劉世學(xué)，彭 軍，王宏波，王 璞，趙有春，江振華(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院骨科 518000)

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單純前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的臨床分析*

劉世學(xué)，彭 軍，王宏波，王 璞，趙有春，江振華(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院骨科 518000)

目的 探討下頸椎骨折脫位單純前路手術(shù)治療的效果。方法 回顧分析該院2004年1月至2012年1月行單純前路植骨鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療，并獲得1年以上隨訪的33例下頸椎骨折脫位患者臨床資料。其中26例單間隙融合，7例椎體次全切除，均行自體髂骨植骨。所有患者術(shù)前均行頸椎X線片、CT及MR了解骨折脫位情況，術(shù)后攝頸椎X線片了解植骨融合狀況，頸椎生理前凸恢復(fù)保持情況和內(nèi)固定穩(wěn)定性。以美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)殘損分級評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 所有患者隨訪1.0～4.5年(平均1.8年)，術(shù)后ASIA殘損分級平均提高1.6級，固定椎保持穩(wěn)定，頸椎生理前凸得以保持，無明顯植骨不愈合表現(xiàn)。結(jié)論 單純前路手術(shù)對治療下頸椎骨折脫位有較好的效果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分恢復(fù)傷椎高度及頸椎生理前凸，牢固的內(nèi)固定等是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

頸椎； 骨折； 前路； 手術(shù)； 植骨融合

下頸椎骨折脫位并或不并脊髓損傷是臨床常見病，目前有前路、后路、后-前路、前-后-前路四種術(shù)式可供選擇。前路手術(shù)(減壓植骨內(nèi)固定)療效確切，在下頸椎骨折脫位中應(yīng)用最廣泛[1]，幾乎所有無脊髓后方壓迫的下頸椎骨折脫位均可選用。筆者回顧性分析了本院33例實施單純前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，以探討下頸椎骨折脫位單純前路手術(shù)治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年1月至2012年1月33例本院實施單純前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，其中男20例，女13例，年齡21～55歲，平均42.5歲。美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)殘損分級：A級7例，B級8例，C級8例，D級6例，E級4例。單間隙融合26例，其中C3～44個，C4～57個，C5～611個，C6～74個；椎體次全切植骨融合術(shù)7例，C3～52個，C4～63個，C5～72個。

1.2 方法 患者均為全麻，取仰臥位，采用頸前橫切口，經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)緣、頸血管鞘與食管氣管鞘之間到達(dá)椎體前緣。用定位針插入病變椎間盤，頸椎側(cè)位X線透視確認(rèn)節(jié)段準(zhǔn)確后，在上下椎體擰入Casper牽開針并向上下牽開、復(fù)位，切除椎間盤松解椎間隙。如果達(dá)到滿意的復(fù)位效果，則將椎間盤和終板軟骨刮除，以將脊髓壓迫徹底解除，上下椎體面用磨鉆修整并使之平行。鑿取與間隙大小相同和形狀相符合的髂骨植骨塊，植入椎間隙，將Casper椎體牽引松開。若為椎體爆裂骨折，將該椎體用磨鉆和咬骨鉗次全切除并解除脊髓壓迫，撐開并復(fù)位，恢復(fù)頸椎生理前凸，將骨折椎體上下椎間盤取出，長間隙植入適當(dāng)大小的髂骨骨塊。無法復(fù)位的頸椎前脫位，下位椎體的后上角采用硬膜囊嵌壓并使之形成壓迫，將該椎體切除并充分減壓硬膜囊，長間隙鑿植入適合大小的髂骨骨塊。在植骨塊確認(rèn)穩(wěn)定后，用頸椎前路鈦板螺釘固定，沖洗，放置引流管，將傷口逐層縫合。術(shù)后24～48 h將引流管拔除，術(shù)后頸托固定3個月。

1.3 隨訪 所有患者隨訪1.0～4.5年，平均1.8年。查體，攝頸椎正側(cè)位X線片及CT或MRI檢查。對患者查體并以ASIA殘損分級評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況。觀察有無術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)區(qū)紅腫、疼痛、感染、聲音嘶啞、吞咽困難等。復(fù)查頸椎正側(cè)位X線的時間分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個月及術(shù)后1年，觀察頸椎變化和融合情況，并攝頸椎動力位片，觀察融合固定椎間穩(wěn)定情況。X線片測量固定椎間高度、中立位頸椎前凸角及固定椎間夾角，并觀察植骨塊有無移位及內(nèi)固定有無失效等情況發(fā)生。根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后3個月及復(fù)查時ASIA殘損分級，評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 椎體治療效果比較 固定椎間高度：術(shù)前平均單間隙及雙間隙分別為39.6、58.2 mm；術(shù)中分別為42.8 mm和61.2 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后3個月分別為42.6 mm和60.9 mm；復(fù)查為42.4 mm和60.7 mm，而術(shù)后3個月與復(fù)查時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。固定椎間角：術(shù)前平均單間隙及雙間隙分別為0.55°，7.63°；術(shù)中為10.3°和13.2°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后3個月為10.27°和 13.7°，復(fù)查時為10.28°和13.4°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。頸椎前凸角：術(shù)前平均單間隙及雙間隙分別13.6°，11.1°；術(shù)中為 19.0°和 17.2°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后3個月為20.1°和16.8°，復(fù)查時為22.8°和 17.6°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 并發(fā)癥及植骨融合情況比較 8例患者術(shù)后因呼吸功能減退、痰多行氣管切開，1例術(shù)后血腫，行手術(shù)清除，5例并發(fā)肺部感染，經(jīng)排痰及抗感染治愈。在40個植骨節(jié)段中，術(shù)后3個月、1年及復(fù)查時融合個數(shù)分別有6個，22個及12個。動力位X線片均無骨塊脫出、破碎進(jìn)入椎管發(fā)生及假關(guān)節(jié)形成，無融合節(jié)段松動表現(xiàn)。復(fù)查時內(nèi)固定均穩(wěn)定，無松動、移位或脫出。

2.3 ASIA殘損分級比較 術(shù)前A級7例，B級8例，C級8例，D級6例，E級4例。術(shù)后三個月A級7例，B級5例，C級3例，D級7例，E級11例，平均提高1.6級。末次隨訪A級7例，B級5例，C級2例，D級8例，E級11例。與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

下頸椎骨折脫位并或不并脊髓損傷的特點為頸椎生理前凸改變，頸椎不穩(wěn)定，椎間盤破裂，嚴(yán)重者可壓迫或損傷脊髓，造成不同程度的頸椎椎間高度與生理前凸丟失[2]。目前治療原則是盡早復(fù)位、脊髓減壓及植骨內(nèi)固定[3]。手術(shù)目的為充分減壓，使頸椎高度及生理前凸得以恢復(fù)，重建頸椎的穩(wěn)定性，防止上下節(jié)段椎間盤的繼發(fā)性退變[4]。前路手術(shù)顯露簡單，創(chuàng)傷小，出血少，能很好地恢復(fù)頸椎生理前凸和椎間高度。前路重建融合節(jié)段少，融合率高，手術(shù)后影響頸椎運動范圍小[5]。

下頸椎骨折脫位多合并椎間盤破裂[6]，脊髓在前方被壓迫，前路手術(shù)可充分解除壓迫，恢復(fù)頸椎椎管的有效容量，創(chuàng)造了脊髓功能恢復(fù)的條件。因此，前路手術(shù)是下頸椎骨折脫位首選術(shù)式。本組33例患者在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)術(shù)后均為骨性融合，頸椎穩(wěn)定性維持良好，無頸椎椎間高度、生理前凸的丟失。

單間隙植骨內(nèi)固定能提供即刻穩(wěn)定性，減少植骨界面間的微動，使植骨塊與骨面接觸更穩(wěn)定；同時維持融合間隙高度，減少植骨塊壓縮和脫出，維持頸椎生理前凸，避免后突畸形的發(fā)生，而無應(yīng)力遮擋及并發(fā)癥的增加[7]。手術(shù)是將引起脊髓壓迫的椎間盤切除，并去除終板軟骨，取三皮質(zhì)髂骨塊植入椎間。由于髂骨塊高度略大于椎間隙，植入后可撐開椎間隙，恢復(fù)椎間隙高度及相鄰椎體間正常的前凸角。如本研究結(jié)果所示，多數(shù)下頸椎骨折脫位中，徹底切除椎間盤和后縱韌帶后，骨折脫位可達(dá)到復(fù)位滿意并解除脊髓壓迫[8]。

單純通過前路椎體間撐開對于某些嚴(yán)重脫位或合并關(guān)節(jié)突絞鎖的患者，較難獲得滿意復(fù)位，尤其是復(fù)位后仍有骨折塊壓迫脊髓時，可選擇頸椎椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)[9]。椎體次全切除能夠充分解除脊髓壓迫、重建頸椎穩(wěn)定、恢復(fù)生理前凸及頸椎高度、椎管容量。即使關(guān)節(jié)突絞鎖不解除，也不影響療效。本組中行頸椎椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)的7例患者，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后椎管容量、頸椎生理前凸和椎體高度均恢復(fù)滿意。對于椎體復(fù)位欠佳，椎管仍存在狹窄、頸椎椎體爆裂骨折及陳舊性下頸椎骨折脫位的患者可選擇頸椎椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)。

一般認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)恢復(fù)椎間高度和保持頸椎的生理前凸形態(tài)。有研究認(rèn)為頸椎骨、韌帶和肌肉處于良好的應(yīng)力狀態(tài)時，中立位頸椎前凸角在16.5°～66.0°范圍內(nèi)[10]。本研究中所有患者手術(shù)后固定椎間高度，固定椎間夾角都較治療前明顯改善，復(fù)查時與術(shù)中比較變化不明顯，過屈過伸位也沒有活動異常。固定椎不僅穩(wěn)定保持且未發(fā)現(xiàn)行成假關(guān)節(jié)，術(shù)后頸椎前凸角較術(shù)前有所增加。

前路手術(shù)治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位的難度和風(fēng)險性比較高，因此對技能及圍術(shù)期 管理要求較高。牽引一方面可防止繼發(fā)性脊髓損傷，另一方面有利于術(shù)中復(fù)位，因此不能忽視術(shù)前顱骨牽引的作用。椎體次全切除手術(shù)時術(shù)者處理骨折脫位椎體順序應(yīng)該先上下間盤，然后再將骨折椎體次全切除，采用旋轉(zhuǎn)牽引及撬撥，多數(shù)患者一般均可滿意復(fù)位。當(dāng)然，對于伴有椎板骨折并骨折塊向前移位等原因造成硬膜囊后方壓迫的下頸椎骨折脫位采用單純前路手術(shù)顯然是不夠的。

總之，采取單純前路手術(shù)治療無脊髓后方壓迫的下頸椎骨折脫位，具有直接減壓、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，療效確切，值得臨床推廣。

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Clinical study of pure anterior-approach operation for treating lower cervical spine fracture and dislocation*

LIUShi-xue,PENGJun,WANGHong-bo,WANGPu,ZHAOYou-chun,JIANGZhen-hua

(DepartmentofOrthopaedics,ShajingHospitalAffiliatedtoGuangzhouMedicalUuiversity,Guangzhou,Guangdong518000,China)

Objective To explore the effect of the pure anterior-approach operation for treating lower cervical spine fracture and dislocation.Methods Follow-ups were conducted in 33 successive patients who had been diagnosed as lower cervical spine fracture and dislocations,and undergone anterior-approach operation from January 2004 to January 2012.The data were analyzed retrospectively.A total of 26 cases had one segment fusion and 7 cases had subtotal vertebrectomy and fusion among the patients,and all the patients had auto-bone-graft.Preoperative plain X-ray,CT and MRI were done to check the fracture and dislocation,and postoperative X-ray was used to evaluate the fusion,the restitution of cervical lordosis,and the stability of intro-fixation.The clinical improvement was judged by ASIA score system.Results The average period of follow-up was 1.8 (1.0 to 4.5) years.All the patients had substantial clinical improvement.Average improvement of the grade of ASIA was 1.8.No deterioration,general or local complication happened.The fused segments were stable,and the retrieved cervical lordosis remained,and no nonunion happened.The intro-fixations were stable in all the patients.Conclusion Pure anterior-approach operation had good effect on lower cervical spine fracture and dislocation,but its indication should be strictly followed,fully recovering injured vertebral height and cervical lordosis,stable internal fixation is a key to the success of surgery

cervical spine; fracture; anterior; operation; fusion

廣東省深圳市寶安區(qū)科技計劃項目(2012125)。

劉世學(xué)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.012

A

1672-9455(2015)10-1367-02

2014-10-15

2015-01-22)