陸月蘭,楊陽,劉曼麗

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科二病區(qū),上海200433)

靜脈麻醉下經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)的護(hù)理配合

陸月蘭,楊陽,劉曼麗

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科二病區(qū),上海200433)

目的 探討靜脈麻醉下經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)的配合及護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧性分析并總結(jié)2012年3月至2014年8月,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的341例行靜脈麻醉下EBUS-TBNA術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 341例患者均順利完成檢查,共1023針穿刺716個(gè)部位,取材滿意率為99.41%,麻醉蘇醒時(shí)間為1～10 min,未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論 圍術(shù)期的精心護(hù)理、術(shù)中熟練的配合和細(xì)致的病情觀察,是靜脈麻醉下EBUS-TBNA順利檢查成功的重要保證。

靜脈麻醉;經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù);護(hù)理配合

經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)是近年來臨床開展的一項(xiàng)新技術(shù),主要用于未累及呼吸道的中央型肺腫瘤的診斷、肺癌術(shù)前縱膈淋巴結(jié)分期及不明原因肺門及縱膈占位性病變的診斷。EBUS-TBNA將內(nèi)鏡醫(yī)生的視野延伸至支氣管壁外,穿刺時(shí)定位精確,與傳統(tǒng)的針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration,TBNA)相比,顯著提高了穿刺的準(zhǔn)確率及安全性,具有較高的應(yīng)用價(jià)值及優(yōu)勢(shì)[1-2]。但EBUS-TBNA是一項(xiàng)侵入性檢查,在普通支氣管鏡下進(jìn)行時(shí),患者意識(shí)清醒,反應(yīng)劇烈,配合程度低,特別是支氣管鏡的插入對(duì)呼吸道產(chǎn)生機(jī)械刺激,患者劇烈咳嗽,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),也會(huì)對(duì)檢查結(jié)果造成影響。2012年3月至2014年8月,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院對(duì)341例患者施行靜脈麻醉下EBUS-TBNA,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月至2014年8月,在第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院行靜脈麻醉下EBUS-TBNA的患者341例,其中男235例、女106例,年齡21～78歲,平均(50±2.36)歲;其中已明確診斷為肺癌者48例(腺癌29例,鱗癌19例),胸部增強(qiáng)CT掃描高度懷疑肺癌者257例,不明原因的縱膈腫物或淋巴結(jié)腫大者36例。臨床主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽,部分患者痰中帶血、胸悶氣短,為進(jìn)一步明確診斷及病理分期行EBUS-TBNA檢查。

1.2 方法 按支氣管鏡檢查常規(guī)擺放患者體位,建立靜脈通道,連接監(jiān)測(cè)設(shè)備,排除藥物禁忌。根據(jù)麻醉醫(yī)生擬定的麻醉用藥方案給予咪達(dá)唑侖2 mg/kg和芬太尼50μg靜脈推注,2 min后根據(jù)需要以1 mg/kg的量追加咪達(dá)唑侖,直至患者對(duì)支氣管鏡耐受。麻醉成功后先進(jìn)行支氣管鏡檢查,徹底清理呼吸道內(nèi)分泌物,了解支氣管操作通道內(nèi)徑,便于選擇合適的微型超聲探頭。對(duì)于中央支氣管,采取水囊法,若操作通道內(nèi)徑≥2.8 mm,2種微型超聲探頭都可選擇。對(duì)于周圍支氣管,采取直接接觸法,若操作通道內(nèi)徑≥2.8 mm,則選擇UM-2R/3R微超聲探頭;若操作通道內(nèi)徑≥2.0 mm,則選擇UM-BS20-26R微型超聲探頭。先利用微型超聲探頭探查各站淋巴結(jié),明確部位后,置入穿刺活檢針,一邊監(jiān)視超聲圖像,一邊進(jìn)行穿刺活檢,由護(hù)士使用50 ml注射器進(jìn)行抽吸。穿刺結(jié)束時(shí),持續(xù)保持負(fù)壓狀態(tài)將穿刺針回縮,待穿刺針確定回縮至金屬鞘內(nèi)后去除負(fù)壓,內(nèi)鏡醫(yī)生拔出穿刺針,護(hù)士將穿刺物用注射器推出至準(zhǔn)備好的玻片上和裝有甲醛液的標(biāo)本瓶中,送細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查。如進(jìn)行多站淋巴結(jié)穿刺,應(yīng)更換穿刺活檢針,防止交叉感染。

1.3 結(jié)果 本組341例患者均順利完成檢查,共穿刺716個(gè)部位,1023針,取材滿意率為99.41%,檢查過程中記憶消失率為100%,檢查結(jié)束后的麻醉蘇醒時(shí)間為1～10 min。341例患者中,2例Ⅲa期肺癌患者,新輔助化療后經(jīng)EBUS-TBNA再分期,取材不滿意,細(xì)胞涂片僅見少量淋巴細(xì)胞;309例患者取得陽性的病理診斷,其中18例患者的TBNA結(jié)果是唯一的病理學(xué)證據(jù),其他檢查均為陰性;9例患者術(shù)中有少量出血,局部給予1∶10 000去甲腎上腺素后出血停止;34例患者術(shù)中有一過性的血氧飽和度下降,通過調(diào)節(jié)氧流量至5 L/min,同時(shí)抬高下頜,其血氧飽和度恢復(fù)正常。所有患者均無氣胸、縱膈氣腫、縱膈感染等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生,蘇醒后感覺舒適,反應(yīng)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo) 大多患者對(duì)EBUS-TBNA檢查缺乏了解,對(duì)麻醉存在恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通,了解和評(píng)估患者的心理狀態(tài),耐心解答患者的提問,如檢查操作過程、麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間等,向其介紹無痛診療術(shù)的安全性,以緩解或消除患者的不良情緒,安心接受檢查。本組患者均能積極配合,順利完成檢查。

2.1.2 器械準(zhǔn)備 選用Olympus公司生產(chǎn)的EUM30型專用腔內(nèi)超聲主機(jī)、UM-BS20-26R微型超聲探頭、UM-2R/3R微超聲探頭和一次性吸引活檢針。按要求連接好微型超聲探頭和超聲儀主機(jī),按“ON”鍵;將微型超聲探頭置于水中,觀察探頭是否360°旋轉(zhuǎn)、圖像是否清晰;準(zhǔn)備好脫氣水,即新鮮配制的蒸餾水,使用脫氣水能在微型超聲探頭與病灶間形成較好的聲場(chǎng),使超聲圖像更清晰;反復(fù)注、吸,檢查水囊是否處于備用狀態(tài),有無漏水、橡膠老化,注水后有無偏心等現(xiàn)象,如有氣泡,反復(fù)吸注,將氣泡吸盡;吸盡空氣和水后,用紗布輕柔涂抹少量硅油于探頭表面;根據(jù)活檢部位和要求的不同,準(zhǔn)備好不同類型的穿刺活檢針,穿刺呼吸道內(nèi)腫物或黏膜下病灶時(shí)選用直徑＜8 mm的穿刺針,縱膈或肺門淋巴結(jié)穿刺時(shí)選用直徑為13 mm的穿刺針。所有器械及附件均需嚴(yán)格滅菌處理,并按醫(yī)生取用的先后順序平整擺放在器械臺(tái)上,同時(shí)備好監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、吸引裝置及搶救用藥和物品。

2.1.3 加強(qiáng)評(píng)估和觀察 全面了解患者的病情,評(píng)估一般情況,詳細(xì)詢問過往的患病史,特別是有無麻醉藥物過敏史,如有慢性阻塞性肺疾病的患者應(yīng)避免復(fù)合鎮(zhèn)靜藥物,有哮喘史的患者應(yīng)在檢查前15 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg,但因注意其潛在的不良反應(yīng),如心率增快、視物模糊、加重青光眼等、;檢查手術(shù)同意書及麻醉知情同意書是否完整簽署;檢查心電圖,了解有無心律失常和心肌缺血;檢查肺功能,判斷肺通氣換氣損害及損害程度;檢查血常規(guī),排除凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致針吸或活檢發(fā)生出血的可能。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,若有禁忌證,需綜合評(píng)定利弊后,待病情改善做好防范措施后進(jìn)行。

2.1.4 患者準(zhǔn)備 術(shù)前30 min需使用2%利多卡因行霧化吸入,教會(huì)患者正確的霧化吸入方法,指導(dǎo)其如何擺放體位;留置靜脈套管針,選擇右上肢彈性好、易固定、較粗的靜脈;術(shù)前空腹6 h以上,從而為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 操作前準(zhǔn)備 協(xié)助患者平臥于檢查床,肩部抬高20°～30°,松開衣領(lǐng),頭部盡量后仰,完全開放呼吸道,便于減少支氣管鏡插入時(shí)對(duì)黏膜的損傷;取出假牙,用眼罩將患者眼睛蓋住;復(fù)方呋喃西林滴鼻液滴鼻2～3滴,并用棉簽蘸取鹽酸利多卡因膠漿潤滑、麻醉鼻腔黏膜,同時(shí)探測(cè)鼻腔通道的大小,對(duì)于鼻腔很窄、支氣管鏡不能通過的患者可經(jīng)口腔插管;給予吸氧2～4 L/min,連接心電監(jiān)護(hù)儀,開放靜脈通道,便于麻醉醫(yī)生用藥。

2.2.2 術(shù)中觀察 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、血壓及心率。咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼給藥后有一定的降血壓、減慢心率和抑制呼吸飛作用,因此術(shù)中密切觀察患者的面色和生命體征等有無變化,及時(shí)清除口腔分泌物。如患者的血氧飽和度低于正常,需加大氧流量,酌情調(diào)整藥物劑量和給藥速度,一般可恢復(fù),如繼續(xù)下降應(yīng)提醒醫(yī)生停止操作并使用面罩加壓給氧,必要時(shí)使用簡易呼吸器輔助呼吸或給予無創(chuàng)正壓通氣等。本組2例有心、腦疾病的高?；颊咝蠩BUS-TBNA時(shí)采用面罩高流量給氧,在面罩對(duì)應(yīng)鼻腔處開一小孔,使支氣管鏡能經(jīng)面罩進(jìn)入鼻腔操作,手術(shù)過程中,2例患者的脈搏、血氧飽和度均維持在安全范圍內(nèi)。

2.2.3 術(shù)中的操作配合 護(hù)士熟練的操作和配合是EBUS-TBNA檢查順利進(jìn)行的保證。待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)、醫(yī)生插入支氣管鏡后,護(hù)士配合醫(yī)生將消毒好的超聲探頭經(jīng)支氣管鏡活檢孔道插入;將提前備好的3～5 ml脫氣水由少到多逐漸緩慢注入水囊內(nèi),水囊內(nèi)注水不宜過多,以免造成窒息;根據(jù)檢查部位的具體情況,隨時(shí)調(diào)節(jié)注入水囊內(nèi)的水量,操作應(yīng)熟練、輕柔,避免損傷支氣管管壁。確定病灶的位置后,抽盡水囊內(nèi)的脫氣水,緩慢移除超聲探頭;從支氣管鏡活檢孔送入穿刺針,送入前需將活檢部完全退入金屬環(huán)內(nèi),至確定的穿刺點(diǎn)附近將活檢部推出。在肯定穿刺針已完全透過呼吸道壁后,將60 ml空注射器連接穿刺針尾端的接口,抽吸30～40 ml,持續(xù)時(shí)間為20 s;為了提高獲取標(biāo)本的概率,在穿刺針不脫出呼吸道黏膜的情況下,維持負(fù)壓,每部位針吸活檢3次及以上,如抽吸過程中發(fā)現(xiàn)穿刺針導(dǎo)管里有血,應(yīng)拔出穿刺針,選擇新的穿刺點(diǎn)重新穿刺。

2.2.4 標(biāo)本處理 穿刺結(jié)束、準(zhǔn)備拔針前,將穿刺針活檢部退回保護(hù)套內(nèi),如使用的是細(xì)胞學(xué)穿刺活檢針,去除負(fù)壓,以免吸入呼吸道內(nèi)的分泌物污染標(biāo)本,造成分析困難;使用組織學(xué)穿刺活檢針時(shí),在拔針前持續(xù)保持負(fù)壓狀態(tài),以免組織標(biāo)本丟失。穿刺針取出后,用50 ml注射器直接將吸出物噴涂在玻片上,用另一玻片涂擦,盡可能使其薄而均勻,迅速放入95%乙醇中固定,及時(shí)送檢。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 麻醉后護(hù)理 送患者至麻醉蘇醒室,床旁放置防護(hù)欄,常規(guī)心電監(jiān)護(hù)30～60 min;呼喚患者做睜眼動(dòng)作,觀察并評(píng)價(jià)其神志、意識(shí)清醒程度、對(duì)答是否正確及有無頭昏、嗜睡等癥狀;待其完全清醒后,護(hù)送回病房繼續(xù)觀察相關(guān)指標(biāo)。

2.3.2 一般護(hù)理 囑患者臥床休息,術(shù)后禁食、水2 h,12 h內(nèi)不得飲用含乙醇的飲料;出現(xiàn)咽喉部疼痛、聲音嘶啞、痰中帶少許血絲時(shí),告知患者不必緊張,會(huì)自行緩解,若無其他異常可恢復(fù)正?；顒?dòng)。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 EBUS-TBNA常見的并發(fā)癥為穿刺出血。觀察患者痰液的顏色、有無咯血及咯血的量、色,咯血量較多時(shí),應(yīng)及時(shí)予以止血藥物。據(jù)報(bào)道[3],EBUS-TBNA術(shù)后少數(shù)患者可發(fā)生氣胸,極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生縱膈氣腫和縱膈出血等。因此,如患者出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、面色蒼白等癥狀時(shí),應(yīng)警惕氣胸、縱膈出血、縱膈氣腫的發(fā)生,須立即告知醫(yī)生并采取相應(yīng)的急救措施。本組患者術(shù)后均痰中帶有少量血,未予特殊處理,無氣胸、縱膈氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

EBUS-TBNA是內(nèi)鏡檢查的新方法,在明確診斷縱膈腫瘤及淋巴結(jié)方面具有很高的敏感性和準(zhǔn)確性,且微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)。靜脈麻醉下,患者處于完全放松的狀態(tài),檢查時(shí)無劇烈嗆咳、屏氣、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),且麻醉蘇醒后感覺良好,因此,靜脈麻醉下行EBUS-TBNA,方便易行、安全有效。同時(shí),術(shù)前周密的準(zhǔn)備,術(shù)中密切的觀察、熟練的操作、默契的配合,術(shù)后精心的護(hù)理,是靜脈麻醉下EBUS-TBNA順利進(jìn)行、檢查成功的重要保證。

[1]Qmark Petersen H,Eckardt J,Hakami A,et al.The value of mediastinal staging with endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration in patients with lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,36(3): 465-468.

[2]Lee B E,Kletsman E,Rutledge J R,et al.Utility of endboronchial ultrasound-guided mediastinal lymph node biopsy in patients with non-small cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,143(3):585-590.

[3]李強(qiáng).呼吸內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:126-145.

(本文編輯:沈園園)

Nursing Practice and Cooperation of Painless EBUS-TBNA under Intravenous Anesthesia

Lu Yuelan,Yang Yang,Liu Manli(Second Ward of Respiratory Medicine,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

Objective To investigate cooperation and nursing key points of painless EBUS-TBNA operation.Methods Clinical data of 341 patients who underwent EBUS-TBNA were analyzed retrospectively.Results All 341 patients had successful examination,and the satisfaction rate was 99.41%.Awakening time of anesthesia was between 1 min to 10 min,with no surgical-rilated complications.Conclusion Thoughtful nursing,excellent operative cooperation and close observation are the important guarantee of the successful examination of EBUS-TBNA.

painless bronchoscope;EBUS-TBNA;nursing cooperation [Nurs J Chin PLA,2015,32(19):55-57]

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.016

R768.1

A

1008-9993(2015)19-0055-03

2015-01-02

2015-07-03

陸月蘭,本科,主管護(hù)師,從事呼吸內(nèi)科臨床護(hù)理工作