許慧中，顏慶華，常志英，向定朝，王存祖

(1.南通大學(xué)附屬東臺(tái)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 東臺(tái) 224200；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院病案室，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.無(wú)錫市解放軍101醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無(wú)錫 214000；4.蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

重型腦外傷患者院前評(píng)估指標(biāo)與ICU死亡率的相關(guān)性

許慧中1，顏慶華1，常志英2，向定朝3，王存祖4

(1.南通大學(xué)附屬東臺(tái)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 東臺(tái) 224200；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院病案室，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.無(wú)錫市解放軍101醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無(wú)錫 214000；4.蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

目的研究重型顱腦損傷(sTB)患者入院前評(píng)估指標(biāo)與ICU死亡率之間的關(guān)系。方法回顧性分析140例sTBI患者在ICU期間的診治資料，統(tǒng)計(jì)患者入院前的血氧、血壓、Glasgow評(píng)分(GCS)、瞳孔等四項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。采用二元Logistic回歸和χ2檢驗(yàn)分析上述指標(biāo)與ICU死亡率之間的關(guān)系。結(jié)果140例中65例(46.43%)在ICU治療期間死亡，血氧、血壓、GCS評(píng)分、瞳孔四項(xiàng)指標(biāo)與ICU死亡率分析，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。以上指標(biāo)進(jìn)一步與ICU死亡率行二元Logistic回歸分析顯示，GCS評(píng)分項(xiàng)是影響預(yù)后的獨(dú)立因素(P＜0.01)。結(jié)論sTBI患者入院前血氧、血壓、GCS評(píng)分、瞳孔變化均為預(yù)后重要指標(biāo)，其中GCS評(píng)分為影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

重型顱腦外傷；院前評(píng)估；ICU死亡率

顱腦外傷是一種較常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，在我國(guó)顱腦外傷的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)100/10萬(wàn)人口，接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家(150～200)/10萬(wàn)人口的水平[1]。隨著交通的發(fā)展，重型顱腦損傷(Severe traumatic brain injury，sTBI)患者也呈逐年增加趨勢(shì)，其高死亡率和致殘率已成為青壯年和兒童死亡的重要原因。因此，sTBI已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，需要迫切解決[2]。從我國(guó)目前的腦外傷治療來(lái)看，院前急救已成為我國(guó)提高sTBI救治成功率的瓶頸。本文回顧性分析近三年來(lái)本院和協(xié)作醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的140例sTBI患者的臨床診治資料，探討了患者入院前的血壓、血氧、GCS評(píng)分、瞳孔變化四項(xiàng)指標(biāo)與ICU死亡率之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月期間本院和協(xié)作醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的140例sTBI患者?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：GCS評(píng)分3～8分，排除其他部位損傷導(dǎo)致的低血壓、低血氧等影響生命體征的情況。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)患者的一般基本資料、主要診斷、到達(dá)急診室時(shí)的血氧、血壓、GCS評(píng)分、瞳孔四項(xiàng)指標(biāo)。其中血壓指標(biāo)以收縮壓高低分為低血壓組(＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)和正常組(≥90 mmHg)。血氧指標(biāo)以氧分壓高低分為低氧血癥組(≤90%)、正常組(＞90%)。瞳孔變化指標(biāo)以雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2～5 mm為正常組；雙側(cè)瞳孔不等大或散大為異常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以ICU死亡率為觀察指標(biāo)，分析各影響因素對(duì)ICU死亡率的作用強(qiáng)度，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，變量間的關(guān)系采用二元Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 140例患者中男性98例，女性42例，年齡9～85歲，平均50歲。腦干損傷14例(10%)，單側(cè)硬膜下血腫61例(43.57%)，硬膜外血腫18例(12.86%)，彌漫性軸索損傷22例(15.71%)，雙側(cè)血腫16例(11.43%)，腦的其他部位損傷9例(6.43%)。入院前評(píng)估指標(biāo)：低血氧組15例(10.71%)，正常組125例(89.29%)；低血壓組10例(7.14%)，正常組130例(92.86%)；GCS評(píng)分3～5分68例(48.57%)，6～8分72例(51.43%)；瞳孔正常組72例(51.43%)，異常組68例(48.57%)。預(yù)后指標(biāo)：ICU死亡65例(46.43%)，未死亡75例(53.57%)。

2.2 院前評(píng)估指標(biāo)與ICU死亡率之間的關(guān)系 四項(xiàng)指標(biāo)均與ICU死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.002，P=0.009，P=0.000，P=0.002)，即入院時(shí)血氧、血壓、GCS評(píng)分越低，瞳孔散大的患者，死亡率越高，見(jiàn)表1。

表1 院前評(píng)估指標(biāo)與ICU死亡率之間的關(guān)系[例（%）]

2.3 影響ICU死亡率的二元Logistic回歸分析 進(jìn)一步將以上指標(biāo)與ICU死亡率進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，除GCS評(píng)分外，血氧、血壓、瞳孔變化并不是影響患者死亡與否的獨(dú)立因素，見(jiàn)表2。

表2 影響ICU死亡率院前評(píng)估指標(biāo)Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

針對(duì)sTBI高死亡率和致殘率的特點(diǎn)，美國(guó)神經(jīng)外科“腦外傷基金會(huì)”(Brain Trauma Foundation)和我國(guó)江基堯等分別于1995年和2001年編寫(xiě)了“顱腦損傷臨床救治指南”，標(biāo)志著sTBI的救治進(jìn)入規(guī)范化。在近二十年關(guān)于TBI病理生理學(xué)研究中證實(shí)，繼發(fā)性腦損傷危害更大。對(duì)于重型顱腦外傷的患者繼發(fā)性損傷重于原發(fā)性的損傷，且耽誤了患者的就診最佳時(shí)機(jī)[3]。此項(xiàng)研究提醒我們?cè)趕TBI急救和轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中，首先要及早、準(zhǔn)確地完成院前的病情評(píng)估工作，為下一步治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間，同時(shí)明確搶救重點(diǎn)和具體的措施。然而由于時(shí)間和條件的限制，往往很難做到全方位的判斷。因此盡可能選擇簡(jiǎn)單、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較易實(shí)施的評(píng)估指標(biāo)尤為重要。

3.1 血壓和血氧 低血壓和低血氧與ICU死亡率密切相關(guān)(P＜0.05)，患者傷后早期低血壓、低血氧的發(fā)生率約占33%以上，顱腦損傷合并低血壓可使患者的死亡率增加一倍[4]。研究表明，當(dāng)傷者的收縮壓＜90 mmHg時(shí)其死亡率和致殘率將會(huì)明顯升高[5]。在本組回顧的病例中，休克組和低氧血癥組患者死亡率都是80%，較正常組明顯增加，進(jìn)一步證實(shí)了低血壓和低血氧是sTBI患者繼發(fā)性腦損傷的重要原因。在此情況下，腦組織中灌注壓不足，氧合降低，致腦細(xì)胞代謝障礙而死亡，且早期表現(xiàn)尤為顯著，提示早期的低血壓和低血氧對(duì)腦組織損害更大[6]。

3.2 GCS評(píng)分 GCS是評(píng)價(jià)sTBI傷情嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)，尤其是通過(guò)反復(fù)的評(píng)分更能準(zhǔn)確地反應(yīng)患者的真實(shí)狀況[7]。臨床上常用GCS評(píng)分對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行傷情分型：13～15分為輕型，9～12分為中型，3～8分為重型，其中GCS＜4分是預(yù)后不良的指標(biāo)，是患者院前治療、轉(zhuǎn)運(yùn)的重要依據(jù)。本組研究中，GCS評(píng)分與ICU死亡率關(guān)系密切(P=0.000)，該結(jié)果與先前學(xué)者研究一致[8-9]，且GCS為影響ICU死亡率的獨(dú)立因素，是院前評(píng)估的可靠指標(biāo)。

3.3 瞳孔變化 瞳孔的改變是預(yù)后不良的指標(biāo)，臨床上可以通過(guò)觀察瞳孔大小、對(duì)光反射的變化來(lái)判斷是否有腦疝形成及疾病的轉(zhuǎn)歸[10]。在回顧的140例患者中，患者ICU死亡率與瞳孔的變化關(guān)系密切(P=0.002)，此也可作為判斷sTBI患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

總之，sTBI患者病情重，發(fā)展快，致死和致殘率極高。其預(yù)后既與其傷情有關(guān)，也與創(chuàng)傷后搶救時(shí)機(jī)、搶救措施有關(guān)，其治療是一個(gè)復(fù)雜的綜合問(wèn)題。結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外sTBI救治指南，院前急救已成為sTBI救治的薄弱環(huán)節(jié)。從本研究可以看出，抗休克和改善缺氧是院前急救的重點(diǎn)。sTBI患者均呈不同程度昏迷狀態(tài)，口腔內(nèi)嘔吐物，尤其腦脊液漏和外傷出血，會(huì)使患者呼吸道梗阻或誤吸窒息，所以對(duì)于此類(lèi)患者急救的首要任務(wù)是確?；颊叩暮粑劳〞常兄诨颊叩目祻?fù)和預(yù)后[11-12]。梁金虎等[13]認(rèn)為院前急救可將重型顱腦損傷患者的搶救時(shí)間大大提前，有利于及早糾正低氧血癥和低血壓等二次腦損傷因素，為后續(xù)搶救贏得寶貴時(shí)間。

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R651.1

B

1003—6350（2015）21—3208—03

2015-03-26)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1166

江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)改試點(diǎn)單位基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：YG201318）

許慧中。E-mail：jsdfxhz649@163.com