魯林花，孔月華，徐海珍

(1.嘉興學院附屬第一醫(yī)院 PICC門診，浙江 嘉興 314000；

2.嘉興學院附屬第一醫(yī)院 護理部；3.嘉興學院附屬第一醫(yī)院 血液科)

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經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管拔管困難的原因與護理對策

魯林花1，孔月華2，徐海珍3

(1.嘉興學院附屬第一醫(yī)院 PICC門診，浙江 嘉興 314000；

2.嘉興學院附屬第一醫(yī)院 護理部；3.嘉興學院附屬第一醫(yī)院 血液科)

【 摘要 】目的探索經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC )拔管困難的原因與護理對策。方法對1例罕見的Ⅳ級PICC拔管困難患者進行綜合分析。結(jié)果導管留置時間過長、血管痙攣、血管收縮、靜脈炎、靜脈血栓形成、感染和纖維蛋白鞘形成是導致拔管困難的主要原因。結(jié)論PICC導管留置期間，除并發(fā)癥的觀察和預防外，還應重視PICC拔管的操作，正確維護和使用PICC管，能有效防止PICC拔管困難的發(fā)生。

【 關(guān)鍵詞 】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管；拔管困難；原因；護理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(6)：54-55]

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC )具有一次置管成功率高、節(jié)省人力和時間、并發(fā)癥少、操作簡單安全、不限制患者臂部活動等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床[1]。但隨著PICC應用的增多，與其相關(guān)的并發(fā)癥及異常情況的報道和研究也越來越多，但PICC拔管困難的報道較少見[2]。本院近期出現(xiàn)1例罕見的Ⅳ級PICC拔管困難，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1臨床資料

患者，女，61歲，診斷為多發(fā)性骨髓瘤。因化療需要，于2012年4月14日經(jīng)右肘正中靜脈(走向頭靜脈方向)穿刺行PICC置管術(shù)，采用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜PICC管，導管型號4Fr。置管深度46 cm，胸部X線檢查提示PICC導管頭端位于上腔靜脈，平第7胸椎體水平，先后給予VAD方案、MP方案化療，末次化療時間為2013年6月6日?；颊哂?013年9月4日來本院PICC門診拔管，出現(xiàn)拔管困難。患者在導管留置期間曾出現(xiàn)導管脫出4 cm，予以修剪；發(fā)生導管堵塞2次，先后行尿激酶通管、導管修剪3 cm后通暢。9月4日當天本院X線胸片提示導管未打折，導管頭位于右鎖骨下靜脈區(qū)域。血管彩超提示右頭靜脈管壁增厚，管壁毛，管腔縮小，有血流信息通過，無靜脈血栓形成，靜脈周圍軟組織增厚、腫脹。介入科行血管造影檢查提示PICC管與頭靜脈壁粘連。后經(jīng)局部康惠兒透明貼外貼、金黃散加地塞米松外敷、尿激酶(5000 U/ml)封管和靜脈使用抗生素等治療，分7次，歷經(jīng)20 d，最終將導管順利拔出。拔出導管完整，檢查發(fā)現(xiàn)距導管頭10 cm至穿刺處部分導管明顯變細，有拉長彎曲痕跡。拔管后患者無胸悶、氣急等不適，生命體征平穩(wěn)。

2原因分析及護理

2.1PICC管留置時間過長PICC管留置時間目前尚無統(tǒng)一定論。導管在患者靜脈內(nèi)留置時間過長與靜脈壁粘連可以引起拔管困難。本例患者導管留置時間長達505 d，雖多次勸其拔管，但患者始終拒絕。為防止因?qū)Ч芰糁脮r間過長而造成拔管困難，平時應注重對患者的宣教，置管達1年者應勸其及時拔管，如有需要可另行穿刺置管，如患者確系臨終階段，患者或家屬堅持要求保留導管，應向患者和家屬講明利弊，有書面記錄并簽字，做到有據(jù)可查，以免發(fā)生不必要的糾紛。

2.2血管痙攣和血管收縮正常拔管時，患者由于精神過度緊張、焦慮、恐懼可使交感神經(jīng)興奮性增強，引起血管痙攣或血管收縮[3]。當出現(xiàn)拔管困難伴疼痛時患者更是害怕和緊張，從而進一步加重了血管痙攣、收縮。本例患者出現(xiàn)第一次拔管困難后，精神特別緊張，擔心導管斷裂致生命危險。所以一旦遇到拔管困難，操作者應首先保持冷靜，并做好患者的心理護理，必要時可讓家人陪伴。局部可用毛巾濕熱敷，擴張血管。拔管時動作輕柔，右手自導管出皮膚處輕輕外拉，左手按摩穿刺靜脈，邊按摩邊拔管，遇到阻力時切忌強行拔管，以防導管斷裂，發(fā)生生命危險。同時與相關(guān)科室聯(lián)系，取得多方配合，共同商討對策。

2.3靜脈炎、靜脈血栓形成和感染靜脈炎的判定，臨床上主要依據(jù)美國靜脈輸液協(xié)會的靜脈輸液護理操作標準進行判斷[4]， 表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)局部疼痛、紅腫或水腫、靜脈條索狀改變、觸及硬結(jié)、發(fā)熱等癥狀。靜脈炎的發(fā)生與下列因素有關(guān)：(1)血管的解剖特點。頭靜脈由下向上逐漸變細，高低起伏且靜脈瓣較多，易受到機械性損傷。(2)護士穿刺技術(shù)不熟練或血管條件差。(3)置管肢體過度運動。(4)選擇的導管型號不當。(5)性別方面的差異，女性患病率高于男性[5]。靜脈選擇與機械性靜脈炎發(fā)生率分別為貴要靜脈3.33%、肘正中靜脈14.29%、頭靜脈83.3%[6]。本例患者為女性，靜脈條件差，當時缺乏超聲引導穿刺設備和技術(shù)，穿刺部位在右肘關(guān)節(jié)部正中靜脈，走向頭靜脈。血管彩超檢查證實了患者右頭靜脈管壁增厚、管壁毛、管腔縮小，靜脈周圍軟組織增厚、腫脹。經(jīng)過金黃散加地塞米松外敷、抗炎治療后靜脈炎癥狀明顯改善，為后續(xù)的順利拔管打下了基礎(chǔ)。

2.4纖維蛋白鞘形成從中心靜脈導管置入的那一刻起纖維蛋白鞘即開始形成。完整的纖維蛋白鞘形成后，中心靜脈導管會出現(xiàn)閥門式的表現(xiàn)，即往導管內(nèi)推注液體相對容易，但回抽液體則比較困難。在纖維蛋白鞘形成后的1～2周很少會導致導管功能障礙，平均置管15周后可引起導管功能障礙[7]。藥物治療是纖維蛋白鞘形成后最常用的治療方法，包括尿激酶、鏈激酶、tPA 等[7]。本例患者來院拔管時已遠遠超過置管15周，導管內(nèi)無法抽出回血，經(jīng)用尿激酶封管后才順利抽得回血。在PICC管維護過程中一旦發(fā)現(xiàn)不能抽出回血可以用上述藥物進行注射封管，以預防纖維蛋白鞘的形成。

3小結(jié)

PICC導管是一種經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管，安全方便，維護簡單，留置時間長，減少痛苦，提高患者生活質(zhì)量，給慢性病需長期輸液的患者，特別是腫瘤化療及臨終階段的患者帶來福音。但PICC導管畢竟是一種異物，長期留置體內(nèi)會出現(xiàn)各種各樣的問題。因此，PICC門診護士必須經(jīng)過培訓并取得PICC上崗證，熟練掌握PICC導管的置管操作與維護以及出現(xiàn)意外情況的處理等，醫(yī)院還可以利用黑板報、多媒體等形式加強PICC導管知識的宣教，讓患者和家屬也熟悉PICC導管的維護、使用和一般護理知識，從而減少或避免類似問題的發(fā)生。

【 參考文獻 】

[1] 陳萍,吳啟櫻,吳桂梅,PICC拔管困難的原因分析與對策[J].護理學報,2009,16(10A):71-72.

[2] 何華,劉利,張敏,等,濕熱敷在預防PICC拔管困難中的作用[J].護理研究,2012,26(12A):3228.

[3] 安素才,心臟介入術(shù)后并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的護理[J].中國醫(yī)藥指南，2009,7(1):126-127.

[4] 和曉美,鄭珊紅,李瑞卿,等，安普貼外敷預防外周靜脈置入中心靜脈導管致化療性靜脈炎的療效[J].解放軍護理雜志，2011,28(12A):69-73.

[5] 梅思娟,腫瘤患者PICC置管后機械性靜脈炎的相關(guān)因素分析[J].護理實踐與研究,2008,5(8):13-14.

[6] 呂谞紅,PICC置管致機械性靜脈炎的原因分析及護理對策[J].天津護理,2007,15(6):344-345.

[7] 趙麗萍,王文麗,夏春芳,等,中心靜脈導管相關(guān)性纖維蛋白鞘預防和治療進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012,22(18):61-65.

(本文編輯：郁曉路)

Reason Analysis and Nursing of Difficult Decannulation of PICC

Lu Linhua1，Kong Yuhua2，Xu Haizhen3(1.PICC Clinic,First Affiliated Hospital of Medical School of Jiaxing College,Jiaxing 314000,Zhejiang Province,China;2.Department of Nursing,First Affiliated Hospital of Medical School of Jiaxing College;3.Department of Hematology,First Affiliated Hospital of Medical School of Jiaxing College)

Corresponding author:Kong Yuehua,E-mail:kyh1090@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo explore the reason and nursing countermeasures of the difficult decannulation of peripherally inserted central catheter (PICC).MethodsTo analze a comprehensively of a rare case of level IV patients with difficult PICC extubation.ResultsIndwelling catheter for a long time,vasospasm,blood vessels constricting,phlebitis and venous thrombosis,infection and the formation of fibrin shell were the main factors of difficult extubation.ConclusionDuring the time of PICC catheter indwelling,besides observing and preventing the complication,we should pay more attention to the operation of PICC extubation,maintain and use the PICC catheter correctly to prevent the occurrence of PICC difficult decannulation effectively.

Key words 】【 PICC;extubation difficult;reason;nursing

【 通信作者 】孔月華,E-mail:kyh1090@163.com

【 作者簡介 】魯林花，本科，副主任護師，主要從事PICC?？崎T診工作

【 收稿日期 】2014-10-04【 修回日期 】2015-01-02

【 中圖分類號 】R472.9

【 文獻標志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)06-0054-02

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.06.015