李克強(qiáng)，胡嘉濤，晏斌林，王洪生，鄒海平

(深圳市第七人民醫(yī)院功能科，廣東 深圳 518081)

QRS間期聯(lián)合心率變異對(duì)慢性心衰評(píng)估及預(yù)后的臨床價(jià)值

李克強(qiáng)，胡嘉濤，晏斌林，王洪生，鄒海平

(深圳市第七人民醫(yī)院功能科，廣東 深圳 518081)

目的 探討QRS間期聯(lián)合心率變異對(duì)慢性心力衰竭(CHF)患者病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值。方法選取2011年4月至2014年5月收治入院的CHF患者210例,收集體表心電圖、Hoter分析及超聲心動(dòng)圖資料，統(tǒng)計(jì)其住院期間室性心律失常事件情況，回顧性分析QRS間期、心率變異(HRV)與NYHA心功能分級(jí)、左心室功能、室性心律失常及心臟事件的關(guān)系。結(jié)果(1)不同QRS間期組的CHF患者NYHA心功能分級(jí)程度比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，隨著QRS時(shí)間延長(zhǎng)，NYHA心功能級(jí)別增加。(2)不同QRS間期各組間左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室性心律失常及心臟事件比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(3)HRV時(shí)域指標(biāo)隨NYHA心功能分級(jí)增加而呈遞減性下降，NYHA級(jí)別越高，HRV降低越明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論CHF患者的HRV、QRS波群間期與左心功能損害、心臟事件的發(fā)生密切相關(guān)，QRS間期聯(lián)合HRV檢測(cè)有助于CHF的病情評(píng)估、預(yù)后預(yù)測(cè)及指導(dǎo)治療。

慢性心衰；QRS間期；心率變異；NYHA心功能分級(jí)

慢性心力衰竭(CHF)是由于各種原因?qū)е滦呐K的結(jié)構(gòu)或功能異常，損害了心室泵血和(或)充盈功能引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，發(fā)病率及死亡率高[1]。部分CHF患者在體表心電圖中會(huì)出現(xiàn)QRS波間期延長(zhǎng)的現(xiàn)象，隨著心臟再同步化治療(CRT)在CHF患者治療中的應(yīng)用，QRS波間期作為選擇CRT治療的重要參考指標(biāo)，其臨床意義愈來(lái)愈受到重視[2]。在眾多的心衰預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)中心率變異(HRV)可以較好的反映心臟自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)變化，QRS間期及心率變異檢測(cè)能及時(shí)了解CHF患者的心電活動(dòng)和心臟自主神經(jīng)功能，可以用于CHF患者病情的初步評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)檢測(cè)CHF患者QRS間期及HRV，觀察其與心功能NYHA分級(jí)、左心室功能、室性心律失常發(fā)生率及心臟病事件(急性心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死等)的關(guān)系，探討應(yīng)用QRS間期聯(lián)合心率變異對(duì)慢性心衰患者病情預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，從而對(duì)CHF患者診斷及干預(yù)治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年4月至2014年5月住院的210例CHF患者為觀察組，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》[1]，患者年齡47～86歲，平均(61.4±7.2)歲，男性127例，女性83例。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(New York Heart Association，NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)91例，Ⅲ級(jí)71例，Ⅳ級(jí)48例。CHF患者的基礎(chǔ)病因主要包括冠心病、高血壓心臟病、風(fēng)心病、肺心病、肥厚或擴(kuò)張型心肌病等，除外房顫和房室傳導(dǎo)阻滯患者。服用抗心律失常藥物的患者至少停用藥物4個(gè)半衰期。選擇同期50例健康人群作為對(duì)照組，兩組受試者在年齡、性別等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢測(cè)項(xiàng)目

1.2.1 常規(guī)體表心電圖 采用美國(guó)GE公司的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖機(jī)(紙速25 mm/s，增益10 mm/mV)，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)觀察組患者心電圖進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，QRS間期為12導(dǎo)聯(lián)中QRS波群起始最早的點(diǎn)測(cè)到結(jié)束最晚的點(diǎn)。

1.2.2 HRV檢測(cè) 采用世紀(jì)今科公司MIC-12H動(dòng)態(tài)ECG分析系統(tǒng)，對(duì)觀察對(duì)象進(jìn)行24 h Hoter監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析R-R間期的變異，進(jìn)行自動(dòng)加人工分析處理。選用時(shí)域指標(biāo)為心率總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，三角指數(shù)，心率差值均方的平均根(RMSSD)，全程每5 min測(cè)量RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)一次。統(tǒng)計(jì)其室性心律失常的發(fā)生情況，并追蹤其心臟病事件(急性心力衰竭、急性心肌梗死、猝死)發(fā)生情況。

1.2.3 左心功能測(cè)定 應(yīng)用Acuson公司Sequoia512型超聲診斷儀，受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖，經(jīng)胸常規(guī)探查法。采用二維超聲心動(dòng)圖(2-DE)改良Simpson法測(cè)得左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量性參數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同QRS波群間期組間左心室功能、NYHA分級(jí)分析 入選210例，根據(jù)CHF患者QRS波間期測(cè)量結(jié)果分成三組：A組(QRS間期＜100 ms)69例，B組(QRS間期100～119 ms)92例，C組(QRS間期≥120 ms)49例(完全性左束支傳導(dǎo)阻滯29例，完全性右束支17例，非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯3例)。不同QRS間期組間LVEF、LVEDD及NYHA分級(jí)比較，結(jié)果顯示：(1)A組與B、C組比較，左室功能指標(biāo)LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(與B組比較：t=18.923，P=0.002；與C組比較：t=31.349，P=0.001)，隨著QRS時(shí)間的延長(zhǎng)，LVEF值呈現(xiàn)顯著性下降。C組與A組比較，LVEDD值呈顯著增大(t=-28.519，P=0.009)；(2)B、C組心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)的發(fā)生率顯著高于A組，QRS波間期值越大，NYHA心功能級(jí)別越高，心衰程度越重，見(jiàn)表1。

表1 CHF患者不同QRS間期組間LVEF、LVEDD及NYHA分級(jí)比較

2.2 不同QRS波群間期與死亡率及心臟事件 三組病例中，死亡的CHF患者共11例(5.24%)，其中QRS≥120 ms的7例。B、C組患者的室性心律失常、心臟病事件發(fā)生率明顯高于A組(χ2=7.150，P= 0.007；χ2=32.378，P=0.000)，C組的室性心律失常伴心臟病事件發(fā)生率最高(與A組比較：χ2=18.745，P= 0.000；與B組比較：χ2=8.071，P=0.004)，組間差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 CHF患者不同QRS間期組間的室性心律失常和心臟病事件發(fā)生情況[例(%)]

2.3 CHF患者不同NYHA分級(jí)組間HRV時(shí)域指標(biāo)比較 由表3可見(jiàn)，不同NYHA分級(jí)組時(shí)域指標(biāo)RMSSD比較均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明CHF患者交感和副交感神經(jīng)功能均受損，迷走神經(jīng)張力降低，心臟保護(hù)因素減弱。NYHA分級(jí)組間比較，隨著NYHA級(jí)別增高，各時(shí)域指標(biāo)顯著性降低(Ⅲ、Ⅳ級(jí)與Ⅰ～Ⅱ間比較P＜0.01)，表明HRV的變化與心衰程度相關(guān)，NYHA分級(jí)越高HRV降低愈明顯。

表3 CHF組NYHA心功能分級(jí)與對(duì)照組HRV時(shí)域指標(biāo)參數(shù)比較(±s)

表3 CHF組NYHA心功能分級(jí)與對(duì)照組HRV時(shí)域指標(biāo)參數(shù)比較(±s)

注：NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ組與對(duì)照組比較：aP＜0.01，bP＜0.05；CHF組間比較：NYHA分級(jí)Ⅲ與Ⅰ～Ⅱ比較，cP＜0.01，NYHA分級(jí)Ⅳ與Ⅲ比較，dP＜0.05，eP＞0.05。

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=50)CHF組(NYHA分級(jí))Ⅰ～Ⅱ(n=91)Ⅲ(n=71)Ⅳ(n=48) SDNN148.18±25.2296.22±13.15a71.48±11.63c51.05±9.13dSDANN127.26±33.3888.33±17.26a62.37±13.45c46.55±10.22d三角指數(shù)27.15±9.9520.75±7.98a16.34±4.08c14.23±3.55eRMSSD24.94±12.4419.55±8.71b14.27±3.18c13.33±2.41e

3 討 論

目前我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入并將長(zhǎng)期處于人口老齡化社會(huì)，心血管疾病尤其是冠心病和高血壓病呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，而這兩種疾病是心力衰竭的主要病因。CHF指的是持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。CHF是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，同時(shí)又是一種進(jìn)行性的病變，可通過(guò)心肌重構(gòu)不斷進(jìn)展，使心衰患者的病情逐漸惡化。

QRS波群時(shí)間代表的是心室電活動(dòng)除極綜合時(shí)間，受心室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、抗心律失常藥、電解質(zhì)紊亂、心室浦肯野纖維及心室肌傳導(dǎo)減慢、心肌缺血等原因的影響可以出現(xiàn)延長(zhǎng)。QRS間期的延長(zhǎng)在心力衰竭疾病發(fā)展過(guò)程中是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，CHF患者的心肌細(xì)胞存在不同程度的壞死、凋亡，導(dǎo)致心臟心肌纖維化、心肌間質(zhì)纖維化、心肌擴(kuò)張、心腔擴(kuò)大和心室重構(gòu)，其心肌電傳導(dǎo)速度遠(yuǎn)慢于正常心肌組織，電沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為心室間或心室內(nèi)電傳導(dǎo)延時(shí)與機(jī)械收縮順序不協(xié)調(diào)，即心臟電-機(jī)械失同步，出現(xiàn)心電圖QRS間期延長(zhǎng)和心室收縮功能逐漸下降[3-4]。本組病例中QRS間期延長(zhǎng)的CHF患者左室功能指標(biāo)LVEDD、LVEF與QRS間期正常者有顯著差別，QRS時(shí)間的延長(zhǎng)，LVEF值呈現(xiàn)顯著性下降，而LVEDD值顯著增大，這與QRS波間期延長(zhǎng)者中存在更多的心衰危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病、冠心病等導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)，臨床則表現(xiàn)為NYHA心功能級(jí)別的增加。目前，QRS波間期不僅僅作為心臟再同步化治療(CRT)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在判斷CRT療效或CRT隨訪中也有重要作用。另有研究顯示，QRS波間期延長(zhǎng)與未來(lái)心衰的發(fā)生率升高同樣具有相關(guān)性[5]。

QRS波間期延長(zhǎng)與室性心律失常、心臟事件相關(guān)，Stecker等[6]對(duì)單中心連續(xù)收集的562例患者置入ICD，患者大部分有室速(VT)或室顫(VF)史，經(jīng)一年隨訪研究顯示，QRS波間期＞100 ms者較QRS波間期＜100 ms者易發(fā)生VT或VF。本組病例CHF患者中QRS間期≥120 ms組的室性心律失常及心臟病事件發(fā)生率高于其他組。QRS波時(shí)限顯著增寬尤其是伴發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯患者預(yù)后更差，可以作為慢性心衰患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。其原因可能為左束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)左室收縮功能影響較大，那些存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS波群顯著增寬的CHF患者是CRT治療的最大獲益者[7]。

近幾十年的研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙也是參與CHF發(fā)病的重要因素，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活性改變和調(diào)節(jié)失衡可能是心力衰竭病理生理的環(huán)節(jié)。有研究顯示，HRV的降低是預(yù)測(cè)心血管疾病患者發(fā)生心臟猝死和惡性心律失常危險(xiǎn)的重要獨(dú)立指標(biāo)[8]。本文CHF組相比于對(duì)照組，CHF組HRV的各項(xiàng)時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、三角指數(shù)、RMSSD都有顯著性降低，且隨著NYHA分級(jí)增加HRV時(shí)域定量指標(biāo)降低越明顯，提示CHF患者心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)平衡失調(diào)。CHF患者在心肌缺血、感染、電解質(zhì)紊亂等因素的作用下神經(jīng)-內(nèi)分泌-體液系統(tǒng)發(fā)生變化，心肌細(xì)胞出現(xiàn)漸進(jìn)性肥大、凋亡及心肌纖維化，導(dǎo)致左室重構(gòu)及進(jìn)展性的心力衰竭[9]，這也是應(yīng)用內(nèi)分泌拮抗劑(如ACEI、β受體阻滯劑)以阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活及改善心肌重塑防治心力衰竭的病理基礎(chǔ)，選用適宜的內(nèi)分泌拮抗劑對(duì)抗或糾正神經(jīng)體液的病理生理紊亂，調(diào)整CHF患者的心臟自主神經(jīng)功能，對(duì)有效地阻止甚至逆轉(zhuǎn)左室重塑及防止心臟事件的發(fā)生都是非常有益的[10]。

本文對(duì)CHF患者的QRS間期、HRV時(shí)域指標(biāo)與心功能、室性心律失常及心臟病事件進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為心電圖中QRS波間期、HRV與CHF患者的心衰嚴(yán)重程度及病情預(yù)后有相關(guān)性。QRS波群間期及HRV給我們提供了心臟的結(jié)構(gòu)與功能以及預(yù)后等豐富的信息，在評(píng)估患者時(shí)要充分考慮到患者的QRS波間期及HRV變化的臨床意義，可以作為判斷心血管病預(yù)后，特別是發(fā)現(xiàn)CHF人群中發(fā)生嚴(yán)重室性心律失?；蜮栏叨任ｋU(xiǎn)者的有效手段。防治心衰的目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，而且針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，延緩和防止心肌重構(gòu)的發(fā)展，降低心衰的住院率和死亡率。

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Clinical significance of heart rate variability combined with QRS duration for evaluation and prognosis of chronic heart failure.

LI Ke-qiang,HU Jia-tao,YAN Bin-lin,WANG Hong-sheng,ZOU Hai-ping.Department of Function,Shenzhen Seventh People's Hospital,Shenzhen 518081,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the value of heart rate variability and QRS duration for assessing the condition and prognosis of patients with chronic heart failure(CHF).MethodsA total of 210 patients with CHF admitted into our hospital from April 2011 to May 2014 were enrolled in the study,with electrocardiogram,Hoter analysis and ultrasonic cardiogram information collected.The ventricular arrhythmia events in hospital were recorded,and the relationships between QRS duration,heart rate variability(HRV)and NYHA classification,left ventricular function,ventricular arrhythmia,as well as cardiac events were analyzed.Results(1)NYHA classification showed statistically significant differences between different QRS duration groups(P＜0.05),and NYHA level increased with the prolongation of QRS duration.(2)Left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),left ventricular ejection fraction(LVEF), ventricular arrhythmia and cardiac events all showed statistically significant difference between different QRS duration groups(P＜0.05).(3)HRV time domain index decreased significantly with the increase of NYHA classification (P＜0.05),and the higher the NYHA classification,the more remarkable the decrease of HRV.ConclusionThe HRV, QRS duration is closely related to left ventricular dysfunction and cardiac event rate in the patients with CHF.The alliance between QRS duration and HRV examination is beneficial to CHF condition assessment,prediction of prognosis and guiding therapy.

Chronic heart failure;QRS duration;Heart rate variability;NYHAclassification

R541.6

A

1003—6350（2015）08—1129—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0404

2014-08-10)

2013年深圳市鹽田區(qū)產(chǎn)業(yè)發(fā)展資金項(xiàng)目（編號(hào)：201303）

李克強(qiáng)。E-mail：lkq0911@sohu.com