王 旭，馬 莉，蘇克舉，曹洪明，何 華，李 薇

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130041；3.吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院放療科，吉林 吉林 132021）

地西他濱，化學(xué)結(jié)構(gòu)為1－ （β－D－2－脫氧核糖）－4－氨基－1，3，5－三嗪－2 （1H）－酮，是SuperGen公司開發(fā)的2′－脫氧胞苷類似物。隨著癌癥表觀遺傳學(xué)的深入研究，地西他濱在去甲基化治療中逐漸受到重視。研究［1－3］發(fā)現(xiàn)：無論是體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)，地西他濱均可以經(jīng)磷酸化后摻入DNA，然后與DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶共價(jià)結(jié)合，不可逆地抑制DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶的活性，能使沉默的基因再次表達(dá)。地西他濱具有雙重的作用機(jī)制：高濃度的地西他濱可發(fā)揮其細(xì)胞毒作用，誘導(dǎo)細(xì)胞死亡；低濃度的地西他濱可替代腫瘤細(xì)胞內(nèi)的胞嘧啶與DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶共價(jià)結(jié)合，能激活沉默的基因，促進(jìn)細(xì)胞分化。地西他濱作為一種去甲基化藥物，已常規(guī)應(yīng)用于骨髓增生異常綜合征 （myelodysplastic syndrome，MDS）及急性髓系白血病 （acute myelocytic leukemia，AML）治療中，并取得了相當(dāng)可觀的療效。在實(shí)體腫瘤中同樣可以檢測到異常高度甲基化的基因，多項(xiàng)研究報(bào)道了地西他濱單藥或與其他藥物聯(lián)合可用于治療實(shí)體腫瘤。然而國內(nèi)外尚無相關(guān)的綜述報(bào)道。本文作者就地西他濱單藥及聯(lián)合其他藥物在實(shí)體腫瘤中應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 單藥地西他濱在實(shí)體腫瘤治療中的應(yīng)用

段善州等［4］的研究表明：地西他濱可以抑制肺腺癌A549細(xì)胞株的增殖。劉倩影等［5］研究證實(shí)：地西他濱對(duì)鼠黑色素瘤K1735M2細(xì)胞株的抑制作用呈時(shí)間－劑量依賴性。Al－Romaih等［6］研究發(fā)現(xiàn)：在經(jīng)地西他濱處理的骨肉瘤細(xì)胞系MG63和U2OS其GADD45A基因的甲基化水平明顯降低，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡作用增強(qiáng)。Shin等［7］研究發(fā)現(xiàn)：地西他濱可以抑制胃腺癌AGS細(xì)胞系細(xì)胞的侵襲及轉(zhuǎn)移。

地西他濱單藥治療實(shí)體腫瘤的相關(guān)臨床研究原始樣本量較少。Cowan等［8］總結(jié)了包括乳腺癌、直腸癌、女性生殖系統(tǒng)腫瘤、頭頸部腫瘤、肺癌、黑色素瘤、前列腺癌、腎癌、睪丸癌、胸腺瘤及其他實(shí)體瘤患者223例，總有效率為0%～75%，平均有效率為17%，其中有效率最高的腫瘤是胸腺瘤，達(dá)75%。

2 地西他濱聯(lián)合細(xì)胞毒藥物在實(shí)體腫瘤治療中的應(yīng)用

2.1 地西他濱聯(lián)合鉑類藥物 Appleton等［9］設(shè)計(jì)的一項(xiàng)地西他濱聯(lián)合卡鉑的臨床安全及藥效研究的Ⅰ期臨床試驗(yàn)證明：地西他濱聯(lián)合卡鉑治療是安全的，并且證實(shí)該治療方案會(huì)使腫瘤表觀遺傳學(xué)發(fā)生改變。該研究共有10例患者接受了推薦治療劑量，具體用藥為地西他濱90mg·m－2聯(lián)合卡鉑 （AUC＝6），結(jié)果提示：1例黑色素瘤患者獲得了部分緩解 （partial response，PR），并維持了8個(gè)周期；1例間皮瘤患者達(dá)到疾病穩(wěn)定 （stable disease，SD）并維持6個(gè)周期。2例接受低劑量的地西他濱 （45mg·m－2）聯(lián)合卡鉑 （AUC＝6）治療的患者也達(dá)到了SD。該項(xiàng)研究推薦在Ⅱ期臨床試驗(yàn)時(shí)地西他濱聯(lián)合卡鉑的用藥方案28d為1個(gè)周期，地西他濱的用量為90mg·m－2（第1天），卡鉑的用量為AUC＝6（第8天）。Fang等［10］進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于地西他濱聯(lián)合卡鉑的治療復(fù)發(fā)、耐藥的卵巢上皮腫瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)：二者聯(lián)合應(yīng)用是安全的，在患者外周血單核細(xì)胞及骨髓中均可以證實(shí)DNA甲基化水平明顯降低。本次試驗(yàn)中10例受試者均連續(xù)靜脈注射地西他濱（7例10mg·m－2，3例20mg·m－2）5d，在地西他濱結(jié)束后第3天靜脈注射卡鉑 （AUC＜5），結(jié)果顯示：1例患者達(dá)到完全緩解 （complete response，CR），3例患者達(dá)到SD，并維持超過6個(gè)月；除2例患者 （接受地西他濱20mg·m－2）出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制的不良反應(yīng)外，其余患者均為Ⅰ－Ⅱ度的惡心、嘔吐、乏力、厭食和骨髓抑制等不良反應(yīng)。Matei等［11］根據(jù)上述研究結(jié)果設(shè)計(jì)一項(xiàng)關(guān)于對(duì)于鉑類耐藥的卵巢癌復(fù)敏的臨床研究，17例受試者均連續(xù)靜脈注射地西他濱 （10mg·m－2）5d，在地西他濱治療結(jié)束后第3天靜脈注射卡鉑 （AUC＜5），結(jié)果表明：35%的患者客觀緩解率（response rate，RR）和無進(jìn)展生存期（progression－free survival，PFS）為10.2個(gè)月，9例患者（53%）6個(gè)月內(nèi)疾病無進(jìn)展。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：PFS超過6個(gè)月患者的腫瘤組織中DNA去甲基化基因數(shù)量 （311與244個(gè)基因）明顯高于PFS在6個(gè)月以內(nèi)的患者。應(yīng)用通路富集方法分析PFS超過6個(gè)月的患者接受地西他濱前后基因超甲基化的情況，研究表明：應(yīng)用地西他濱前腫瘤組織中細(xì)胞因子與細(xì)胞因子受體相互作用、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、絲裂原活化蛋白激酶、Toll樣受體和Jak－STAT信號(hào)通路中存在超甲基化基因。腫瘤組織中 MLH1、RASSF1A、HOXA10和HOXA11的去甲基化程度與PFS呈正相關(guān)關(guān)系。Pohlmann等［12］進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于地西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的Ⅱ期試驗(yàn)，其中50mg·m－2地西他濱2h靜脈滴注后立即靜脈給予40mg·m－2的順鉑（后來根據(jù)毒性將地西他濱降至40mg·m－2）1h，21例可評(píng)價(jià)療效的患者既往均未接受過化療，但大多數(shù)患者接受過放射治療，在未接受輻射的部位更易出現(xiàn)客觀反應(yīng)，21例患者中8例達(dá)到PR，5例達(dá)到SD。另一項(xiàng)類似的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中研究中［13］，設(shè)計(jì)者在大于2h靜脈滴注地西他濱 （45、67、90 和 120mg·m－2）后 立 即 給 予33mg·m－2的順鉑，連續(xù)3d，21d為1個(gè)周期，結(jié)果顯示：3例宮頸癌患者中1例達(dá)到PR （持續(xù)14周），1例達(dá)到微小緩解 （minor responses，MR）（持續(xù)11周）；8例非小細(xì)胞肺癌 （non－small cell lung cancer，NSCLC）中有1例達(dá)到MR；其余3例直腸癌患者、3例腎癌患者、1例胰腺癌患者、1例不明來源腺癌患者未取得明確療效。同一研究小組針對(duì)14例治療效果差的NSCLC的患者設(shè)計(jì)了類似的治療方案，應(yīng)用推薦劑量 （根據(jù)Ⅰ期臨床試驗(yàn)）67mg·m－2的地西他濱和33mg·m－2的順鉑，其中3例獲得MR，分別持續(xù)4、16和36周，平均生存時(shí)間為15周，結(jié)果顯示：地西他濱聯(lián)合順鉑治療NSCLC并不優(yōu)于單藥順鉑，預(yù)計(jì)客觀有效率接近15%。這種聯(lián)合治療的總生存期尚未超過1年，有效率低于順鉑聯(lián)合其他藥物治療。地西他濱聯(lián)合傳統(tǒng)化療藥物有著明確的臨床療效，但很難辨別究竟是表觀遺傳治療的作用還是細(xì)胞毒性治療的影響。

2.2 地西他濱聯(lián)合阿霉素及環(huán)磷酰胺 George等［14］進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)，用于評(píng)價(jià)地西他濱聯(lián)合阿霉素、環(huán)磷酰胺治療兒童難治性實(shí)體腫瘤的毒性反應(yīng)及分子學(xué)效應(yīng)，A組9例包括骨肉瘤5例、橫紋肌肉瘤3例和滑膜細(xì)胞肉瘤1例；B組為神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者 （共14例，2例退組），連續(xù)7d靜脈注射地西他濱1h，于第7天給予阿霉素（45mg·m－2）和環(huán)磷酰胺 （1g·m－2）靜點(diǎn)，結(jié)果顯示：連續(xù)7d地西他濱靜脈注射最大劑量為5mg·m－2·d－1，A組3例、B組4例患者達(dá)到SD，并維持超過4個(gè)月。在兒童患者中，低劑量地西他濱聯(lián)合阿霉素、環(huán)磷酰胺具有較好的耐受性，但這種組合未能產(chǎn)生的預(yù)期的生物學(xué)效應(yīng)。

2.3 地西他濱聯(lián)合替莫唑胺 Tawbi等［15］進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于地西他濱聯(lián)合替莫唑胺治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的Ⅰ／Ⅱ臨床試驗(yàn)，通過Ⅰ期臨床試驗(yàn)證實(shí)連續(xù)2周、每周5d靜脈注射地西他濱0.15mg·kg－1聯(lián)合替莫唑胺75mg·m－2·d－1的連續(xù)口服4周 （從第2周開始）組合是安全的；在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中納入了35例轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，其中88%分期為M1c，42%有腦轉(zhuǎn)移病史。33例可評(píng)價(jià)的患者中2例患者達(dá)到CR、4例患者達(dá)到PR、14例患者達(dá)到SD、13例患者疾病進(jìn)展 （progressive disease，PD），其中位生存期為12.4個(gè)月，1年生存率為56%，其主要不良反應(yīng)為Ⅲ度骨髓抑制，但持續(xù)時(shí)間大于7d僅有6例患者。

3 地西他濱聯(lián)合組蛋白去乙酰酶抑制劑在實(shí)體腫瘤治療中的應(yīng)用

大量研究［16－18］表明：癌細(xì)胞中的組蛋白去乙酰化酶（histone deacetylases，HDACs）過量表達(dá)造成的乙?；Ш饪蓪?dǎo)致腫瘤的發(fā)生，而通過抑制HDACs可以很好地抑制腫瘤的生成。HDACs抑制劑主要包括異羥肟酸類HDACs抑制劑，抑制劑短鏈脂肪酸類與環(huán)肽類HDACs抑制劑等，其中異羥肟酸類HDACs抑制劑主要包括曲古抑菌素 （trichostat in A，TSA）和伏立諾他 （SAHA）等，是目前研究得最多、最深入的一類HDACs抑制劑。短鏈脂肪酸類HDAC抑制劑主要包括正丁酸、丙戊酸鈉和苯丁酸及其鹽類化合物。環(huán)肽類HDACs抑制劑主要包括trapoxin、FK228、apicidin、HC－toxin和 WF3161－CHAP53等。其他類HDACs抑制劑 MS－275、depudecin、C－1994和CS－055等的結(jié)構(gòu)與以上3種類型的結(jié)構(gòu)均不相同，是一類結(jié)構(gòu)比較特殊的HDACs抑制劑。

Kastl等［19］研究表明：曲古抑菌素A和地西他濱聯(lián)合應(yīng)用對(duì)多西他賽耐藥的人乳腺癌細(xì)胞治療有效。Yang等［20］研究發(fā)現(xiàn)：地西他濱聯(lián)合伏立諾他可以上調(diào)小鼠的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌細(xì)胞系Fas、BNIP3和Bik基因的表達(dá)，下調(diào)Bcl－xL表達(dá)，從而抑制結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移。Stathis等［21］進(jìn)行一項(xiàng)地西他濱聯(lián)合伏立諾他治療進(jìn)展期實(shí)體腫瘤和非霍奇金淋巴瘤的Ⅰ期臨床研究，將43例受試者分為9組：6組連續(xù)給藥，3組同時(shí)給藥，其中連續(xù)給藥組最大耐受量為地西他濱10mg·m－2·d－1（第1～5天）和伏立諾他200mg，每日3次第6～12天。同時(shí)給藥的最大耐受量為地西他濱10mg·m－2·d－1（第1～5天）和伏立諾他200mg每日2次 （第3～9天）；在經(jīng)過≥4個(gè)周期給藥后，38例可評(píng)價(jià)患者中11例疾病達(dá)到穩(wěn)定；此研究中最常見的3級(jí)以上不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少 （49%）、血小板減少（16%）、疲勞 （16%）、淋巴細(xì)胞減少 （14%）和發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少 （7%）。

張國強(qiáng)等［22］研究證實(shí)：地西他濱聯(lián)合丙戊酸鈉能顯著促進(jìn)MGC－803細(xì)胞凋亡及G0／G1期阻滯，并且與地西他濱呈一定的劑量依賴性。Ecke等［23］研究表明：地西他濱聯(lián)合丙戊酸鈉可以降低DNMT1的活性，進(jìn)而有效抑制Ptch基因突變小鼠成神經(jīng)管細(xì)胞瘤和橫紋肌肉瘤的形成。Chu等［24］進(jìn)行的一項(xiàng)地西他濱聯(lián)合丙戊酸鈉治療進(jìn)展期NSCLC的Ⅰ期臨床試驗(yàn)。在每28d的治療周期中，患者連續(xù)10d靜脈注射地西他濱 （5～15mg·m－2）且在第5～21天每日口服丙戊酸鈉 （10～20mg·kg－1·d－1），結(jié)果顯示：地西他濱聯(lián)合丙戊酸鈉可以重新激活因高度甲基化而沉默的基因。然而由于神經(jīng)毒性，地西他濱和丙戊酸鈉的劑量被限制在較低的劑量。

4 地西他濱聯(lián)合免疫療法在實(shí)體腫瘤治療中的應(yīng)用

腫瘤對(duì)大劑量白細(xì)胞介素2 （interleukin－2，IL－2）治療存在抵抗，研究［25－28］表明：DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑被認(rèn)為可以使腫瘤抗原重新激活，因此通過去甲基化藥物治療后，可能會(huì)使腫瘤重新對(duì)IL－2敏感?；诖死碚?，Gollob等［29］設(shè)計(jì)了一項(xiàng)針對(duì)黑色素瘤、腎細(xì)胞癌患者的Ⅰ期臨床實(shí)驗(yàn)，該項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)納入21例患者，對(duì)其中17例患者 （13例黑色素瘤、1例眼黑色素瘤和3例腎細(xì)胞癌）第1～5天、第8～12天皮下注射地西他濱 （0.10～0.25mg·kg－1，劑量逐漸增加），從第3周開始給予IL－2600000IU·kg－1，每8h1次，共14次。間隔2周后再給予第2輪IL－2注射，每12周為1個(gè)療程，在13例黑色素瘤患者中，3例患者達(dá)到主要緩解，2例患者腫瘤縮?。?例眼黑色素瘤患者和1例黑色素瘤患者）。

5 地西他濱聯(lián)合單克隆抗體在實(shí)體腫瘤治療中的應(yīng)用

Garrido－Laguna等［30］進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于地西他濱聯(lián)合帕尼單抗治療具有野生型KRAS的轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌的Ⅰ／Ⅱ期研究，該項(xiàng)臨床研究納入20例患者，在每28d的治療周期中，第1和15天給予地西他濱45mg·m－2靜脈注射大于2h；在第8和22天給予帕尼單抗6mg·kg－1，結(jié)果顯示：2例達(dá)到PR，10例達(dá)到SD，其中3例超過16周，表明地西他濱聯(lián)合帕尼單抗是安全的，主要不良反應(yīng)為Ⅰ－Ⅱ度皮疹及低鎂血癥，3例患者出現(xiàn)了Ⅲ－Ⅳ度粒細(xì)胞缺乏，1例患者出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏伴有發(fā)熱。

6 前 景

地西他濱在實(shí)體腫瘤治療中的意義是可以肯定的，雖然目前報(bào)道的臨床研究患者樣本量小。但仍可以從中總結(jié)出一些治療經(jīng)驗(yàn)：①對(duì)于那些在接受DNA甲基化抑制劑治療前就給予大量其他細(xì)胞毒性化療藥物處理的患者，可以觀察到更好的去甲基化效果。②雖然尚不明確地西他濱在實(shí)體腫瘤治療中的最佳劑量，但長療程、小劑量的應(yīng)用被認(rèn)為可能達(dá)到較好的療效。③地西他濱單藥治療實(shí)體腫瘤會(huì)有一定的療效，但現(xiàn)有觀點(diǎn)其不優(yōu)于一線治療方案。實(shí)體腫瘤常常會(huì)出現(xiàn)多種表觀遺傳學(xué)改變，地西他濱與其他藥物聯(lián)合，可能會(huì)提高其治療效果。④相比血液系統(tǒng)惡性腫瘤，實(shí)體腫瘤中處于分裂的細(xì)胞的數(shù)量是有限。地西他濱是作用于S相的藥物，需要被納入到分裂細(xì)胞的DNA，以發(fā)揮其表觀遺傳學(xué)效應(yīng)。地西他濱的氮胞嘧啶環(huán)在水溶液中不穩(wěn)定，對(duì)血清中豐富的胞苷脫氨酶更敏感，而新一代甲基化抑制劑如zebularine、S－110和NPEOC－DAC更穩(wěn)定，可能會(huì)提高所有類型的惡性腫瘤患者的療效。

總之，進(jìn)一步研究地西他濱的最佳給藥模式及其與其他藥物的聯(lián)合治療效果，探索其在實(shí)體腫瘤中的作用，拓展適應(yīng)證，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，表觀遺傳學(xué)治療將成為未來腫瘤治療的一個(gè)重要方向。

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