董華英，王 偉△，吳誠(chéng)義(.海南省人民醫(yī)院乳腺外科，?？?5703；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶 40006)

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超聲引導(dǎo)下Tru ·CoreTMⅡ型活檢槍在乳腺癌診斷中的應(yīng)用*

董華英1，王 偉1△，吳誠(chéng)義2(1.海南省人民醫(yī)院乳腺外科，海口 570311；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶 400016)

目的 評(píng)價(jià)Tru ·CoreTMⅡ型活檢槍在乳腺癌診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取臨床高度懷疑乳腺癌的患者30例，術(shù)前均經(jīng)超聲確診為乳腺實(shí)性占位性病變，在彩超引導(dǎo)下經(jīng)Tru ·CoreTMⅡ型活檢槍穿刺活檢。結(jié)果 活檢組織取材成功率100%，其中29例患者確診為乳腺癌，1例患者診斷為纖維囊性乳腺病伴重度不典型增生，后經(jīng)術(shù)中冰凍活檢確診為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。Tru ·CoreTMⅡ型活織檢裝置穿刺診斷符合率96.7%，假陰性率3.3%。結(jié)論 Tru ·CoreTMⅡ型活織檢槍操作簡(jiǎn)單，穿刺術(shù)后并發(fā)癥少，診斷乳腺可疑惡性腫物確診率高，適于在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

活檢裝置； 乳腺癌； 超聲引導(dǎo)

乳腺癌是常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率具有逐年上升的趨勢(shì)。臨床醫(yī)師通過(guò)體檢、彩超、鉬靶及磁共振等方法發(fā)現(xiàn)的乳腺可疑惡性腫塊需要通過(guò)病理學(xué)檢查才能確診。彩超引導(dǎo)下的乳腺核心穿刺術(shù)可提供足量的組織標(biāo)本以獲得病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)結(jié)果，為乳腺癌患者的新輔助治療、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后提供依據(jù)[1-2]。Tru ·CoreTMⅡ型活織檢槍是美國(guó)亞光公司的一次性活檢穿刺產(chǎn)品，海南省人民醫(yī)院乳腺外科應(yīng)用該裝置對(duì)30例高度懷疑乳腺癌的患者在彩超引導(dǎo)下行核心穿刺術(shù)，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2014年3月本科收治的30例高度懷疑乳腺癌的乳房腫塊患者為研究對(duì)象，年齡35～55歲，平均46.6歲。乳腺腫塊直徑2～6 cm。彩超報(bào)告乳腺腫塊乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分級(jí)為Ⅳ或Ⅴ級(jí)。

1.2 儀器 核心穿刺設(shè)備為美國(guó)亞光公司生產(chǎn)的Tru ·CoreTMⅡ型活織檢槍，14 ga×10 cm。超聲診斷系統(tǒng)為邁瑞公司生產(chǎn)的邁瑞DC-6型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，超聲頻率可調(diào)節(jié)，分別為5.0、7.5、10.0 MHz。

1.3 操作方法 (1)患者取仰臥位，手臂上舉抱頭。根據(jù)腫塊位置選擇穿刺點(diǎn)，使穿刺點(diǎn)及針道在乳腺癌改良根治術(shù)的切除范圍內(nèi)。常規(guī)消毒鋪巾，在彩超引導(dǎo)下用9號(hào)長(zhǎng)針頭將含少量腎上腺素的0.25%利多卡因注射液注射到穿刺點(diǎn)、穿刺針道和病灶深部的乳房后間隙行局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)腫塊較大且固定于胸壁的腫塊，由于組織粘連，乳房后間隙進(jìn)針困難，僅在穿刺點(diǎn)、針道及腫塊周?chē)⑸渎樗帯?2)剛打開(kāi)包裝的Tru ·CoreTMⅡ型活織檢槍處于初始狀態(tài)，右手拇指先拉下1號(hào)槍栓，顯露活檢組織槽，然后再拉下2號(hào)槍栓，顯示數(shù)字3所示的箭頭，使其處于激發(fā)狀態(tài)。(3)在彩超引導(dǎo)下通過(guò)穿刺點(diǎn)插入活檢針針頭，根據(jù)病灶大小、位置深淺及毗鄰關(guān)系確定活檢針的插入角度和深度，避開(kāi)腫瘤壞死組織，以保證獲得足夠的標(biāo)本。操作時(shí)要在超聲儀顯示屏上清晰顯示針尖后，再將其推進(jìn)到腫物邊緣，此時(shí)停止進(jìn)針，右手拇指向箭頭3所示方向推進(jìn)2號(hào)槍栓，激發(fā)穿刺裝置，聽(tīng)到“咔嚓”聲后拔出穿刺針，拉下1號(hào)槍栓從穿刺針樣本槽內(nèi)取出活檢組織。重復(fù)(2)和(3)操作步驟，直至獲取活檢組織6～8條，穿刺標(biāo)本送病理科行常規(guī)病理檢查。(4)病灶上方及穿刺針道體表用無(wú)菌紗布填充，覆蓋棉墊于紗布上方及胸背部，用彈力繃帶加壓包扎48 h。

2 結(jié) 果

30例患者每例患者穿刺6～12次，均獲得滿意的病理檢查組織6～8條，成功率100%。穿刺后均未出現(xiàn)活動(dòng)性出血、局部皮膚淤斑及感染等并發(fā)癥。常規(guī)病理提示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌28例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例，術(shù)后病理為導(dǎo)管內(nèi)癌伴微小浸潤(rùn)，纖維囊性乳腺病伴重度非典型增生1例，后經(jīng)術(shù)中快速冰凍病理診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。診斷符合率96.7%，假陰性率3.3%，無(wú)假陽(yáng)性結(jié)果。根據(jù)免疫組織化學(xué)結(jié)果中ER、PR、Her2和Ki67表達(dá)情況，30例乳腺癌分型情況如下：luminal A型13例，luminal B型5例，basal-like型8例，Her2過(guò)表達(dá)型4例(其中2例經(jīng)FISH檢測(cè)后確定為Her2過(guò)表達(dá)型)。luminal A型13例患者、luminal B型中的3例患者、basal-like型中的3例患者和Her2過(guò)表達(dá)型2例患者在確診1周內(nèi)行乳腺癌改良根治術(shù)，其余患者中除1例廣泛骨轉(zhuǎn)移的患者外均在行4～8次新輔助化療后行乳腺癌改良根治術(shù)或即刻背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)。上述骨轉(zhuǎn)移患者給予抑那通 (注射用醋酸亮丙瑞林微球)卵巢去勢(shì)，口服他莫昔芬片治療。

3 討 論

由于生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來(lái)我國(guó)乳腺癌發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害婦女身心健康的疾病。乳腺癌的早期診斷可以明顯提高患者的5年生存率。乳腺癌診斷包括細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA或FNAC)、粗針穿刺(CNB)、麥默通穿刺活檢(Mammotome)，術(shù)中切除腫物冰凍切片活檢和術(shù)后病理診斷。FNAC通過(guò)20～22 G細(xì)針穿刺病變部位獲取少量組織和細(xì)胞，然后進(jìn)行細(xì)胞涂片和細(xì)胞學(xué)診斷。FNAC需要操作者和病理科醫(yī)生經(jīng)過(guò)專門(mén)訓(xùn)練才能開(kāi)展，不能行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，并且其存在一定的假陰性率和假陽(yáng)性率，臨床上已經(jīng)基本被CNB和Mammotome所取代。CNB通過(guò)中空的穿刺針從病變部位獲取組織，是乳腺癌術(shù)前確診及獲取免疫組化結(jié)果的重要手段，CNB病理診斷與手術(shù)切除病變的病理診斷符合率高，可為新輔助化療、內(nèi)分泌治療以及針對(duì)Her2基因的分子靶向治療提供病理依據(jù)，保留了原發(fā)病灶，便于觀察藥物的敏感性。CNB不需要專門(mén)培訓(xùn)即可操作，具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠、微創(chuàng)及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。由于Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)可切除微小病變而獲取足夠的標(biāo)本，所以對(duì)微小病變的診斷存在一定優(yōu)勢(shì)，但一次性旋切刀價(jià)格昂貴，難以在基層醫(yī)療單位普及。對(duì)于彩超定位明確，且體積較大的可疑惡性病灶的活檢Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)相對(duì)于CNB并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。本組30例患者腫塊均較大(最大直徑大于2 cm)，從滿足臨床需要和節(jié)約醫(yī)療資源角度出發(fā)，均選用了CNB，而未選擇Mammotome穿刺活檢[3-4]。

臨床上常用的巴德MG1522型全自動(dòng)活檢穿刺槍主體由金屬組成，重量大，體積大，握持感差，每次活檢需要更換穿刺針，且操作按鍵不集中，單手操作無(wú)法使穿刺槍處于激發(fā)狀態(tài)，增加了穿刺時(shí)間。Tru ·CoreTMⅡ型活織檢槍是近年來(lái)臨床上使用的粗針穿刺設(shè)備，為一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械，可防止因消毒不嚴(yán)而造成患者感染病毒性肝炎或艾滋病的可能。Tru ·CoreTMⅡ型活檢槍主體由塑料組成，具有重量輕、體積小等優(yōu)點(diǎn)，并且主體兩側(cè)有防滑螺紋，握持感良好，符合人體工程學(xué)設(shè)計(jì)。另外，該裝置控制面板高度集中，通過(guò)右手拇指控制1號(hào)和2號(hào)槍栓即可使其處于激發(fā)狀態(tài)，減少了穿刺時(shí)間，提高了工作效率。

本組30例患者經(jīng)CNB后29例確診為乳腺癌，1例診斷為纖維囊性乳腺病伴重度非典型增生，不能排除乳腺癌，建議切除腫塊后送快速病理，后經(jīng)術(shù)中快速冰凍病理診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。分析其原因可能為：腫瘤具有一定的異質(zhì)性，瘤體中非典型增生成分和癌組織共存，由于CNB取樣標(biāo)本量少，取樣位置欠佳而導(dǎo)致組織學(xué)上的低估。為了保證穿刺的成功率，需要注意以下事項(xiàng)：(1)合理選擇穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)一般距離腫瘤2～3 cm，以保證下一步手術(shù)可完整切除針道。(2)在彩超引導(dǎo)下穿刺。尤其對(duì)于觸診陰性的腫塊，在彩超引導(dǎo)下行CNB，可避免取樣位置錯(cuò)誤，造成誤診和漏診。Lorenzen等[5]發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)“盲法”和彩超引導(dǎo)下對(duì)觸診陽(yáng)性的乳房腫塊行CNB，發(fā)現(xiàn)其敏感性分別為79%和98%。本研究CNB對(duì)乳腺癌的診斷率為96.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。(3)避開(kāi)大血管及壞死部位。腫瘤組織血供豐富，避開(kāi)血管操作可減少出血，節(jié)約穿刺時(shí)間。應(yīng)在腫瘤外周穿刺，因?yàn)槟[瘤中央可能存在壞死的組織而造成取材失敗。(4)盡量在腫瘤的不同位置取材，至少取組織4條，盡量多取幾條。Fishman等[6]報(bào)道CNB的診斷正確率隨取樣次數(shù)增加而提高。因?yàn)槟[瘤存在異質(zhì)性，在同一位置取材或取材不足可導(dǎo)致組織學(xué)的低估。CNB診斷為交界性腫瘤或診斷不明時(shí)，仍需術(shù)中活檢，以免導(dǎo)致惡性腫瘤的漏診。(5)對(duì)于乳房松弛而腫塊活動(dòng)度較大的患者，穿刺時(shí)需要彩超引導(dǎo)醫(yī)師協(xié)助固定乳房及腫塊，穿刺進(jìn)針后待穿刺槍針頭接觸到腫物后再激發(fā)穿刺槍，可增加穿刺成功的概率。(6)對(duì)于很硬的乳房腫塊，穿刺槍激發(fā)后針頭可能被彈回而無(wú)法穿入腫塊內(nèi)部，造成取材失敗，在該情況下可在該部位多次取材，隨著穿刺次數(shù)的增多此處的組織破碎后可取到組織，若仍取材失敗，可更換穿刺位置后取材。本組30例大多數(shù)經(jīng)過(guò)6～12次穿刺取到組織6～8條，穿刺次數(shù)增加的主要原因?yàn)槟[塊部分壞死或腫塊較硬而導(dǎo)致當(dāng)次取材失敗。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)的巴德MG1522型全自動(dòng)活檢穿刺槍，Tru ·CoreTMⅡ型活檢槍設(shè)計(jì)更加合理，可單手操作，使用更加方便，配合彩超引導(dǎo)可提高穿刺的成功率。對(duì)于最大直徑大于或等于2 cm的高度懷疑惡性的乳腺腫塊可首選該裝置進(jìn)行穿刺活檢，對(duì)于1～2 cm的腫塊，可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況選擇Tru ·CoreTMⅡ型活檢槍或Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)活檢穿刺，而對(duì)于最大直徑小于1 cm的可疑病變，為獲取足夠的標(biāo)本宜采用Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)穿刺活檢[7-9]?？傊褂肨ru ·CoreTMⅡ型活檢槍行乳腺腫塊核心穿刺術(shù)具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小和診斷符合率高的優(yōu)點(diǎn)，可為乳腺癌患者的新輔助治療、術(shù)式的選擇及預(yù)后評(píng)估提供可靠依據(jù)，適合在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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海南省人民醫(yī)院專項(xiàng)資助課題項(xiàng)目(2014010607)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.041

A

1672-9455(2015)10-1431-02

2014-11-18

2015-02-05)

△通訊作者，E-mail:wangwei_haikou@126.com。