朱金蘭，黃鐵栓

(深圳市兒童醫(yī)院PICU，廣東 深圳 518038)

重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的臨床特征及預(yù)后分析

朱金蘭，黃鐵栓

(深圳市兒童醫(yī)院PICU，廣東 深圳 518038)

目的探討重癥手足口病患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的臨床特征及影響預(yù)后的因素。方法收集2010年4月至2013年9月我院重癥監(jiān)護室收治的104例手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患兒資料，將其分為存活組和死亡組，比較兩組患兒的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，分析影響預(yù)后的因素。結(jié)果104例患兒中死亡22例。104例患兒均有發(fā)熱、意識障礙、腦干功能受損、循環(huán)障礙、腸蠕動減弱，兩組患兒臨床特征比較，死亡組患兒熱峰更高，嚴(yán)重高血壓、肺出血、深昏迷、循環(huán)衰竭、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒機械通氣時血糖、白細胞均升高，死亡組升高程度明顯高于存活組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，死亡組乳酸、堿剩余(BE)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白增高，存活組增高不明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；機械通氣時的最高呼氣末正壓（PEEP）,死亡組高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫死亡率高。當(dāng)患兒出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓、心動過速、肺出血、深昏迷、循環(huán)衰竭、血糖、血乳酸明顯增高時預(yù)后不良。

重癥手足口??；神經(jīng)源性肺水腫；預(yù)后

手足口病是由腸道病毒引起的多發(fā)生于嬰幼兒及兒童的急性感染性疾病。本病病情輕重不一，輕者不發(fā)熱或輕中度發(fā)熱，發(fā)熱時間一般在3 d之內(nèi)，口腔及手足出現(xiàn)皰疹，預(yù)后好。重癥手足口病是指病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，最常見的是腦干腦炎。一部分腦干腦炎引起神經(jīng)源性肺水腫，可導(dǎo)致循環(huán)衰竭，病情進展迅速，搶救困難，死亡率高。本文回顧性分析了2010年4月至2013年9月我院PICU收治的104例重癥手足口病合并肺水腫患兒的臨床資料，旨在提高對重癥手足口病患兒的早期識別，做到及時有效的處理，降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 104例重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患兒均符合衛(wèi)生部制定的腸道病毒(EV71)感染診療指南(2010年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，2010年《手足口病診療指南》將手足口病患兒分為普通病例和重癥病例，重癥病例又分為重型和危重型。重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)；危重型：出現(xiàn)下列情況之一：(1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝；(2)神經(jīng)源性肺水腫；(3)循環(huán)功能不全及循環(huán)衰竭。本組患兒均符合危重型診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)治療轉(zhuǎn)歸，將其分為存活組和死亡組。存活組82例，男性48例，女性34例，最小年齡5個月，最大年齡7歲，＜1歲14例，1～3歲53例，3歲以上15例；死亡組22例，男性16例，女性6例，最小年齡6個月，最大年齡4歲，平均年齡1.62歲，＜1歲5例，1～3歲13例，3歲以上4例。

1.2 病原學(xué)檢測 全部病例均進行糞病原學(xué)檢測，由深圳市疾病預(yù)防控制中心測定。

1.3 資料采集 記錄兩組患兒入院時和住院期間的癥狀和體征變化，檢測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血糖、心肌酶譜、血乳酸、機械通氣過程的參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原學(xué)檢測結(jié)果 存活組確診腸道病毒71型(EV71)感染73例，柯薩奇病毒A組16型(CoxA16)感染5例，其他腸道病毒感染4例；死亡組均為EV71感染。

2.2 臨床特征 104例手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患兒的臨床特征見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀與體征比較[例（%）]

2.2.1 發(fā)熱與皮疹 兩組患兒均有發(fā)熱，其中體溫40℃以上的發(fā)生率死亡組明顯高于存活組。典型皮疹為分布于手足掌面的圓形斑丘疹或皰疹，皮疹周圍有炎性紅暈，口腔黏膜呈皰疹或潰瘍。不典型皮疹包括手足有少許丘疹，口腔未見到皰疹；手足無皮疹，口腔有少許皰疹；手足及口腔均無皮疹。死亡組不典型皮疹的發(fā)生率明顯高于存活組。

2.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 兩組患兒均有腦干功能受損及意識障礙，早期精神差、嗜睡、易激惹。隨著肺水腫的出現(xiàn)意識障礙加重，存活組78例出現(xiàn)淺昏迷，4例出現(xiàn)深昏迷。死亡組22例均出現(xiàn)深昏迷。嚴(yán)重嘔吐死亡組18例，存活組15例，發(fā)生率明顯高于存活組。

2.2.3 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 兩組患兒均有呼吸急促，死亡組有12例出現(xiàn)肺出血，表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、紫紺，氣管插管時涌出大量粉紅色泡沫痰，存活組有3例。

2.2.4 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 104例患兒中92例有心動過速，心率大于180次/min 45例，其中18例死亡，27例存活。血壓升高88例，收縮壓大于145 mmHg 41例，其中15例死亡，26例存活。心跳多次出現(xiàn)停搏21例，死亡18例，存活3例。兩組患兒均有循環(huán)障礙，死亡組18例出現(xiàn)循環(huán)衰竭，存活組4例。

2.2.5 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 早期所有病例無大便，腸鳴音減弱。存活組患兒隨病情恢復(fù)，腸道功能恢復(fù)正常。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率死亡組顯著高于存活組。

2.3 輔助檢查 兩組患兒機械通氣時血糖、白細胞均升高，死亡組升高程度明顯高于存活組，死亡組乳酸、堿剩余(BE)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白增高，存活組增高不明顯，兩組比較差異有顯著性，機械通氣時的最高PEEP，死亡組高于存活組，氧合指數(shù)低于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的輔助檢查結(jié)果比較(±s)

表2 兩組患兒的輔助檢查結(jié)果比較(±s)

組別存活組(n=82)死亡組(n=22)t值P值血糖(mmol/L) 7.8±2.6 12.3±3.3 2.751 0.007白細胞(×109/L) 13.8±7.9 23.5±8.2 3.508 0.000 CK (U/L) 76.8±45.4 225.6±57.7 3.581 0.000 CK-MB (IU/L) 24.4±8.5 53.3±10.6 2.751 0.007肌鈣蛋白(μg/L) 0.13±0.10 0.65±0.31 3.203 0.002乳酸(mmol/L) 1.3±1.0 4.8±1.5 3.543 0.000 BE (mmol/L) -6.5±3.2 -11.5±4.1 2.564 0.015機械通氣最高PEEP(cmH2O) 7.8±2.3 14.6±2.5 5.114 0.000機械通氣時氧和指數(shù)329.5±115.7 220.1±132.6 2.640 0.009

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 (1)治療：所有病例均給予呼吸機輔助呼吸。有顱高壓表現(xiàn)者給予甘露醇降顱壓。所有病例均給予靜脈注射免疫球蛋白、短期中劑量糖皮質(zhì)激素。血壓增高時用硝普鈉或酚妥拉明；血壓降低時用多巴胺、去甲腎上腺素或腎上腺素，并給予適當(dāng)補充鹽水或膠體液。一般治療給予利巴韋林及對癥處理，并做好隔離及護理。(2)轉(zhuǎn)歸：存活組治愈60例，好轉(zhuǎn)22例，其中3例因腦干功能受損，呼吸無力，給于氣管切開，帶管出院；16例出院時一側(cè)肢體肌力弱；3例遺留肢體癱瘓。死亡組22例中有3例自主呼吸及意識不恢復(fù)，家長放棄治療后死亡；其余19例均死于循環(huán)衰竭。

3 討 論

兒童手足口病重癥、危重癥多由腸道病毒EV71型引起[2]，本組病例病原檢測結(jié)果：EV71陽性95例，占91.34%。EV71是一種高度噬神經(jīng)病毒，可引起各種神經(jīng)系統(tǒng)損害，包括無菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦炎、脊髓炎等。腦干最常受累，其中位于延髓水平切面的中尾部和延髓橫切面腹部的延髓孤束核、疑核等迷走神經(jīng)細胞體所在區(qū)域最易被EV71侵犯，造成神經(jīng)元變性、壞死，誘發(fā)交感神經(jīng)過度興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致體循環(huán)壓明顯增高，大量液體流向壓力較低的肺循環(huán)，引起肺水腫[3]。這些是手足口病危重癥死亡的主要原因。

文獻報道小于3歲是重癥手足口病出現(xiàn)肺水腫的高危因素[4]，平均死亡年齡1.5歲[5]，本組患兒＜3歲占81.73%，死亡平均年齡1.62歲，與文獻報道一致。本組患兒最大年齡7歲，說明學(xué)齡兒童也可出現(xiàn)危重癥。所有患兒均有發(fā)熱，且多表現(xiàn)為反復(fù)高熱，死亡組患兒熱峰更高，且發(fā)熱間期患兒精神狀態(tài)無好轉(zhuǎn)。當(dāng)患兒出現(xiàn)高熱持續(xù)不退或反復(fù)時，要考慮到重癥的可能。手足皮疹及口腔皰疹雖然是臨床診斷手足口病的重要依據(jù)，但是重癥病例皮疹往往不典型，本組患兒65%無典型皮疹，給臨床早期診斷造成困難，所以對病情進展快的重癥患兒要結(jié)合當(dāng)時當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料及時做病原學(xué)檢查。

研究表明，手足口病患兒腦干受累癥狀的出現(xiàn)對預(yù)測病情進一步發(fā)展有非常重要的意義[6]。本組患兒均有腦干受損的臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為嗜睡、精神差、嘔吐、驚跳、眼球調(diào)節(jié)障礙、肢體無力，驚跳是腦干腦炎的特征性表現(xiàn)，病情發(fā)展可出現(xiàn)昏迷。與存活組患兒相比，死亡組患兒意識障礙更重，很快出現(xiàn)深昏迷。本組患兒嚴(yán)重嘔吐43例，15例死亡，提示嘔吐是重癥早期重要表現(xiàn)之一，當(dāng)患兒出現(xiàn)頻繁嘔吐并伴有意識障礙時提示預(yù)后不良。

文獻報道多數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫前有血壓增高、心率加快等前驅(qū)表現(xiàn)[7]。本組患兒血壓升高88例，心率增快92例，并且當(dāng)收縮壓大于145 mmHg，心率大于180次/min時，死亡率明顯增高。所以對重癥患兒心率、血壓監(jiān)測非常重要，血壓越高，心率越快，說明病情越重，預(yù)后越差。死亡組多數(shù)患兒在出現(xiàn)肺水腫的12 h之內(nèi)出現(xiàn)血壓下降，心率減慢、心音低鈍等心臟衰竭表現(xiàn)，需依靠血管活性藥物維持血壓，但隨著患兒逐漸對兒茶酚胺失去反應(yīng)，即使大劑量也不能維持循環(huán)功能?？赡苁怯捎诨純耗X干病變廣泛引起交感神經(jīng)過度興奮形成兒茶酚胺風(fēng)暴，隨后出現(xiàn)兒茶酚胺耗竭，以及對兒茶酚胺失去反應(yīng)，導(dǎo)致心臟衰竭。

肺水腫早期只表現(xiàn)為呼吸急促、煩躁，肺部聽診無明顯啰音，胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有肺紋理增粗、模糊，此時很容易被忽略。當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紺、肢體發(fā)涼、紫紺，肺部大量濕啰音時(部分病例插管時可見大量血性痰液涌出)，救治成功率大大降低，病死率高達90%[8]，本組患兒12例來診時已出現(xiàn)肺出血，經(jīng)搶救3例存活，9例死亡。其中有4例就診時已有血壓降低、循環(huán)衰竭，入院后12 h內(nèi)死亡。對發(fā)生肺水腫的病例，及早插管給予機械通氣可改善預(yù)后[9]。當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸急促、精神煩躁、伴血壓升高、心率增快時，提示有迅速發(fā)生肺水腫的可能，應(yīng)及早進行機械通氣。

本組患兒出現(xiàn)肺水腫時血糖、白細胞計數(shù)均有增高，死亡組增高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與交感神經(jīng)興奮及應(yīng)激有關(guān)。文獻報道[10]高血糖、白細胞增多、肢體無力是神經(jīng)源性肺水腫的危險因素，與本研究結(jié)果一致。死亡組心肌酶與乳酸明顯高于存活組，可能是交感神經(jīng)過度興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，引起血管收縮，微循環(huán)障礙，造成組織缺血缺氧。若乳酸持續(xù)升高，說明循環(huán)障礙沒有改善，提示預(yù)后不良。

機械通氣是治療手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的主要措施，PEEP水平一般為8 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，肺出血一般為12～15 cmH2O[11]，本組患兒均給予機械通氣治療，死亡組PEEP水平明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，死亡組PEEP大于12 cmH2O 15例，存活組有10例，說明PEEP越高，肺水腫越嚴(yán)重，預(yù)后越差。循環(huán)衰竭常與肺水腫同時或先后出現(xiàn)，對于循環(huán)衰竭的治療，我們的體會是除了應(yīng)用血管活性藥物外，還要適當(dāng)補充液體。部分患兒由于嘔吐、不能進食存在血容量不足的表現(xiàn)。對于心臟衰竭的治療，目前尚無有效療法，臺灣有應(yīng)用體外膜肺治療成功的報道。

綜上所述，手足口病危重癥發(fā)病及死亡的多發(fā)年齡在1～3歲，對于并發(fā)肺水腫的危重患兒，出現(xiàn)持續(xù)心動過速、嚴(yán)重高血壓、循環(huán)衰竭、深昏迷、血糖及血乳酸明顯增高時預(yù)后不良。

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1003—6350（2015）21—3222—03

2015-01-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1172

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