黃鈿鋒，鄭文忠，陳昆，林洪光

·臨床研究·

經(jīng)肌間隙入路改良TLIF治療中老年腰椎間盤突出癥

黃鈿鋒，鄭文忠，陳昆，林洪光

（福建泉州第180醫(yī)院骨一科，福建 泉州 362000）

目的 探討經(jīng)肌間隙入路改良經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)（Transformianl Lumbar Interbody Fusion，TLIF）治療中老年腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察。方法 回顧分析2010-08-2013-10我院選擇采用經(jīng)肌間隙入路改良TLIF治療50例中老年腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，本組病例均選擇L3-4與L4-5單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴責(zé)任節(jié)段腰椎不穩(wěn)者。評估手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量以及手術(shù)前后視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、日本骨科學(xué)會（JOA）評分。結(jié)果 患者VAS評分、JOA評分較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）；根據(jù)JOA評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)42例、良8例，平均改善率84.5%。結(jié)論 經(jīng)肌間隙入路改良TLIF治療中老年L3-4，L4-5腰椎間盤突出癥有明顯臨床治療效果。

肌間隙入路；改良經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)；腰椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見病、多發(fā)病，手術(shù)方法主要采用減壓、融合和固定，其中融合治療可以增加腰椎的穩(wěn)定性，是進(jìn)行脊柱功能修復(fù)重建的重要方法。目前常用的手術(shù)方式為經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)（Transformianl Lumbar Interbody Fusion，TLIF）,其臨床效果較理想。但該手術(shù)的傳統(tǒng)入路需要廣泛剝離與牽拉多裂肌，術(shù)后容易引起腰背肌乏力，甚至出現(xiàn)頑固性腰痛及相鄰節(jié)段退變等并發(fā)癥。1968年Wiltse等報(bào)道了經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路進(jìn)行腰椎后外側(cè)融合和椎弓根置釘，發(fā)現(xiàn)該入路明顯減少手術(shù)中剝離和牽拉對多裂肌造成的損傷[1]。同時(shí)，傳統(tǒng)TLIF手術(shù)無法完成對中央椎管減壓等問題，姜建元等[2]提出將TLIF工作區(qū)域內(nèi)移的改良TLIF技術(shù),該技術(shù)在腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥等腰椎退行性疾病的臨床應(yīng)用中獲得良好療效[3]。自2010－08－2013－10，我院選擇采用經(jīng)肌間隙入路改良TLIF治療中老年單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴責(zé)任節(jié)段腰椎不穩(wěn)，取得較理想療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者50例，男35例，女15例；年齡55～75歲，平均年齡（61.8±7.4）歲，病程3～10年。術(shù)前評估患者癥狀、體征及影像學(xué)資料的一致性，確定其責(zé)任節(jié)段；由于L5－S1節(jié)段常因髂骨及骶棘肌走向影響，顯露較困難，故本組病例僅選擇L3－4、L4－5責(zé)任節(jié)段，其中L3－413例、L4－537例。本組患者均有慢性持續(xù)性腰痛病史，且伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，且均經(jīng)藥物、理療、針灸等保守治療，療效欠佳，最終選擇手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，C型臂透視定位病變責(zé)任節(jié)段，取下腰背部病變節(jié)段為中心正中切口，切開皮膚及皮下組織，自腰背筋膜表面分離皮下組織至后正中線兩側(cè)約2.5 cm處縱行切開腰筋膜，尋找多裂肌和最長肌間隙。鈍性分離該間隙，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，采用自制小椎板拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉多裂肌和向外側(cè)牽拉最長肌，同時(shí)盡量讓工作區(qū)域內(nèi)移。在癥狀重側(cè)椎板用骨刀切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，充分顯露椎間孔。再用椎板咬骨鉗由外向內(nèi)咬除椎板至棘突根部，行半椎板開窗及小關(guān)節(jié)全切除減壓，完全開放周圍管性通道，使卡壓神經(jīng)根得到充分松解；然后通過傾斜手術(shù)床行對側(cè)椎板內(nèi)板、內(nèi)聚關(guān)節(jié)突切除而擴(kuò)大椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，使對側(cè)神經(jīng)根得到充分松解。于重側(cè)椎弓根直接行病變節(jié)段相鄰椎各置入1枚椎弓根螺釘，然后于對側(cè)經(jīng)多裂肌間隙入路，尋找椎弓根并選擇置釘點(diǎn)，行病變節(jié)段相鄰椎各置入1枚椎弓根螺釘，C臂透視螺釘位置滿意。切除椎間盤，用鉸刀及刮匙清除終板軟骨，沖洗椎間隙，適當(dāng)撐開椎間隙。然后把切下的關(guān)節(jié)突與椎板制成骨粒充填型號合適的椎間融合器（Cage）內(nèi)，剩余骨粒填入椎間隙前1/ 3，再將Cage植入椎間隙。適度加壓以恢復(fù)腰椎生理性前凸后，鎖定釘尾螺帽，再次C型臂透視示椎間隙高度、融合器和內(nèi)固定位置滿意，腰椎生理性前凸良好。清洗傷口，兩側(cè)各置一根負(fù)壓引流管，縫合腰背肌筋膜，然后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

本組患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24 h，術(shù)后當(dāng)日給予靜滴地塞米松20 mg和20%甘露醇250 ml防止神經(jīng)根水腫發(fā)生；術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者行雙下肢直腿抬高運(yùn)動防止神經(jīng)根粘連，并指導(dǎo)患者行肢功能鍛煉防止深靜脈血栓形成；術(shù)后48 h根據(jù)引流量情況拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后2～3 d根據(jù)患者體質(zhì)狀況佩戴胸腰支具下床活動，并指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)囑咐患者避免過度彎腰負(fù)重活動。

1.4 臨床療效評估指標(biāo)

本組患者采用視覺模擬量表（VisualAnalogue Scale，VSA）疼痛評分[4]結(jié)合日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Vssocication，JOA）評分[5]，JOA評分改善率=[（術(shù)后評分－術(shù)前評分）/（29－術(shù)前評分）]×100%，改善率≥75%為優(yōu)、50%～74%為良、25%～49%為可、≤24%為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示。手術(shù)前后VSA評分、JOA評分等比較采用配對t檢驗(yàn)，設(shè)定P值為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間110～150 min，平均（129.3±19.4）min，術(shù)中出血100～130 ml，平均（110.2±16.5）ml，術(shù)后引流量60～80 ml，平均（67.5±10.1）ml。術(shù)后3個(gè)月后患者均獲得有效隨訪；術(shù)后1年，48例獲得有效隨訪。本組患者在神經(jīng)根及中央管減壓的同時(shí)解決腰椎穩(wěn)定問題，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、傷口感染、椎弓根螺釘松動斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后2～5 d，有4例患者出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肢體酸痛、麻木等不適，考慮可能為術(shù)中神經(jīng)牽拉或解除神經(jīng)壓迫術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根水腫，通過抗炎止痛及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，2周后癥狀基本緩解或消失。

VSA評分：術(shù)前平均（6.6±1.0）分，術(shù)后3個(gè)月平均（2.5±0.4）分，術(shù)后1年平均（1.96±0.29）分；JOA評分：術(shù)前平均（7.96±1.19）分，術(shù)后3個(gè)月平均（24.8±3.73）分，術(shù)后1年平均（26.6±4.0）分。術(shù)后3個(gè)月及1年，患者VSA評分、JOA評分較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；根據(jù)JOA評分改善率，優(yōu)40例、良8例，平均改善率83.3%。本組患者經(jīng)選擇該術(shù)式治療，術(shù)前腰腿痛癥狀基本消失，術(shù)后腰椎功能恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 多裂肌位于椎旁肌群的最內(nèi)側(cè)，外側(cè)與最長肌相鄰，中間有疏松的結(jié)締組織相隔，兩肌之間無神經(jīng)血管交通。傳統(tǒng)入路需要廣泛剝離多裂肌，損害了多裂肌的血供及支配神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后中老年患者多裂肌進(jìn)一步退行性變，表現(xiàn)為肌肉萎縮、纖維化和脂肪沉積；同時(shí)，術(shù)中長時(shí)間廣泛牽拉椎旁肌，位于最內(nèi)側(cè)的多裂肌肌內(nèi)壓力上升最大，導(dǎo)致局部血運(yùn)中斷，發(fā)生不可逆的缺血性變性壞死，嚴(yán)重影響了多裂肌的生理功能，增加了術(shù)后慢性腰背部疼痛的發(fā)生率[6，7]。符楚迪等[8]用MRI方法探討多裂肌萎縮與腰痛的關(guān)系，認(rèn)為多裂肌萎縮與下腰痛、腿痛、椎間盤突出等存在相關(guān)性。本組均為中老年患者，由于長期慢性腰背部疼痛，術(shù)前腰椎活動量明顯減少，腰背肌功能受到不同程度影響，通過該間隙入路可明顯減輕多裂肌損傷，術(shù)后腰部疼痛緩解迅速。因此，通過經(jīng)椎旁間隙入路行雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)巧妙地利用了生理解剖結(jié)構(gòu)，不需剝離和廣泛牽開椎旁肌，減少對組織的損傷，減少術(shù)中、術(shù)后出血量及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者可早期下床活動，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)[9]。

3.2 正常脊柱的功能必須依靠脊柱的結(jié)構(gòu)完整性、穩(wěn)定性與柔韌性之間的相互作用以及肌肉的強(qiáng)度和耐力，這些相互之間協(xié)調(diào)關(guān)系的破壞就會出現(xiàn)臨床上脊柱的疾患。中老年腰椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨及周圍韌帶已經(jīng)發(fā)生明顯退行性改變。根據(jù)Denis脊柱三柱理論，棘上韌帶、棘突、棘間韌帶、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊構(gòu)成脊柱后柱韌帶復(fù)合體，是維持脊柱穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，后方韌帶復(fù)合體的存在，保留了骶棘肌的附著點(diǎn)，是得內(nèi)源韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)功能得到保持。由于TLIF技術(shù)保留了棘突以及棘上、棘間韌帶，保留了后方張力結(jié)構(gòu)的完整性，減少后路損傷，對穩(wěn)定性的破壞相對較少，因此，TLIF仍然是主要的腰椎退行性疾病的治療方式[10]。但傳統(tǒng)入路TLIF手術(shù)減壓時(shí)，術(shù)中易干擾上位神經(jīng)根，同時(shí)無法對中央管進(jìn)行有效減壓。因此，我們采用自制小椎板拉鉤向內(nèi)牽拉多裂肌使工作區(qū)域盡量內(nèi)移，經(jīng)過工作區(qū)域內(nèi)移的改良TLIF可以減少甚至避免手術(shù)中對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉，減少神經(jīng)損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效完成對中央管、側(cè)隱窩以及神經(jīng)根管的減壓，提高了TLIF的手術(shù)安全性和臨床效果[2、3、11]。同時(shí)，由于本組中老年腰椎間盤突出癥患者伴有腰椎不穩(wěn)，結(jié)合病變節(jié)段椎體置釘，可以增加腰椎的穩(wěn)定性，避免醫(yī)源性不穩(wěn)加重的產(chǎn)生。因此，通過改良TLIF并結(jié)合病變責(zé)任節(jié)段相鄰椎體置釘，既可以對中央管、側(cè)隱窩以及神經(jīng)根管的減壓，又保留了脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性。

3.3 經(jīng)多裂肌間隙入路，由于牽開角度較小導(dǎo)致手術(shù)視野遮擋，助手無法看清深部組織情況，特別是椎管內(nèi)情況，增加手術(shù)配合難度，術(shù)中減壓不充分，最后導(dǎo)致術(shù)后腰腿痛癥狀殘存。因此，最好在減壓充分后再置釘，可獲得較好手術(shù)視野。隨著脊柱微創(chuàng)理念的融入，脊柱手術(shù)也在不斷改良，特別是脊柱手術(shù)顯微鏡在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用。通過脊柱顯微鏡，可以充分顯露椎管內(nèi)手術(shù)視野，逐漸規(guī)避因肌間隙入路的牽開角度較小導(dǎo)致椎管內(nèi)手術(shù)視野遮擋問題，術(shù)者及助手可以更清晰看清椎管內(nèi)組織情況，增加手術(shù)配合度，能更有效地完成對中央管、側(cè)隱窩以及神經(jīng)根管的減壓，明顯降低了因手術(shù)減壓不充分導(dǎo)致術(shù)后部分患者腰腿痛癥狀殘存，提升了手術(shù)治療的臨床療效。但若患者腰椎間盤突出伴嚴(yán)重椎管狹窄或后縱韌帶及突出椎間盤鈣化，因不容易徹底減壓而不適用；當(dāng)病變節(jié)段為2個(gè)節(jié)段以上、椎間孔內(nèi)出現(xiàn)聯(lián)合神經(jīng)根、雙側(cè)硬膜周圍纖維化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎間隙高度過低或消失時(shí)應(yīng)慎用[12-14]。

4 結(jié)論

綜上所述，經(jīng)肌間隙入路避免了對椎旁肌的廣泛剝離與牽拉，減少了術(shù)中及術(shù)后出血，術(shù)后疼痛輕，患者可早期下床活動及行腰背肌功能鍛煉，減少中老年患者術(shù)后并發(fā)癥；通過自制小椎板拉鉤向內(nèi)牽拉多裂肌使工作區(qū)域盡量內(nèi)移，行癥狀重側(cè)半椎板開窗、小關(guān)節(jié)切除，能更有效完成對中央管、側(cè)隱窩以及神經(jīng)根管的減壓；通過聯(lián)合經(jīng)對側(cè)多裂肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，可以增加腰椎的穩(wěn)定性，避免醫(yī)源性不穩(wěn)加重的產(chǎn)生，降低了醫(yī)源性損傷造成的中老年腰背肌功能進(jìn)一步退變和術(shù)后慢性腰痛的發(fā)生率。因此，選擇采用經(jīng)肌間隙入路改良TLIF治療中老年L3-4，L4-5節(jié)段腰椎間盤突出癥單責(zé)任節(jié)段具有明顯臨床治療效果，且手術(shù)安全性好。

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Improved TLIF through intermuscular space approach for treatment of PLID in middle-aged to elderly patients

HUANG Dian-feng,ZHENG Wen-zhong,CHEN Kun,et al.
（Deparment of Orthopedics,The 180th Hospital of PLA,Quanzhou,Fujian 362000,China）

Objective To observe and discuss the clinical effect of improved transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）through intermuscular space approach for treatment of protrusion of lumbar intermuscular disc（PLID）in middle-aged to elderly patients.Methods Retrospective analysis was performed on the clinical materials of 50 middle-aged to elderly PLID patients who received treatment of improved TLIF through intermuscular space approach in our hospital from August 2010 to October 2013.Patients enrolled in this group were all cases of mono-segment PLID accompanied by lumbar spine instability of responsible segments.The operation time,volume of intraoperative hemorrhage and post-operative drainage，preoperative and postoperative visual analogue scale（VAS）pain scoring,as well as Japanese Orthopaedic Association（JOA）scoring were evaluated.Results VAS score and JOA score were significantly better than that before operation（P＜0.05）；according to the JOA score standard,excellent in 42 cases,good in 8 cases,the average improvement rate was 84.5%.Conclusion Improved TLIF through intermuscular space approach presented significant clinical therapeutic effects of PLID in middle-aged to elderly patients.

intermuscular space approach；improved TLIF；PLID；lumbar spine instability.

R681.53

B

1005-7234（2015）05-0392-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.004

2014-12-01；

2015-06-03

黃鈿鋒(1975-)，男，福建籍，主治醫(yī)師

研究方向：脊柱、創(chuàng)傷外科，

電 話：13860730180

電子信箱：1394457778@qq.com