王永江

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

頸中央脊髓損傷綜合征患者外科治療時(shí)機(jī)對(duì)其療效影響的研究

王永江

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

目的 探討頸中央脊髓損傷綜合征(ACCS)患者外科治療時(shí)機(jī)對(duì)其療效的影響。方法選取2008年1月至2012年12月期間我院收治并接受手術(shù)治療的ACCS患者46例，根據(jù)傷后至手術(shù)的時(shí)間分為早期組(傷后≤7 d手術(shù)，n=22)以及晚期組(傷后＞7 d手術(shù)，n=24)。比較兩組患者入院時(shí)、術(shù)后半年及末次隨訪時(shí)的美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)感覺與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及改善率，采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析傷后至手術(shù)的時(shí)間與ASIA感覺與運(yùn)動(dòng)評(píng)分的改善率之間的相關(guān)性。結(jié)果術(shù)后半年及末次隨訪時(shí)，早期組ASIA感覺與運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)分及改善率均明顯高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后半年及末次隨訪時(shí)，ASIA感覺評(píng)分改善率與傷后至接受手術(shù)的時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.782，r=-0.791，P＜0.001)，ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善率與傷后至接受手術(shù)的時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.756，r=-0.768，P＜0.001)。全部患者均無嚴(yán)重的并發(fā)癥，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論頸中央脊髓損傷綜合征患者傷后至手術(shù)時(shí)間與療效成負(fù)相關(guān)，手術(shù)時(shí)間越早，感覺及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效果越好，療效及安全性令人滿意。

頸髓；脊髓損傷；手術(shù)時(shí)機(jī)；療效

頸中央脊髓損傷綜合征即急性中央頸髓損傷(ACCS)，是不完全性頸髓損傷的常見類型之一，臨床表現(xiàn)為上肢的運(yùn)動(dòng)功能損傷明顯大于下肢，伴損傷平面以下的感覺減退及膀胱功能障礙。以往的研究[1-2]多關(guān)注于ACCS的治療方案的選擇及外科手術(shù)治療的適應(yīng)證，但對(duì)于外科治療時(shí)機(jī)的選擇及其對(duì)療效影響的研究較少。本研究通過比較不同傷后至接受手術(shù)的時(shí)間的ACCS患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，探討ACCS外科治療的時(shí)機(jī)對(duì)其療效的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年12月期間我院收治并接受手術(shù)治療的ACCS患者46例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均表現(xiàn)為四肢的不全性癱瘓，上肢神經(jīng)功能損傷大于下肢，膀胱功能障礙，損傷平面以下的感覺減退，符合ACCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)出院后均進(jìn)行門診或電話隨訪，且隨訪時(shí)間超過1年，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并四肢骨折或有其他神經(jīng)疾??；(2)合并腦外傷；(3)合并有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等，預(yù)期壽命小于1年。46例患者中男性35例，女性11例，年齡31～78歲，平均(52.8±13.0)歲。損傷原因：車禍傷16例，跌傷14例，高空墜傷9例，重物砸傷7例。傷后至就診時(shí)間4 h～22 d，其中傷后4～24 h就診25例，1～7 d就診14例，7～22 d就診7例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 全部患者入院后均常規(guī)進(jìn)行頸椎的正側(cè)位片、CT及MRI檢查。X線片與CT檢查結(jié)果提示頸椎退行性變28例(椎體后緣增生改變19例、后縱韌帶骨化7例、黃韌帶骨化2例)，發(fā)育性椎管狹窄12例，頸椎骨折6例。MRI檢查結(jié)果提示椎間盤損傷31例，表現(xiàn)為椎間盤后緣隆出且信號(hào)不均勻；前縱韌帶損傷20例，表現(xiàn)為前縱韌帶低信號(hào)的連續(xù)性中斷，T2像上顯示有局部高信號(hào)；脊髓水腫21例，表現(xiàn)為T1加權(quán)像低或等信號(hào)，T2加權(quán)像與質(zhì)子加權(quán)像均為高信號(hào)；脊髓血腫7例，表現(xiàn)為T1加權(quán)像低或等信號(hào)，T2加權(quán)像與質(zhì)子加權(quán)像均為低信號(hào)。

1.3 手術(shù)方法 全部患者入院后均進(jìn)行手術(shù)治療，傷后至手術(shù)時(shí)間2～46 d，其中傷后2～3 d手術(shù)8例，3～7 d手術(shù)14例，7～14 d手術(shù)12例，＞14 d手術(shù)12例。據(jù)此將患者分為早期組(傷后≤7 d手術(shù))22例，以及晚期組(傷后＞7 d手術(shù))24例。手術(shù)方式包括前路減壓及脊柱穩(wěn)定性重建術(shù)29例，后路減壓?jiǎn)伍_門椎板成形術(shù)7例，后路椎板切除術(shù)2例，前后路聯(lián)合入路手術(shù)3例，頸椎間盤置換術(shù)5例。

1.4 療效評(píng)價(jià)及隨訪 采用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能評(píng)分表分別評(píng)價(jià)患者入院時(shí)、術(shù)后半年及末次隨訪時(shí)的感覺與運(yùn)動(dòng)功能。感覺功能評(píng)價(jià)指檢查選取身體兩側(cè)各自28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)檢查針刺覺和輕觸覺2種感覺，并按3個(gè)等級(jí)分別進(jìn)行評(píng)分(0分為缺失、1分為障礙、2分為正常)，總分范圍為0～224分。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)指檢查身體兩側(cè)各自10對(duì)關(guān)鍵肌的肌力，每處的肌力使用0～5級(jí)的臨床分級(jí)方法，相應(yīng)地評(píng)為0～5分，總分范圍為0～100分。采用ASIA的感覺與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的改善率來分別評(píng)價(jià)感覺和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)狀況，改善率=(術(shù)后隨訪時(shí)的評(píng)分-入院時(shí)的評(píng)分)/(滿分-入院時(shí)的評(píng)分)× 100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)系數(shù)描述傷后至接受手術(shù)的時(shí)間與ASIA評(píng)分改善率的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感覺功能的改善情況比較 入院時(shí)兩組的ASIA感覺評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后半年及末次隨訪時(shí)早期組的評(píng)分及改善率均明顯高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能改善情況比較 入院時(shí)兩組的ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后半年及末次隨訪時(shí)早期組的評(píng)分及改善率均明顯高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的感覺功能改善情況比較(±s，分)

表1 兩組患者的感覺功能改善情況比較(±s，分)

組別入院時(shí)ASIA感覺評(píng)分早期組(n=22)晚期組(n=24)t值P值103.6±32.7 112.7±30.9 0.970 0.337術(shù)后半年 末次隨訪ASIA感覺評(píng)分187.3±18.7 175.1±20.1 2.126 0.039改善率(%) 69.5±5.1 56.1±7.9 6.765＜0.001 ASIA感覺評(píng)分199.4±11.6 189.1±15.3 2.555 0.014改善率(%) 79.6±8.8 68.6±10.4 3.854＜0.001

表2 兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能改善情況比較(±s，分)

表2 兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能改善情況比較(±s，分)

組別入院時(shí)ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分末次隨訪早期組(n=22)晚期組(n=24)t值P值43.1±17.2 48.4±15.6 1.096 0.279術(shù)后半年ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分82.3±8.4 76.5±10.1 2.107 0.041改善率(%) 68.9±6.5 54.5±8.2 6.560＜0.001 ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分87.4±7.4 81.3±9.0 2.497 0.016改善率(%) 77.9±9.7 63.8±11.1 4.569＜0.001

2.3 傷后至接受手術(shù)的時(shí)間與ASIA評(píng)分改善率的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，術(shù)后半年，ASIA感覺評(píng)分改善率與傷后至接受手術(shù)的時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.782，P＜0.001)，ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善率與傷后至接受手術(shù)的時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.756，P＜0.001)；末次隨訪時(shí)，ASIA感覺評(píng)分改善率與傷后至接受手術(shù)的時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.791，P＜0.001)，ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善率與傷后至接受手術(shù)的時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.768，P＜0.001)。

2.4 并發(fā)癥 全部患者的圍手術(shù)期內(nèi)均未發(fā)生神經(jīng)損傷加重及血管損傷等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。早期組發(fā)生尿路感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%；晚期組發(fā)生尿路感染2例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。全部并發(fā)癥均在抗感染治療后均痊愈。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.187，P=0.665＞0.05)。

3 討論

ACCS是臨床上常見的脊髓損傷類型，其損傷的機(jī)理主要是頸椎損傷瞬間突出的椎間盤、椎體后部增生的骨贅等壓迫頸髓的前方，同時(shí)松弛的黃韌帶產(chǎn)生皺褶從后方壓迫頸髓，故頸髓前后均受到壓迫，由于皮質(zhì)脊髓側(cè)束內(nèi)支配上肢的神經(jīng)纖維在脊髓的中央?yún)^(qū)域，而支配下肢的纖維在其外側(cè)，故ACCS患者表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)功能缺損重于下肢，同時(shí)伴有損傷平面以下的感覺障礙和(或)膀胱功能障礙。并且ACCS多是由頸椎過伸性損傷引起，頸椎過伸時(shí)，椎管變短，椎管的有效儲(chǔ)備空隙迅速減少，緩沖作用大大降低，容易引起繼發(fā)性損傷[3]。

目前對(duì)于ACCS治療方法的選擇仍有爭(zhēng)議，主要是哪些患者需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。由于ACCS是一種不完全的脊髓損傷，病情多較輕，未完全喪失運(yùn)動(dòng)功能，產(chǎn)生與長(zhǎng)期臥床相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低[4]，預(yù)后較好，部分患者甚至可自行恢復(fù)，故部分學(xué)者主張進(jìn)行藥物保守治療，但是有研究報(bào)道ACCS患者接受保守治療后早期恢復(fù)效果多令人滿意，但隨訪結(jié)果表明部分患者的遠(yuǎn)期療效較差，甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化[2]。隨著對(duì)ACCS損傷機(jī)理的研究的逐漸深入，積極的外科治療越來越受到學(xué)者的重視，多數(shù)學(xué)者[1，5-7]均認(rèn)為如果致傷力量較大，臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重，影像學(xué)檢查提示頸髓明顯受壓迫或出現(xiàn)頸椎骨折脫位的患者應(yīng)該進(jìn)行積極的手術(shù)治療，解除脊髓的壓迫。特別是對(duì)于合并脊髓血腫的患者，由于血腫吸收困難，脊髓受壓迫的時(shí)間較長(zhǎng)，此時(shí)更應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)減壓，最大限度地為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。對(duì)于具有手術(shù)適應(yīng)證的ACCS患者，多數(shù)學(xué)者支持早期進(jìn)行手術(shù)。脊髓損傷包括原發(fā)性損傷及繼發(fā)性損傷[8]，對(duì)于ACCS而言，患者頸髓受壓瞬間即可出現(xiàn)不可逆的原發(fā)性損傷，由于頸椎管是一個(gè)密閉的骨纖維性管道，損傷后的緩沖空隙已接近臨界值，此時(shí)較小的暴力可進(jìn)一步加大脊髓內(nèi)部的壓力，造成脊髓變性、壞死等繼發(fā)性損傷，因此，對(duì)于此類患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行手術(shù)減壓，挽救脊髓神經(jīng)組織，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。但是早期手術(shù)同時(shí)可能引起神經(jīng)功能、呼吸功能及血流動(dòng)力學(xué)的惡化，不僅需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，還需要特殊器械[9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，圍手術(shù)期的呼吸與消化系統(tǒng)的管理不斷加強(qiáng)，早期手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，早期減壓已經(jīng)成為一個(gè)常規(guī)的治療選擇。

對(duì)于ACCS患者傷后多久時(shí)間進(jìn)行手術(shù)仍有一定的爭(zhēng)議。Hakalo等[10]的研究表明急性脊髓損傷應(yīng)在傷后8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。La Rosa等[11]的Meta分析結(jié)果表明不全脊髓損傷早期手術(shù)(＜24 h)減壓的神經(jīng)功能改善率可達(dá)到89.7%，明顯高于晚期手術(shù)(＞24 h)或非手術(shù)治療者。但是Tewari等[12]的研究中對(duì)于既往存在頸椎管狹窄或頸椎退行性變的患者早期手術(shù)(＜24 h)的療效與晚期手術(shù)(＞24 h)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Stevens等[13]研究結(jié)果同樣提示傷后＜24 h手術(shù)的患者的療效與超過24 h接受手術(shù)的患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究回顧性分析了46例接受手術(shù)治療的ACCS患者的臨床資料，將傷后≤7 d手術(shù)患者歸為早期組，其余歸為晚期組，發(fā)現(xiàn)早期組患者術(shù)后半年、末次隨訪時(shí)的感覺功能恢復(fù)率達(dá)到69.5%、79.6%，明顯高于晚期組的56.1%、68.6%(P＜0.001)；術(shù)后半年、末次隨訪時(shí)的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)率達(dá)到68.9%、77.9%，明顯高于晚期組的54.5%、63.8%(P＜0.001)。術(shù)后半年、末次隨訪時(shí)的感覺及運(yùn)動(dòng)功能的改善率均與傷后至接受手術(shù)的時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(P＜0.001)。并且早期組及晚期組均無明顯并發(fā)癥，安全性均較高。因此，對(duì)于無手術(shù)禁忌證的患者，應(yīng)該早期進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間越早，感覺及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效果越好，療效及安全性令人滿意。

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Effect of operation time after injury on the therapeutic effect in the syndrome of acute central cervical spinal cord injury.

WANG Yong-jiang.Department of Spine Surgery,the Central Hospital of Ordas City,Ordas 017000,Inner Mongolia,CHINA

ObjectiveTo analyze the effect of operation time after injury on the therapeutic effect in the syndrome of acute central cervical spinal cord injury.MethodsForty-six patients with syndrome of acute central cervical spinal cord injury treated surgically from January 2008 to December 2012 were enrolled in the study,which were divided into the early group(≤7 days from injury,n=22)and the late group(＞7 days from injury,n=24)according to interval from injury to surgery.The sensory,motor function score and recovery rates of American Spinal Injury Association(ASIA)on admission,at postoperative half-year and at final follow-up were compared between two groups.The Pearson correlation coefficient was performed to analyze the relationship of operation time after injury with the recovery rates of ASIA sensory and motor function score.ResultsThe sensory and motor function score and recovery rates of ASIA at postoperative half-year and final follow-up were significantly higher in the early group than the late group(P＜0.05).At postoperative half-year and final follow-up,the recovery rate of ASIA sensory function score were negatively correlated with interval from injury to surgery(r=-0.782,r=-0.791,P＜0.001),and the recovery rate of ASIA motor function score were negatively correlated with interval from injury to surgery(r=-0.756,r=-0.768,P＜0.001).All patients had no serious complications,and there was no significant difference in the incidence of complications between two groups(P＞0.05).ConclusionThe therapeutic effect of the syndrome of acute central cervical spinal cord injury is negatively correlated with operation time after injury.The earlier the operation time is,the better the recovery of sensory and motor function will be.The therapeutic effect and safety are satisfying.

Cervical vertebrae;Spinal cord injuries;Operation time;Therapeutic effect

R442.8

A

1003—6350（2015）10—1431—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0511

2014-11-25)

王永江。E-mail：drwangyj@163.com