍然存在溝通不及時，組內(nèi)人員變動頻繁等問題，需要在實施中進(jìn)一步改善。(4)小組成員的培訓(xùn)仍較局限，應(yīng)增加外出接受專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的機會，拓展視野提升自我水平。(5)科室樣本量較少，且易受多方因素的影響，后續(xù)將拓展到全院?？艻CU實行多中心樣本提取，為醫(yī)護(hù)協(xié)作小組的建立與發(fā)展提供更加科學(xué)、客觀的數(shù)據(jù)。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.064

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1672-9455(2015)10-1477-02

2014-10-21

2015-01-11)

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