黃無(wú)浪，范德慶，陳先鋒(.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院0級(jí)，貴州遵義 563003；.重慶市涪陵區(qū)中心醫(yī)院肝膽外科 408000)

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸診治分析

黃無(wú)浪1，范德慶2△，陳先鋒2(1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院2012級(jí)，貴州遵義 563003；2.重慶市涪陵區(qū)中心醫(yī)院肝膽外科 408000)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后黃疸發(fā)生原因及診治方法。方法 回顧性分析涪陵區(qū)中心醫(yī)院2003年6月以來(lái)收治的11例LC術(shù)后黃疸病例資料，并分析具體原因及診治過(guò)程。結(jié)果 膽管繼發(fā)結(jié)石5例，4例行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)膽管取石成功，1例因EST取石不成功改行剖腹膽道探查取石+T管引流術(shù)。膽管損傷5例，4例膽總管橫斷傷均行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)，1例膽總管夾閉傷行了夾閉處壞死膽管組織切除、膽管對(duì)端吻合、T管支撐引流術(shù)。肝細(xì)胞性黃疸1例。全部患者于術(shù)后10～16 d痊愈出院，行電話或門診隨訪2年。5例膽管繼發(fā)結(jié)石者隨訪腹部B超未見結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)黃疸，應(yīng)盡快明確黃疸原因，針對(duì)性采取相應(yīng)的治療措施，以提高療效。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 黃疸； 膽管繼發(fā)結(jié)石； 膽管損傷

隨著膽囊結(jié)石、息肉發(fā)病率逐漸升高，膽囊切除已成為治療膽囊良性疾病的主要手段。1987年法國(guó)Mouret醫(yī)生開創(chuàng)了膽囊切除的微創(chuàng)時(shí)代--腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為膽囊切除的首選治療手段[1]。但隨著LC術(shù)在基層醫(yī)院廣泛開展以及技術(shù)熟練程度的提高，其適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，手術(shù)方式也從最初的四孔法，演變到三孔、兩孔、單孔以及經(jīng)人體自然腔道(NOTES)的手術(shù)方式[2]。但不論何種手術(shù)方式，LC術(shù)后因膽管殘余結(jié)石、膽管損傷等引起的術(shù)后黃疸時(shí)有發(fā)生。本文對(duì)涪陵區(qū)中心醫(yī)院肝膽外科2003年6月以來(lái)收治的11例LC術(shù)后黃疸病例進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析涪陵區(qū)中心醫(yī)院2003年6月以來(lái)收治的11例LC術(shù)后黃疸病例資料，其中本院發(fā)生6例，同期外院轉(zhuǎn)入5例，男7例，女4例；年齡30～70歲，平均(42±5.3)歲。術(shù)前均經(jīng)腹部B超檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石、膽囊息肉，其中膽囊結(jié)石9例，膽囊息肉2例；伴急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作8例，膽囊結(jié)石嵌頓3例，慢性膽囊炎3例；術(shù)前檢查1例合并慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化。11例患者在全麻下行三孔法LC；手術(shù)時(shí)間(46.0±10.4)min，除1例合并肝硬化術(shù)中大出血1 500 mL外，其他術(shù)中出血均小于10 mL；術(shù)后發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí)間21～86 h，平均(39.0±10.2)h，其中外院發(fā)現(xiàn)時(shí)間為26、32、37、48 h，分別于1～2 d后轉(zhuǎn)入本科。肝功示膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，為68～158 μmol/L，平均(80.0±8.6)μmol/L。

1.2 方法 對(duì)于LC術(shù)后查房發(fā)現(xiàn)的鞏膜黃染患者或外院轉(zhuǎn)入的LC術(shù)后黃疸患者均急診行肝功能、床旁B超檢查，視檢查情況再?zèng)Q定是否行磁共振胰膽管造影(MRCP)、逆行胰膽管造影(ERCP)檢查。依據(jù)肝功能指標(biāo)、B超、MRCP、ERCP等檢查結(jié)果，查找LC術(shù)后黃疸原因。

2 結(jié) 果

2.1 LC術(shù)后黃疸原因分析 膽管繼發(fā)結(jié)石5例，本院2例，外院轉(zhuǎn)入3例，結(jié)石大小約0.3～1.0 cm，單個(gè)結(jié)石4例，泥沙樣結(jié)石1例。4例行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)膽管取石成功，1例因EST取石不成功改行剖腹膽道探查取石+T管引流術(shù)。膽管損傷5例，本院發(fā)生3例，外院轉(zhuǎn)入2例。5例患者均實(shí)施急診手術(shù)，手術(shù)證實(shí)膽總管橫斷傷4例，生物夾部分夾閉膽總管1例。4例膽總管橫斷傷均行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)，1例膽總管夾閉傷行了夾閉處壞死膽管組織切除、膽管對(duì)端吻合、T管支撐引流術(shù)。肝細(xì)胞性黃疸1例，既往有乙型肝炎、肝炎后肝硬化病史，術(shù)中出血約1 500 mL，術(shù)后第2天出現(xiàn)黃疸，B超、MRCP檢查均提示肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，膽管形態(tài)正常。肝功能顯示轉(zhuǎn)氨酶升高，總膽紅素和間接膽紅素明顯升高，符合肝細(xì)胞性黃疸診斷，行保肝、利膽、抗病毒治療。

2.2 治療效果 全部患者于術(shù)后10～16 d痊愈出院，行電話或門診隨訪2年。5例膽管繼發(fā)結(jié)石者隨訪腹部B超未見結(jié)石復(fù)發(fā)。5例膽管損傷患者中1例經(jīng)膽管切開+T管引流后3月拔除T管，間斷6月復(fù)查腹部B超或MRCP，未見膽管狹窄；1例膽腸吻合患者間斷發(fā)作膽管炎，經(jīng)內(nèi)科治療可緩解，余均未訴不適。1例肝細(xì)胞性黃疸者院外長(zhǎng)期口服抗病毒藥物治療，隨訪肝功正常，未見腹水、消化道出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

LC術(shù)后引發(fā)黃疸的原因有膽管繼發(fā)結(jié)石、膽管損傷、膽漏、膽汁淤積、Odis 括約肌功能異常、合并肝炎及肝硬化、藥物性損害、輸血后黃疸、漏診腫瘤性病變、先天性黃疸、不明原因等，其中又以膽管繼發(fā)結(jié)石、膽管損傷、肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生率較高[3]，根據(jù)不同原因選擇合適的檢查及針對(duì)性治療對(duì)患者的預(yù)后極其重要。

3.1 膽管繼發(fā)結(jié)石 發(fā)生原因主要有：(1)術(shù)前漏診。第一，病程較長(zhǎng)的膽囊結(jié)石患者比較容易發(fā)生膽管繼發(fā)性結(jié)石，Schimer 等[4]統(tǒng)計(jì)約20%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管內(nèi)結(jié)石。腹部B超是膽道結(jié)石首選并常用的檢查手段，但由于易受胃腸道氣體干擾，超聲檢查對(duì)膽總管中下段結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性較低，特別是在肥胖、急性炎癥患者中更難發(fā)現(xiàn)膽總管中下段結(jié)石的存在。第二，檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足和檢查設(shè)備性能較差也是膽總管繼發(fā)結(jié)石術(shù)前漏診的常見原因。本研究中外院轉(zhuǎn)入的3例膽總管繼發(fā)結(jié)石患者與此有關(guān)。第三，手術(shù)醫(yī)生不重視病程中胰腺炎病史和術(shù)前存在的肝酶譜改變，沒(méi)有進(jìn)行排除性MRCP或ERCP檢查，也是導(dǎo)致膽管繼發(fā)結(jié)石漏診的原因。(2)對(duì)于膽囊管內(nèi)存在結(jié)石的患者術(shù)中采取了不正確的推擠方式，導(dǎo)致結(jié)石易滑落至膽總管引起膽總管梗阻。多數(shù)情況下B超可以明確膽管繼發(fā)結(jié)石導(dǎo)致的膽道梗阻診斷，在B超判斷困難時(shí)，采用MRCP或ERCP檢查均能獲得肯定診斷。膽管繼發(fā)結(jié)石的治療首選內(nèi)鏡治療，治療方式有EST、內(nèi)鏡乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPLBD)和內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)(EmL)，通常采用EST或EPBD[5]。本組4例EST取石治療成功。當(dāng)內(nèi)鏡治療存在困難時(shí)，應(yīng)果斷選擇開腹行膽管探查取石術(shù)，以避免發(fā)生不必要的并發(fā)癥。

3.2 膽管損傷 膽管損傷也是LC術(shù)后黃疸的常見原因。損傷原因主要與個(gè)人技術(shù)能力不足、膽囊三角區(qū)局部病變重、存在解剖變異等因素有關(guān)。根據(jù)損傷發(fā)生機(jī)制分為膽管橫斷傷、膽管夾閉、膽管撕裂傷、膽管電凝傷等，術(shù)后黃疸主要涉及左右肝管、肝總管及膽總管的橫斷傷或夾閉傷，以膽總管或肝總管損傷最為多見[6]。損傷發(fā)生后主要表現(xiàn)為術(shù)后早期的無(wú)痛性黃疸。腹部B超可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，MRCP、CT、ERCP檢查可進(jìn)一步顯示膽管的連續(xù)性及完整性破壞，并可明確膽管損傷的位置。一般認(rèn)為術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷組織炎癥水腫較輕，可以一期行膽管空腸Roux-Y吻合或膽管對(duì)端吻合，當(dāng)不具備一期手術(shù)條件時(shí)，可以暫時(shí)行膽道穿刺引流，3～6個(gè)月后行擇期膽腸吻合術(shù)[7]。本組膽管損傷均一期施行膽管空腸Roux-Y吻合或膽管對(duì)端吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪效果好。

3.3 肝細(xì)胞性黃疸 資料顯示HBV、HCV感染引起的慢性肝病易合并膽囊結(jié)石，且隨著肝損害程度加重而發(fā)病率越高[8]。本組1例合并有乙型肝炎、肝炎后肝硬化的LC術(shù)后黃疸發(fā)生原因估計(jì)與術(shù)中大量出血導(dǎo)致肝臟損害有關(guān)。同時(shí)，術(shù)前對(duì)手術(shù)難度估計(jì)不足導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、經(jīng)肝代謝的麻醉藥物積蓄過(guò)多，在有基礎(chǔ)肝病的情況下使得肝臟損害加重有一定關(guān)系?；?yàn)檢查有肝細(xì)胞損害證據(jù)，影像學(xué)檢查排除了梗阻性黃疸存在，結(jié)合術(shù)前肝病史，可以作出肝細(xì)胞性黃疸診斷，予以保肝支持及抗病毒治療即可。

綜上所述，LC術(shù)后引發(fā)黃疸的原因主要為膽管繼發(fā)結(jié)石、膽管損傷、肝細(xì)胞性黃疸，在臨床中應(yīng)注重分析具體原因，采用針對(duì)性治療手段，提高治療效果。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.047

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1672-9455(2015)10-1443-02

2014-12-12

2015-02-10)

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