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小兒腦室腹腔分流術(shù)圍術(shù)期低體溫的相關(guān)因素及其護(hù)理進(jìn)展

鄭倩1,金奕2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，天津300073；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院 護(hù)理部，天津300060)

腦積水是小兒神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，指各種原因?qū)е履X脊液的產(chǎn)生和吸收不平衡、腦脊液積聚過(guò)多引起的腦室內(nèi)壓力增高[1]。兒童腦積水約占先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形的三分之一[2]，新生兒的發(fā)病率約為7.03/萬(wàn)，單發(fā)和綜合性腦積水分別占5.76/萬(wàn)和1.36/萬(wàn)[3]。腦積水對(duì)兒童神經(jīng)系統(tǒng)造成了嚴(yán)重?fù)p害，是神經(jīng)外科比較突出的問(wèn)題。腦室腹腔分流術(shù)是臨床治療小兒腦積水常見(jiàn)術(shù)式，是將腦脊液引流到腹腔，通過(guò)腹膜吸收解除腦脊液循環(huán)通路梗阻，從而有效降低顱內(nèi)壓[4]。該術(shù)式具有創(chuàng)口小、操作簡(jiǎn)易、效果顯著等優(yōu)勢(shì)，但因其為頭部和腹部同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，與一般神經(jīng)外科術(shù)式相比，暴露面積較大，且患者為小兒這一特殊群體等因素，因此更易發(fā)生圍術(shù)期低體溫?，F(xiàn)將小兒腦室腹腔分流術(shù)圍術(shù)期低體溫的原因、影響因素及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1圍術(shù)期低體溫的相關(guān)因素

1.1圍術(shù)期低體溫的概念36.5～37.5℃是人體中樞溫度的正常范圍。當(dāng)人體肛溫<36℃時(shí)，或測(cè)量值正常而伴有寒戰(zhàn)等主觀(guān)感受時(shí)可視為圍術(shù)期低體溫的發(fā)生[5]。圍術(shù)期低體溫是麻醉和外科手術(shù)期間常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為50%～70%[6]。姜凌雪等[7]報(bào)道,當(dāng)手術(shù)間室溫調(diào)控為24～25℃和21～22℃時(shí)，患者圍術(shù)期發(fā)生低體溫的概率分別為25.47%和79.4%。手術(shù)間溫度越低患者發(fā)生圍術(shù)期低體溫的概率越高。在常規(guī)的保溫措施下，有一半患者的中心溫度低于36℃，三分之一的患者中心溫度低于35℃；未采取保溫措施者，在手術(shù)剛開(kāi)始的一段時(shí)間內(nèi)體溫在34℃左右[7]。

1.2體熱重新分布麻醉可使體溫下降，尤其是全身麻醉可致肛溫下降2～3℃[8]。全身麻醉期間的低體溫主要經(jīng)歷3個(gè)階段，即中心溫度快速下降階段、中心溫度緩慢下降階段、中心溫度維持平衡階段。麻醉初期由于體熱重新分布，中心溫度快速下降，散熱超過(guò)代謝產(chǎn)熱，通過(guò)皮膚對(duì)流、輻射等途徑約使75%的熱量由此散失[9]。散失的熱量、速度與機(jī)體核心體溫和外周溫度的溫度差密切相關(guān)。散失量越多，轉(zhuǎn)移速度越快代表著溫度差越大。麻醉后機(jī)體散熱增多，產(chǎn)熱減少，機(jī)體中心溫度呈緩慢直線(xiàn)下降。核心溫度的波動(dòng)范圍由原來(lái)的0.2℃增加至4℃，是正常體溫調(diào)節(jié)閾值區(qū)間的20倍[10]。

1.3低溫環(huán)境通常情況下，為了保證良好的工作環(huán)境，手術(shù)間的溫度一般控制在22℃，這對(duì)全身裸露接受手術(shù)的患者無(wú)疑是冷環(huán)境。手術(shù)間溫度與患者體溫的溫度差超過(guò)10℃，患者發(fā)生低體溫的概率將大大增加。層流手術(shù)間室內(nèi)空氣快速流動(dòng)，患者機(jī)體散熱增多，容易導(dǎo)致其體溫下降[11]。有研究[12]指出，在19～21℃的手術(shù)間環(huán)境下，約有50%的患者發(fā)生低體溫。特別是對(duì)于小兒這一特殊的群體，皮下血管多，熱傳導(dǎo)性強(qiáng)，代謝率高，體溫中樞發(fā)育不完善等特點(diǎn)體溫調(diào)節(jié)能力較弱，容易受環(huán)境溫度的影響，出現(xiàn)體溫異常。

1.4消毒面積廣熱量可通過(guò)患兒的皮膚、口腔和呼吸道損失[13]。經(jīng)皮膚損失的熱量占到總熱量損失的90%[14]，是患者熱量丟失的重要原因。通常情況下手術(shù)室的溫度控制在22℃左右，用室溫的消毒液進(jìn)行術(shù)野消毒時(shí)，患兒有強(qiáng)烈的冷刺激感。進(jìn)行小兒腦室腹腔分流手術(shù)時(shí)，術(shù)野消毒范圍包括頭、頸、胸、腹等4個(gè)部位，加之低室溫下的消毒液、消毒液蒸發(fā)待干、消毒液中的乙醇揮發(fā)，都可致熱量丟失引發(fā)低體溫。有報(bào)道[15]稱(chēng)，低室溫下消毒液可直接誘發(fā)患者發(fā)生寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)的發(fā)生率為20%～40%，而將消毒液加溫到40℃用于患者消毒后，寒戰(zhàn)發(fā)生率下降10%。用非揮發(fā)性的消毒液代替醫(yī)用乙醇消毒同樣能減少患兒熱量的損失。

1.5中樞發(fā)育不完全兒童的體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完全，體溫調(diào)節(jié)能力差，其體溫易受周?chē)h(huán)境的影響。有研究[16]顯示，常溫下手術(shù)1 h可致3歲以下患兒體溫下降約1℃，如手術(shù)時(shí)間在2 h以上，可致體溫下降2.5℃。兒童的年齡越小其基礎(chǔ)代謝率越低，體溫隨周?chē)h(huán)境的變化越大。

1.6患兒體表面積大小兒與成人比，體表面積/體重的比例大，約為成人的兩倍，更容易散熱。有文獻(xiàn)[17]報(bào)道，體表面積是影響腹部手術(shù)患兒術(shù)中低體溫發(fā)生的主要因素。小兒體表面積相對(duì)較大，麻醉過(guò)程中如果沒(méi)有采取積極有效的保溫措施，可致熱量嚴(yán)重丟失，造成體溫驟降。嬰幼兒頭顱相對(duì)較大，30%的熱量是頭部損的[18]，因此忽略頭部保溫，更易引起低體溫。手術(shù)切口的直接暴露也會(huì)造成體溫的下降。

1.7低溫液體的輸入圍術(shù)期患兒輸入大量與手術(shù)間溫度等溫的液體，未加溫的血液、腹腔沖洗液進(jìn)入體內(nèi)需要吸收機(jī)體的熱量達(dá)到正常體溫的溫度，這一過(guò)程同樣使患者喪失了大量的熱量。趙書(shū)娥等[19]報(bào)道，成人每輸入1000 ml等環(huán)境溫度的液體或每輸入200 ml 4℃的血液，可降低平均體溫約0.25℃，同時(shí)還可引起心律失常，甚至心臟驟停。7歲以下患兒如大量、快速輸注低溫液體或庫(kù)存血，可使體溫明顯下降。2.5個(gè)單位的庫(kù)存血若在5～10 min內(nèi)被強(qiáng)制快速輸入至患兒體內(nèi)會(huì)使體溫降低2℃[16]。

2圍術(shù)期低體溫對(duì)患兒的影響

2.1增加心血管意外的發(fā)生率Frank等[20]研究表明，患者溫度下降1.4℃，心臟不良事件的發(fā)生率可增加3倍。低體溫刺激交感神經(jīng)引起其興奮，外周血管收縮，肌肉活動(dòng)增加帶動(dòng)耗氧量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可致心肌缺血甚至死亡。隨著低體溫時(shí)間的延長(zhǎng)，平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)逐漸降低，低溫1 h后，MAP下降7～18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均下降(8.2±12)mmHg。低體溫出現(xiàn)的初期，心率較術(shù)前明顯增加，隨著低體溫持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，心率逐漸減慢，低體溫持續(xù)1 h后心率平均下降35次/min。李剛蓮等[21]研究顯示，低溫1 h后，觀(guān)察組的50例患兒中有15例患兒出現(xiàn)室性心律失常，同時(shí)血液在低體溫的情況下黏稠度增加，流速減緩，不利于心、腦器官的灌注，增加心、腦血管發(fā)病率。

2.2增加手術(shù)切口的感染率我國(guó)手術(shù)部位的感染率為13%～18%，居醫(yī)院感染的第3位[22]。低體溫引發(fā)溫度調(diào)節(jié)性血管收縮，體表血流量及供氧相繼減少，中性粒細(xì)胞的功能受到影響，因而削弱了機(jī)體的免疫能力，患兒對(duì)手術(shù)傷口感染的抵抗力降低。傷口感染是麻醉和手術(shù)中常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究[23]證實(shí)，低體溫可使結(jié)腸手術(shù)患者切口感染率增加3倍。即使排除了感染的患者，持續(xù)低體溫使切口不愈合率上升20%，從而延長(zhǎng)了住院時(shí)間[24]。

2.3增加出血量圍術(shù)期低體溫可引起逆反性的血小板功能障礙，表現(xiàn)為血小板和各種凝血因子數(shù)量上的減少及功能降低，而出現(xiàn)凝血功能障礙，導(dǎo)致出血傾向，出血時(shí)間延長(zhǎng)。中心體溫下降0.5%可導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)的出血量增加。Rajagopalan等[25]研究表明，輕度低體溫可造成患者圍術(shù)期失血量增加16%。當(dāng)體溫<33℃時(shí)，血小板黏附和聚集異常，酶的活性和血小板功能均受到影響，進(jìn)而引起凝血異常，低體溫可增加手術(shù)和術(shù)后滲血量及腹腔引流量[26]。

2.4增加寒戰(zhàn)的發(fā)生率寒戰(zhàn)是人體主要的產(chǎn)熱方式，也是術(shù)后潛在危險(xiǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。寒戰(zhàn)可引起心率增快、肌肉痙攣、氧耗增加。圍術(shù)期寒戰(zhàn)使耗氧量約增加100%且隨著耗氧量的增加，術(shù)中熱量的丟失也在增加[21]。寒戰(zhàn)時(shí)脂肪分解產(chǎn)生熱能，同樣導(dǎo)致耗氧量增加。

2.5拔管時(shí)間的延長(zhǎng)體溫每下降1℃，腦血流量減少6%～7%，這樣的低體溫可降低機(jī)體代謝率，增加麻醉藥和肌松劑在體內(nèi)的代謝與排泄時(shí)間，提高揮發(fā)性麻醉藥組織溶解性，從而使患者的蘇醒和拔管時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生嘔吐誤吸等潛在并發(fā)癥。

3圍術(shù)期低體溫的護(hù)理

3.1圍術(shù)期患兒體溫的評(píng)估與監(jiān)測(cè)評(píng)估圍術(shù)期低體溫的危險(xiǎn)因素(病情、年齡、手術(shù)種類(lèi)、胸腹腔器官暴露的面積、手術(shù)時(shí)間以及皮膚的完整性)及溫度舒適度；記錄并與麻醉手術(shù)人員溝通低體溫危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果。術(shù)中常規(guī)密切監(jiān)測(cè)體溫變化，患者入麻醉復(fù)蘇室時(shí)測(cè)量體溫，體溫正常者，測(cè)體溫1次/h;體溫異常者，測(cè)體溫1次/15 min，直至體溫恢復(fù)正常。

3.2圍術(shù)期患兒低體溫的干預(yù)

3.2.1被動(dòng)保溫措施手術(shù)前安排好醫(yī)護(hù)人員，以便密切配合。規(guī)范手術(shù)室的溫度，保證患者入室時(shí)的溫度，患者在低于21℃的環(huán)境中散熱更快，特別是在手術(shù)第1 個(gè)小時(shí)需要保持手術(shù)室溫度，減少患者熱量散失?；純哼M(jìn)入手術(shù)間前將室溫調(diào)節(jié)至26～28℃,使用水循環(huán)變溫毯時(shí)，溫度調(diào)節(jié)至35～37℃，手術(shù)過(guò)程中室溫維持在23～24℃，濕度保持在50%～60%，新生兒及早產(chǎn)兒手術(shù)室溫度在27～29℃；減少皮膚的暴露面積，手術(shù)中盡可能減少身體暴露面積及暴露時(shí)間，在不影響手術(shù)術(shù)式的情況下，雙上肢套袖套，并固定于患者身體兩側(cè)，雙下肢套腳套保溫。

3.2.2主動(dòng)保溫措施為了保證患者安全地度過(guò)圍術(shù)期，必須采取綜合性保溫措施以維持圍手術(shù)期患者體溫的穩(wěn)定。根據(jù)術(shù)前對(duì)患者溫度舒適水平的評(píng)估，對(duì)術(shù)前已出現(xiàn)低體溫的患者或明確術(shù)中有體溫過(guò)低風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)實(shí)施主動(dòng)升溫。在強(qiáng)制升高術(shù)間溫度的情況下，如采用輻射熱、膠墊體表升溫、循環(huán)水衣服、循環(huán)水床墊、電阻加熱、加溫濕化的氧氣、加熱靜脈輸液、加溫灌洗液等措施中的一種或幾種均可收到良好的保溫效果。研究[27]表明，充氣式保溫毯的有效性已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，通過(guò)采用高對(duì)流加溫裝置和可選性的加溫墊，使上、下半身的接觸面積分別達(dá)35%和36%，升溫效果好。加濕呼吸器可使吸入的氧氣濕化可防止體溫下降，但用于濕化氧氣的蒸餾水不可過(guò)熱。Santoro等[28]研究表明，輸入預(yù)熱液體，且液體溫度保持在36.5～37℃，可獲得安全、可靠、舒適以及對(duì)藥物成分無(wú)影響的良好效果。因此，進(jìn)行輸液、輸血前，將液體或庫(kù)存血進(jìn)行加溫是最簡(jiǎn)單、有效的預(yù)防低體溫發(fā)生的方法。人體由皮膚喪失的代謝熱量高達(dá)90%，對(duì)于手術(shù)面積較大的患兒采用加溫的消毒液進(jìn)行消毒、縮短鋪巾的時(shí)間均可有效減少機(jī)體熱量損失。復(fù)蘇期間的保暖是預(yù)防小兒手術(shù)后低體溫出現(xiàn)的重要因素，嬰兒至于恒溫箱內(nèi)進(jìn)行保暖，幼兒及術(shù)中體溫偏低者采用電熱毯，保暖套及加蓋舒適柔軟的保暖被。體溫恒定是維持機(jī)體各項(xiàng)生理機(jī)能的基本保證?；純河捎隗w溫中樞發(fā)育不完善，有效調(diào)節(jié)和保持恒溫能力差，圍術(shù)期更易發(fā)生低體溫。密切配合麻醉醫(yī)生對(duì)手術(shù)患兒的體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，積極主動(dòng)給予其綜合性保溫措施，可有效地降低圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率，確保患兒圍術(shù)期的安全，提高手術(shù)成功率。

【 關(guān)鍵詞 】小兒；圍術(shù)期；低體溫

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(本文編輯：郁曉路)

·專(zhuān)科護(hù)理·

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)06-0048-03

【 中圖分類(lèi)號(hào) 】R742.7

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.06.013

【 通信作者 】金奕，E-mail:jinyi6196@sohu.com

【 作者簡(jiǎn)介 】鄭倩，碩士在讀，主要從事臨床護(hù)理工作

【 收稿日期 】2014-12-26【 修回日期 】2015-01-03