沙 珍，劉奎峰，郭 瑤，楊 洋綜述，鐘秀宏，田 敏*審校 (吉林醫(yī)藥學(xué)院:．00級臨床本科乙班，．0級食品衛(wèi)生與營養(yǎng)學(xué)本科班，．0級臨床本科班，．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 吉林 0)

父母行為對兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙及其HPA軸的影響

Effect of parents behaviour on the children's attention deficit hyperactivity disorder and HPA axis

沙 珍1，劉奎峰2，郭 瑤3，楊 洋1綜述，鐘秀宏4，田 敏4*審校 (吉林醫(yī)藥學(xué)院:1．2010級臨床本科乙班，2．2013級食品衛(wèi)生與營養(yǎng)學(xué)本科班，3．2012級臨床本科1班，4．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 吉林 132013)

父母早期行為如撫養(yǎng)方式、教育方式、母親是否有孕期刺激都是影響注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)的主要因素，同時(shí)也可影響下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的水平。本文通過分析其相關(guān)影響因素與ADHD及HPA軸之間的關(guān)系，旨在為早期干預(yù)誘發(fā)ADHD的家長不良行為因素，從而為降低兒童ADHD的發(fā)病率提供指導(dǎo)。

注意缺陷多動(dòng)障礙;下丘腦-垂體-腎上腺;影響因素

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是兒童常見的一種發(fā)育行為障礙疾病，其對兒童的危害不亞于其他軀體疾病，ADHD的主要癥狀為注意力分散、多動(dòng)、易沖動(dòng)、認(rèn)知困難伴有學(xué)習(xí)障礙。如果得不到及早治療，可發(fā)展為反社會(huì)人格、違法犯罪等社會(huì)危害［1］。因此，ADHD不但嚴(yán)重影響兒童的身心健康，而且對社會(huì)和家庭產(chǎn)生極大的影響。本文探討了父母早期行為對ADHD兒童的影響因素，并分析ADHD的相關(guān)影響因素與下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamus-pituitary-adrenal，HPA)軸之間的關(guān)系，旨在為ADHD早期預(yù)防工作提供指導(dǎo)。

1 ADHD與HPA軸之間的關(guān)系

HPA軸對人類的學(xué)習(xí)、記憶等行為起重要作用。目前，眾多學(xué)者開始關(guān)注HPA軸在ADHD中的作用，在一些研究中可知，HPA軸在ADHD發(fā)病機(jī)制中占有重要地位［2］。正常狀態(tài)下，血液中的皮質(zhì)醇是由下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)，通過垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)作用于腎上腺分泌的，當(dāng)皮質(zhì)醇水平增高時(shí)，可通過HPA的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使垂體、下丘腦減少釋放CRH和ACTH，從而保持血液中皮質(zhì)醇水平的穩(wěn)定。因此，目前認(rèn)為皮質(zhì)醇濃度是反映HPA軸活性的指標(biāo)。ADHD患兒血液中的皮質(zhì)醇濃度存在隨年齡增加呈現(xiàn)早低后高的現(xiàn)象，在應(yīng)激狀態(tài)下，其皮質(zhì)醇水平晝夜變化異常，出現(xiàn)夜間升高和延遲升高的現(xiàn)象，這可能是由于ADHD患兒的HPA軸存在低反應(yīng)性和功能障礙所導(dǎo)致［3］。另有研究發(fā)現(xiàn)，對血漿皮質(zhì)醇異常的ADHD不同亞型的患兒進(jìn)行瑞文測試，各型患兒的IQ均有不同程度的降低，其中混合型和注意力缺陷型兒童的IQ下降程度較為顯著，而過動(dòng)/沖動(dòng)控制障礙型下降并不明顯。因此，認(rèn)為皮質(zhì)醇水平對認(rèn)知行為影響較小，但與注意缺陷、多動(dòng)等行為存在密切相關(guān)性。

2 孕期刺激對ADHD及HPA軸的影響

2．1 孕期刺激對ADHD及HPA軸影響的臨床研究

目前研究表明，孕婦產(chǎn)前應(yīng)激能夠引發(fā)子代在生理、心理、認(rèn)知等發(fā)面出現(xiàn)一系列問題，并伴隨子代終生。在孕期經(jīng)歷過的負(fù)性生活事件如抽煙、喝酒、性生活紊亂等，可產(chǎn)生刺激并導(dǎo)致孕婦產(chǎn)生抑郁、焦慮等精神癥狀，這不僅對孕婦本身的身心健康不利，同時(shí)也會(huì)影響子代的身心發(fā)展，從而造成不良影響，其中就包括以學(xué)習(xí)障礙、注意力不集中等為表現(xiàn)的ADHD以及HPA軸活性異常［4］。近些年來，有幾項(xiàng)臨床研究關(guān)注了孕期行為刺激以及負(fù)性生活習(xí)慣，Li Jiong等［5］研究發(fā)現(xiàn)，有孕期應(yīng)激經(jīng)歷的母親其兒子比沒有孕期應(yīng)激經(jīng)歷者的兒子患有ADHD的可能性高72%。Saadi HR等［6］在巴格達(dá)和伊拉克進(jìn)行的回顧性病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，孕期經(jīng)歷戰(zhàn)爭和災(zāi)難的母親，其子代ADHD發(fā)病率為未經(jīng)歷過的9倍。有報(bào)道稱在孕期12到22周時(shí)如果母親發(fā)生焦慮、憂郁等情緒，其子代在14到15歲時(shí)，夜間血清皮質(zhì)醇濃度會(huì)增高。同時(shí)，另有研究表明，在切爾諾貝利核電站事故中受到傷害的孕婦子代中，其皮質(zhì)醇濃度水平也會(huì)上升。最近的一例報(bào)道研究顯示，母親孕期的負(fù)性情緒與其子代血清皮質(zhì)醇曲線呈早低后高的明顯相關(guān)性變化。以上幾例臨床研究提供了孕期負(fù)性刺激影響子代HPA軸的證據(jù)，從而推斷孕期負(fù)性刺激極有可能是子代HPA軸功能異常的一個(gè)重要因素［7］。產(chǎn)生這些異常的機(jī)制有可能是應(yīng)激刺激造成了“胎兒編程”(因?qū)m內(nèi)環(huán)境改變而使胎兒正常發(fā)育進(jìn)程發(fā)生改變的過程)，即孕期應(yīng)激刺激使產(chǎn)婦暴露于較高的皮質(zhì)醇水平下，影響了子代神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育并重新編程了HPA軸的功能。其具體機(jī)制可能涉及以下幾方面:調(diào)控11βHSD2使皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為可的松，孕晚期5-羥色胺系統(tǒng)干擾神經(jīng)發(fā)育，GR啟動(dòng)子區(qū)甲基化，子代HPA軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)受損等，上述機(jī)制引起胎兒HPA軸失調(diào)，并且隨著HPA軸的日趨成熟，其功能在兒童期表現(xiàn)出較為顯著的變化，從而誘發(fā)了ADHD［8-11］。

2．2 孕期刺激對ADHD及HPA軸影響的動(dòng)物研究

孕期應(yīng)激刺激與子代成年后出現(xiàn)的焦慮和抑郁樣行為表現(xiàn)呈密切相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，孕期應(yīng)激刺激的子鼠成年后在“高架十字迷宮”和“曠場測試”中均表現(xiàn)出明顯焦慮行為，并且母鼠孕期應(yīng)激刺激可以導(dǎo)致子鼠在成年后進(jìn)行強(qiáng)迫游泳實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)不動(dòng)、潛伏期延長現(xiàn)象。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，母體應(yīng)激或焦慮會(huì)使子代基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素水平較非應(yīng)激子代高，因此，孕期應(yīng)激刺激可能是通過糖皮質(zhì)激素透過胎盤屏障來影響子代HPA軸，進(jìn)而影響子代行為［12-13］。

3 父母不良行為對ADHD及HPA軸的影響

研究表明，父母的生活行為對早期兒童的HPA軸活性也有一定影響，并可增加兒童患ADHD的幾率［14］。目前，無論是動(dòng)物研究還是臨床研究，結(jié)果都支持孕期刺激以及家長早期不良行為會(huì)對子代中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不良影響，特別是對子代HPA軸影響的觀點(diǎn)。因此，在這方面的深入研究有助于發(fā)現(xiàn)以情感和認(rèn)知障礙為主要癥狀的ADHD的發(fā)病機(jī)制［15］。

社會(huì)心理因素在ADHD發(fā)病中占有重要地位。目前，治療和預(yù)防ADHD的主要方法除了藥物外，就是進(jìn)行心理干預(yù)，特別是對父母進(jìn)行早期心理干預(yù)治療，不但可以降低ADHD的發(fā)病率，也可使大部分患兒HPA軸活性保持正常水平。在一些研究中可知，單親撫養(yǎng)方式、暴力式家庭教育方式、家庭收入過低、父母文化程度不高等都是發(fā)生ADHD的危險(xiǎn)因素。兒童缺乏父母關(guān)懷照顧，在日常生活中會(huì)較易出現(xiàn)異常的行為舉動(dòng)，所以雙親撫養(yǎng)的兒童較不是雙親撫養(yǎng)的兒童患ADHD的幾率低，其HPA軸活性也正常。同時(shí)暴力式的家庭教育同樣可以導(dǎo)致兒童心理扭曲，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常打罵責(zé)罵式教育的ADHD的發(fā)生率較高。另外，一些社會(huì)家庭因素也可導(dǎo)致兒童ADHD的發(fā)病率的升高，如父母無職業(yè)、家庭收入低、父母文化程度不高。由此可見，兒童ADHD已經(jīng)成為了一種社會(huì)問題，特別是父母早期的行為因素，對兒童ADHD發(fā)病及其HPA軸活性都有較大的影響［16］。

在對ADHD兒童社會(huì)期望量表研究中發(fā)現(xiàn)，一些不正確看法會(huì)影響甚至阻礙父母和學(xué)校教育，受阻礙的父母和學(xué)校教育同時(shí)會(huì)影響兒童的進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)場調(diào)查研究中已經(jīng)有證據(jù)表明，在社會(huì)期望量表上高分者比低分者具有脾氣和善、待人友善等優(yōu)良品質(zhì)。但是得分高者并不能說明就越好，一般社會(huì)期望過高的兒童，他們更可能為獲得社會(huì)認(rèn)可而出現(xiàn)虛假現(xiàn)象，比如說謊、掩蓋等。中等強(qiáng)度的社會(huì)期望對兒童發(fā)展是最好的，有利于提高兒童的自我效能感，使兒童保持適當(dāng)水平的成就動(dòng)機(jī)，進(jìn)而提高兒童的自我評價(jià)。父母對兒童不當(dāng)?shù)男袨榉绞娇赡苄纬闪藘和幨虏划?dāng)?shù)姆磻?yīng)，引起了兒童與周圍社會(huì)關(guān)系的建立并產(chǎn)生矛盾。兒童的父母雙方持有不一致的養(yǎng)育方式，也極易引起孩子的無所適從，并導(dǎo)致孩子在處理事情和問題時(shí)猶豫不決，進(jìn)而較易產(chǎn)生ADHD［17］。

4 發(fā)展與展望

綜上所述，對ADHD患兒HPA軸及家長早期行為的進(jìn)一步研究，有助于了解ADHD的發(fā)病機(jī)制，而通過改善父母早期行為不良因素的影響，為兒童的健康成長營造一個(gè)良好的環(huán)境，對預(yù)防ADHD發(fā)病有很大的幫助。雖然有關(guān)ADHD與HPA軸關(guān)系方面的研究有很多，但不能完全從分子水平上解釋母親的情緒狀態(tài)如何改變子代的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，孕期應(yīng)激刺激對子代發(fā)育影響的性別差異的機(jī)制研究目前也處于空白。因此，對這方面機(jī)制的深入研究有助于揭示情感障礙和焦慮障礙的發(fā)病機(jī)制。

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R749．94

A

1673-2995(2015)04-0307-03

吉林省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃資助項(xiàng)目(2013851)．

沙 珍(1992-)，女(漢族)，本科在讀．

田 敏(1970-)，女(漢族)，碩士．

10.13845/j.cnki.issn1673-2995.2015.04.030

2014-11-11)