宋國昱

·個(gè) 案·

腰椎間盤突出術(shù)后對側(cè)下肢放射痛個(gè)案報(bào)道

宋國昱

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨科，重慶 墊江 408300）

腰椎間盤突出癥；對側(cè)下肢放射痛

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，手術(shù)治療是一種有效方法。但據(jù)報(bào)道需再次手術(shù)發(fā)生率為2%～9.2%[1]，術(shù)后殘存腰腿痛為常見并發(fā)癥，但大多數(shù)為同側(cè)，術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢放射痛并不常見，我科2014－03收治1例患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢放射痛病例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，49歲，主訴：腰部疼痛10余年，加重伴左下疼痛、麻木1年。查體：平腰畸形，腰4/骶1棘突間及左側(cè)椎旁壓痛（+），左側(cè)椎旁叩擊痛（+），雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（－），左下肢直腿抬高試驗(yàn)約40°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙側(cè)髂腰肌、內(nèi)收肌、股四頭肌、股二頭肌肌張力正常，肌力V級(jí)；左側(cè)脛骨前肌肌力、趾背伸肌力V級(jí)，左側(cè)踇長屈肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、腘肌肌張力正常，肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常；左側(cè)踇長伸肌肌力約Ⅲ級(jí)；左側(cè)腓骨長短肌力Ⅲ級(jí)，雙側(cè)腹壁反射可引出，鞍區(qū)皮膚感覺感覺正常，肛門反射可引出。肛門括約肌肌力約Ⅳ級(jí)。左側(cè)腹股溝、大腿、小腿前內(nèi)側(cè)、后外側(cè)及足底皮膚感覺無減退；左側(cè)小腿前外側(cè)、第一、二趾蹼間皮膚、足背外側(cè)皮膚痛覺遲鈍。左側(cè)膝腱、跟腱反射可引出。入院診斷為：（1）腰4－5椎間盤突出癥；（2）腰5骶化；在靜吸復(fù)合麻醉下經(jīng)后路腰4－5椎間盤髓核摘除+植骨Cage融合+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。在術(shù)后第2天患者訴左側(cè)下肢放射痛明顯消失，但出現(xiàn)明顯右側(cè)下肢放射痛，右側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)30°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。后給予脫水及營養(yǎng)神經(jīng)進(jìn)行對癥支持治療3 d后，右側(cè)下肢放射痛未見明顯緩解。故再次行對側(cè)椎間隙探查術(shù)；暴露右側(cè)椎板。咬除腰4右側(cè)椎板下緣至腰5右側(cè)椎板上緣，咬除黃韌帶，暴露腰5神經(jīng)根，見：硬膜囊完整，右側(cè)椎弓根釘位置良好，未穿出椎弓根刺激神經(jīng)，硬膜外無血凝塊，右側(cè)神經(jīng)根管狹窄，右側(cè)突出椎間盤在側(cè)隱窩處卡壓右側(cè)神經(jīng)根，給予咬除突出髓核，擴(kuò)大神經(jīng)根管后，探查神經(jīng)根管內(nèi)神經(jīng)根松弛，無卡壓。術(shù)后第2日右側(cè)下肢放射痛消失?；颊呤中g(shù)前后影像學(xué)檢查，見圖1。隨訪至今約1年，患者雙側(cè)下肢均未再出現(xiàn)放射性痛。

2 討論

腰椎間盤同節(jié)段雙側(cè)突出很少壓迫雙側(cè)神經(jīng)根，特別在沒有椎管狹窄的情況下[2]。此種雙側(cè)突出有3種情況：（1）腰椎間盤突出一側(cè)較小，術(shù)前并未注意，另一方側(cè)椎間盤突出較大，認(rèn)為此側(cè)突出所引起癥狀，僅行此側(cè)手術(shù)；（2）經(jīng)癥狀明顯側(cè)手術(shù)并能將對側(cè)椎間盤切除；（3）癥狀側(cè)椎間盤突出甚小或未見明顯突出，無癥狀側(cè)腰椎間盤組織突出較大。手術(shù)按照影像學(xué)顯示腰椎間盤突出大的一側(cè)手術(shù)，而對側(cè)遺留不易發(fā)現(xiàn)的小的椎間盤組織未行手術(shù)。此種情況，患者常有兩側(cè)下肢交替出現(xiàn)癥狀或先后出現(xiàn)癥狀。

針對本例患者，分析如下：（1）術(shù)前詢問病史，患者確未出現(xiàn)雙側(cè)下肢交替出現(xiàn)放射性疼痛；（2）術(shù)前體征和影像學(xué)檢查相一致；（3）術(shù)前閱片看到右側(cè)有小椎間盤突出，但患者術(shù)前檢查右側(cè)下肢無癥狀，故術(shù)中未常規(guī)探查；（4）再次手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)右側(cè)突出椎間盤較小，質(zhì)地較硬，纖維環(huán)完整無破裂，故排除第一次術(shù)中清理椎間隙時(shí)破壞對側(cè)導(dǎo)致椎間盤突出加大壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致疼痛；（5）再次術(shù)中探查右側(cè)神經(jīng)根水腫，但與突出椎間盤無粘連、無明顯壓痕，患者也否認(rèn)曾經(jīng)出現(xiàn)右側(cè)下肢放射痛，故排除既往有壓迫可能。

通過上述分析，術(shù)前患者確無癥狀，但術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀，通過術(shù)中探查證實(shí)：神經(jīng)根管狹窄，突出小椎間盤壓迫神經(jīng)根。造成此原因?yàn)椋簽閺氐走M(jìn)行椎間盤切除怕殘存椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，同時(shí)為順利植入Cage術(shù)中置釘后撐開椎間隙，植入Cage后為促進(jìn)椎間融合，給予加壓，因椎間隙形態(tài)為雙凸圓盤狀，植入Cage居中后加壓后導(dǎo)致椎間隙狹窄；椎間隙狹窄后導(dǎo)致上關(guān)節(jié)突內(nèi)移，而上關(guān)節(jié)突前面為側(cè)隱窩后壁一部分，其內(nèi)移則人為導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄，突出的小椎間盤壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致類似急性腰椎間盤突出所致癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為[3]，患者術(shù)前健側(cè)神經(jīng)根管輕度狹窄處于臨界狀態(tài)，無臨床癥狀，當(dāng)腰椎內(nèi)固定加壓后健側(cè)小關(guān)節(jié)可能發(fā)生移位，導(dǎo)致神經(jīng)根管出口狹窄卡壓神經(jīng)根產(chǎn)生癥狀?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，對于對側(cè)有小椎間盤突出但無臨床癥狀的患者，術(shù)前需注意對側(cè)是否有側(cè)隱窩神經(jīng)根管狹窄，即使

R681.53

B

1005－7234（2015）05－0438－02

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.002

2015－03－23；

2015－04－28

宋國昱（1979－），男，陜西籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：創(chuàng)傷及脊柱外科

電 話：15826279607

電子郵箱：86298139＠qq.com