陸衛(wèi)紅，楊傳高，薄小萍，鮑小京，張 濤

(無(wú)錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214023)

冠脈內(nèi)乳酸水平對(duì)急性心肌梗死患者癥狀改善和心功能的影響

陸衛(wèi)紅，楊傳高，薄小萍，鮑小京，張 濤

(無(wú)錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214023)

目的研究冠脈內(nèi)乳酸水平對(duì)急性心肌梗死患者急診冠脈介入術(shù)后癥狀改善和心功能的影響。方法選取2013年1月至2014年6月在我院行急診冠脈介入治療的急性前壁心肌梗死患者96例，術(shù)中左前降支均為急性閉塞病變，使用血栓抽吸導(dǎo)管取得冠脈內(nèi)血液10ml，行乳酸水平測(cè)定，根據(jù)冠脈內(nèi)乳酸水平是否大于2 mmol/L，把患者分為高乳酸組31例和低乳酸組65例。觀察兩組患者術(shù)后2 h內(nèi)胸痛緩解、心電圖ST段回落和再灌注心律失常比例以及術(shù)后一周心功能不全、左室舒張末內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)和BNP情況。結(jié)果高乳酸組術(shù)后2 h內(nèi)的胸痛緩解比例、心電圖ST段回落比例和再灌注心律失常比例分別為(75.8±8.23)%、(75.1±7.34)%和61.3%，低乳酸組分別為(82.1±8.41)%、(81.6±8.12)%和32.3%，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高乳酸組術(shù)后一周心功能不全比例、左室舒張末內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)和BNP分別為71.0%、(46.1±2.13)mm、(47.4±2.36)%和(238.6±12.34)pg/ml，低乳酸組分別為27.7%、(44.6±1.86)mm、(49.8±2.65)%和(193.7±9.86)pg/ml，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論急性前壁心肌梗死患者冠脈內(nèi)乳酸水平與術(shù)后2 h內(nèi)患者胸痛緩解情況、ST段回落及再灌注心律失常發(fā)生密切相關(guān)，同時(shí)也對(duì)患者術(shù)后一周心功能有顯著影響。

急性前壁心肌梗死；急診冠脈介入；左前降支；乳酸；心功能；預(yù)后

急性心肌梗死為冠脈急性閉塞導(dǎo)致心肌供血供氧中斷，此時(shí)無(wú)氧代謝是維持心肌功能的重要代謝途徑，乳酸作為無(wú)氧代謝產(chǎn)物，大量蓄積[1-2]。有研究認(rèn)為血清乳酸水平可以作為急性心肌梗死早期診斷的指標(biāo)，而且對(duì)患者預(yù)后有積極價(jià)值，特別是急性心肌梗死合并心源性休克者，高乳酸血癥預(yù)示著心血管事件明顯升高[3-4]。

目前急診冠脈介入成為搶救急性心肌梗死患者的重要手段，冠脈介入中血栓抽吸導(dǎo)管的使用減少了冠脈介入后慢血流、無(wú)復(fù)流的發(fā)生，減少了心肌微栓塞的發(fā)生，也使得采取冠脈血樣成為可能。目前少有文獻(xiàn)資料可以證實(shí)冠脈內(nèi)乳酸水平和急性心肌梗死患者冠脈介入后癥狀緩解及術(shù)后心功能之間是否有密切關(guān)系。本研究選擇最能代表心肌梗死的急性前壁心肌梗死作為研究對(duì)象，試圖了解冠脈內(nèi)乳酸水平對(duì)急性前壁心肌梗死患者冠脈介入后癥狀緩解及術(shù)后心功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年6月在我院住院治療的急性前壁心肌梗死患者96例。所有入選患者均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”中I型心肌梗死患者，對(duì)所有入選患者行急診冠脈介入治療符合上述指南的I類推薦[5]。所有急診冠脈介入治療的患者術(shù)前均口服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg，記錄入選患者的年齡、性別、高血壓及糖尿病病史、吸煙和飲酒病史、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)和膽固醇(TC)等。

1.2 分組方法 取得所有入選患者的知情同意，術(shù)前剔除可能對(duì)血液乳酸濃度有顯著影響的心源性休克患者，術(shù)中剔除左前降支已再通的患者。冠脈介入術(shù)中在PTCA導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變后即時(shí)送入XEMEX血栓抽吸導(dǎo)管至左前降支，負(fù)壓抽吸血栓，同時(shí)抽得左前降支內(nèi)血液，取10ml送檢，測(cè)定冠脈內(nèi)乳酸濃度。根據(jù)冠脈內(nèi)乳酸濃度是否大于2 mmol/L，把入選患者分為高乳酸組和低乳酸組，其中高乳酸中總共入選31例，低乳酸組總共入選65例。

1.3 乳酸和BNP測(cè)定方法和心超檢查 乳酸測(cè)定采用日本KDK公司生產(chǎn)的LACTAPEPRO乳酸測(cè)定儀，所有患者于入院后次日凌晨6時(shí)采集空腹靜脈血，完善常規(guī)血液生化檢查。術(shù)后一周測(cè)BNP，使用美國(guó)BIOSITE公司生產(chǎn)的TRIAGE Plus METER儀器，采用干法測(cè)定BNP。術(shù)后一周行心臟超色多譜勒檢查測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)(EF)值。

1.4 手術(shù)過(guò)程 所納入患者均行急診冠脈介入治療，采用美國(guó)GE公司Innova3100數(shù)字平板血管造影機(jī)，術(shù)中使用XEMEX血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，復(fù)查造影提示左前降支狹窄＞70%者行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，所置入支架均為藥物洗脫支架。術(shù)中詳細(xì)記錄病變累及血管情況、球囊擴(kuò)張時(shí)間、擴(kuò)張壓力、置入支架長(zhǎng)度、支架數(shù)目、術(shù)后TIMI血流等，并記錄有無(wú)冠狀動(dòng)脈夾層、側(cè)支血管受壓、無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈內(nèi)栓塞形成等并發(fā)癥情況；手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖及生命體征變化。

1.5 隨訪事件 急診冠脈介入術(shù)后2 h胸痛緩解情況采用10分評(píng)分法，胸痛緩解以百分?jǐn)?shù)定量表示。術(shù)后2 h ST段回落情況也以百分?jǐn)?shù)表示。再灌注心律失常統(tǒng)計(jì)室性心律失常、房顫、交界性心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯變化等情況。一周內(nèi)發(fā)生心功能不全指術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)心功能KillipⅡ級(jí)以上情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組間比較前，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)所有參數(shù)符合正態(tài)分布和總體方差齊性，計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線資料比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙和飲酒、BMI、FPG、TG、LDL-C、HDL-C、TC等臨床及生化指標(biāo)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后2 h內(nèi)癥狀改善和術(shù)后一周心功能情況比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者急診冠脈介入術(shù)后2 h胸痛緩解情況、ST段回落情況、再灌注心律失常情況、術(shù)后一周發(fā)生心功能不全的例數(shù)、左室舒張末內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)和BNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表1 兩組患者的基線資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的基線資料比較(例，±s)

組別低乳酸組(n=65)高乳酸組(n=31)t/χ2值P值年齡(歲) 68.1±2.9 67.7±3.2 0.6111 0.5423性別(男/女) 35/30 18/13 0.0286 0.8657高血壓(是/否) 32/33 17/14 0.0874 0.7576糖尿病(是/否) 27/38 12/19 0.0017 0.9668吸煙(是/否) 21/44 11/20 0.0060 0.9385飲酒(是/否) 8/57 4/27 0.0613 0.8045 BMI (kg/m2) 24.2±1.9 24.4±2.1 0.4661 0.6423 FPG (mmol/L) 4.58±0.59 4.62±0.61 0.3072 0.7593 TG (mmol/L) 1.68±0.26 1.71±0.32 0.4899 0.6253 LDL-C (mmol/L) 3.53±0.28 3.58±0.32 0.7809 0.4368 HDL-C (mmol/L) 1.51±0.45 1.54±0.44 0.3076 0.7591 TC (mmol/L) 5.4±1.10 5.5±1.40 0.3806 0.7044

表2 術(shù)后2 h兩組胸痛緩解、ST段回落和再灌注心律失常比較(±s)

表2 術(shù)后2 h兩組胸痛緩解、ST段回落和再灌注心律失常比較(±s)

組別低乳酸組(n=65)高乳酸組(n=31)t/χ2值P值術(shù)后2 h胸痛緩解比例(%) 82.1±8.41 75.8±8.23 3.4526 0.0008術(shù)后2 h ST段回落比例(%) 81.6±8.12 75.1±7.34 3.7794 0.0003術(shù)后再灌注心律失常(%) 32.3 61.3 7.2539 0.0071

表3 術(shù)后一周兩組心功能比較(±s)

表3 術(shù)后一周兩組心功能比較(±s)

組別低乳酸組(n=65)高乳酸組(n=31)功能不全(%) 27.7 71.0左室內(nèi)徑(mm) 44.6±1.86 46.1±2.13 EF值(%) 49.8±2.65 47.4±2.36 BNP(pg/ml) 193.7±9.86 238.6±12.34t/χ2值P值16.1726 0.0001 3.5238 0.0007 4.2934＜0.0001 19.1997＜0.0001

3 討論

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成、冠狀動(dòng)脈急性閉塞，以致供血區(qū)域心肌細(xì)胞缺血缺氧、心肌細(xì)胞壞死的一個(gè)病理過(guò)程。在冠脈急性閉塞早期，心肌細(xì)胞在缺氧環(huán)境下，出現(xiàn)無(wú)氧酵解，導(dǎo)致大量乳酸堆積。乳酸持續(xù)產(chǎn)生的水平與心肌缺氧時(shí)間、缺血血氧的心肌細(xì)胞數(shù)量有關(guān)。在心肌梗死早期，大量缺血缺氧心肌細(xì)胞存在，導(dǎo)致乳酸大量產(chǎn)生，是導(dǎo)致患者持續(xù)胸痛的主要原因。隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體發(fā)生腫脹，能量代謝障礙，心肌細(xì)胞閾值下降，興奮性升高，出現(xiàn)各種惡性心律失常，也使得再灌注心律失常容易發(fā)生[6-7]。很多研究也表明，急性心肌梗死后乳酸堆積對(duì)心功能產(chǎn)生不利影響，是心肌梗死后各種心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]。

本研究中選取急性前壁心肌梗死為研究對(duì)象，主要因?yàn)樽笄敖抵л^易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。左前降支對(duì)心功能影響比較明顯，現(xiàn)有手段及檢查較容易發(fā)現(xiàn)，特別是心超對(duì)左室功能容易做出客觀評(píng)價(jià)，BNP也對(duì)左室功能不全較為敏感。通過(guò)本研究，我們可以發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)高乳酸血癥對(duì)術(shù)后胸痛緩解和術(shù)后心電圖ST段回落會(huì)產(chǎn)生不利影響，高乳酸血癥患者也容易出現(xiàn)再灌注心律失常。術(shù)后發(fā)生心功能不全(KillipⅡ級(jí)以上)的患者比例也較低乳酸組高，術(shù)后一周兩組患者在左室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)和BNP上有顯著差異。高乳酸血癥組多數(shù)伴有肌鈣蛋白酶峰的升高，提示高乳酸血癥患者急性心肌梗死時(shí)壞死心肌細(xì)胞數(shù)也增多。有研究表明，在急性心肌梗死患者中肌鈣蛋白I值升高明顯者預(yù)后較差，這可能是患者術(shù)后發(fā)生心功能不全比例較高的主要原因[10]。

雖然冠脈內(nèi)乳酸高水平不是急性心肌梗死特異性指標(biāo)，但對(duì)急性心肌梗死預(yù)后有一定的指導(dǎo)價(jià)值。冠脈內(nèi)高乳酸水平可以作為獨(dú)立于肌鈣蛋白和BNP以外的指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估的客觀指標(biāo)。

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Impact of lactate level in coronary artery on symptoms improvement and cardiac function in patients with acute myocardial infarction.

LU Wei-hong,YANG Chuan-gao,BO Xiao-ping,BAO Xiao-jing,ZHANG Tao. Department of Cardiology,Wuxi People's Hospital,Wuxi 214023,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate lactate level in coronary artery as a predictor of symptoms improvement and cardiac function after emergency coronary intervention in patients with acute myocardial infarction.MethodsNinety-six patients with acute anterior wall myocardial infarction who underwent emergency coronary intervention were chosen in our hospital from January 2013 to June 2014,with all the left anterior descending coronary artery of acute occlusive lesions.10ml coronary blood was obtained by thrombus suction catheter for lactate level detection.According to coronary lactate level,31 patients were divided into high lactate level group(≥2 mmol/L),and 65 patients were divided into low lactate level group(＜2 mmol/L).Rate of chest pain relief,ECG ST segment decline and reperfusion arrhythmia 2 hours after operation,presence of heart failure,left ventricular end-diastolic diameter,ejection fractions(EF)index and brain natriuretic peptides(BNP)one week after operation were observed.ResultsRate of chest pain relief and ECG ST segment decline,reperfusion arrhythmia showed statistically significant difference between high lactate level group [(75.8±8.23)%,(75.1±7.34)%,61.3%]and low lactate level group[(82.1±8.41)%,(81.6±8.12)%,32.3%]，P＜0.05.Presence of heart failure,left ventricular end-diastolic diameter,EF index and BNP also showed statistically significant difference between high lactate level group[71.0%,(46.1±2.13)mm,(47.4±2.36)%,(238.6±12.34)pg/ml]and low lactate level group[27.7%,(44.6±1.86)mm,(49.8±2.65)%,(193.7±9.86)pg/ml],P＜0.05.ConclusionThe lactate level in coronary artery is closely related with chest pain relief,ST segment decine and reperfusion arrhythmia within 2 hours after operation.At the same time,the lactate level also exerts significant effect on cardiac function one week after operation.

Acute anterior wall myocardial infarction;Emergency coronary intervention;Left anterior descending coronary artery;Lactate;Cardiac function;Prognosis

R542.2+2

A

1003—6350（2015）21—3133—03

2015-01-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1140

陸衛(wèi)紅。E-mail：dasalu@163.com