樊蓮蓮 陳宏 劉滿芹 黃亞

隨著醫(yī)學(xué)理念、技術(shù)水平的提高，人們對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)也逐漸加強(qiáng)，緩解疼痛不僅有益于人體功能的康復(fù)，同時(shí)也減少呼吸、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響[1]。合理的使用鎮(zhèn)痛藥物不僅能緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，而且也可以降低鎮(zhèn)痛藥物所帶來的不良反應(yīng)[2-4]。評(píng)估鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果的方法常用的為疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]，中重度期一般為術(shù)后前3天，3 d后可將為輕度疼痛。

目前使用的鎮(zhèn)痛藥物主要分為兩大類，第一類鎮(zhèn)痛藥為阿片類鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、地佐辛。第二類鎮(zhèn)痛藥為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，如塞來昔布、氯諾昔康、洛芬待因等[6-8]。地佐辛注射液是一種新型的阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，由于鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)較傳統(tǒng)阿片受體類藥物發(fā)生率低，近幾年在國內(nèi)廣泛使用，主要使用在中重度的疼痛治療[9]。最新報(bào)道，地佐辛對(duì)男性精子產(chǎn)生毒性，對(duì)于未婚男性及年齡<40歲的已婚男性盡量避免使用地佐辛注射液，即便使用此藥療程也要縮短[10]。本院地佐辛注射液使用量也在明顯的增加，特別是急診患者鎮(zhèn)痛使用地佐辛注射液比例明顯增加，且沒有對(duì)其疼痛進(jìn)行評(píng)估[11]。因此，有必要調(diào)查對(duì)男性急診患者地佐辛注射液鎮(zhèn)痛治療使用情況，評(píng)估使用合理性，對(duì)其男性精子是否產(chǎn)生一定的毒性影響。

1 臨床資料

對(duì)2013年急診科全年使用地佐辛注射液（規(guī)格為5 mg/支，常規(guī)用法為5 mg，qd）及地佐辛注射液合并使用其他主要鎮(zhèn)痛藥物氯諾昔康注射液（規(guī)格為8 mg，常規(guī)用法為8 mg，q12 h）、洛芬待因緩釋片（規(guī)格為20片/盒，常規(guī)用法為2片，bid）的病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別從性別、年齡、住院天數(shù)、出院主要診斷、使用鎮(zhèn)痛藥物天數(shù)及用法用量合理性進(jìn)行用藥分析。

2 結(jié)果

2013年全年急診科出院患者共計(jì)990例，男590例，占59.6%，女400例，占40.4%。男性患者中使用地佐辛注射液共計(jì)386例，占男性總患者62.97%；地佐辛注射液聯(lián)用1種鎮(zhèn)痛藥物149例，占男性總患者38.60%；地佐辛注射液聯(lián)用2種鎮(zhèn)痛藥物16例，占總患者2.71%。主要使用的鎮(zhèn)痛藥還有氯諾昔康注射液、洛芬待因緩釋片等。因此對(duì)地佐辛注射液及聯(lián)用的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行調(diào)查，分析使用藥物合理性。

2.1 男性患者使用鎮(zhèn)痛藥物住院天數(shù)分布情況 男性患者在急診科住院時(shí)間在9 d之內(nèi)，占79.3%，使用鎮(zhèn)痛藥物的患者住院時(shí)間較長。使用地佐辛注射液住院天數(shù)主要為7~14 d，占49.2%，使用地佐辛注射液及氯諾昔康注射液藥物來緩解疼痛的男性患者住院天數(shù)主要也為7~14 d，占50.0%；但地佐辛注射液及洛芬待因緩釋片來緩解疼痛的男性患者住院天數(shù)主要為5~9 d，占49.4%；使用3種鎮(zhèn)痛藥物的男性患者住院天數(shù)主要為10 d以上，占50.1%。具體分布時(shí)間見表1。

表1 男性患者及男性使用鎮(zhèn)痛藥物患者住院天數(shù)分布情況

2.2 男性患者使用鎮(zhèn)痛藥物年齡分布情況 男性患者年齡主要分布為<30歲，占22.4%，40歲及59歲占46.1。使用地佐辛注射液年齡主要為<49歲，占75.6%，其中<40歲的占47.4%；使用地佐辛注射液及氯諾昔康注射液藥物的男性患者年齡主要分布<30歲，占21.7%，40歲及59歲占50.0%；但地佐辛注射液及洛芬待因緩釋片的男性患者年齡分布>40歲，占80.6%。使用3種鎮(zhèn)痛藥物的男性<50歲，占68.8%。具體年齡分布見表2。

2.3 男性患者使用鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用分布情況 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)用主要為地佐辛注射液及洛芬待因緩釋片的聯(lián)用，占95.8%，地佐辛注射液及氯諾昔康注射液的聯(lián)用比例較少為15.2%。具體聯(lián)用分布見表3。

2.4 男性患者使用地佐辛及氯諾昔康天數(shù)分布情況 兩種鎮(zhèn)痛藥物總用藥時(shí)間主要集中在6~10 d，占58.7%，地佐辛注射液用藥的時(shí)間相對(duì)較短，主要集中在前3天，占82.6%；更換為氯諾昔康注射液用藥天數(shù)為5 d以內(nèi)，占71.8%。地佐辛注射液及氯諾昔康注射液的聯(lián)用主要為換藥當(dāng)天時(shí)兩種藥物聯(lián)用1 d，比例為85.7%，只有1位患者兩種藥物聯(lián)用5 d。具體情況見表4。

2.5 男性患者使用地佐辛及洛芬待因緩釋片天數(shù)分布情況 兩種鎮(zhèn)痛藥物總用藥時(shí)間主要集中在4~10 d，占76.5%，地佐辛注射液用藥的時(shí)間相對(duì)較長，主要集中在前7天，占76.5%；地佐辛注射液及洛芬待因緩釋片聯(lián)用比例較高，聯(lián)用時(shí)間主要集中在前5天，占82.5%；這與洛芬待因緩釋片包裝及禁忌證有一定的關(guān)系。具體情況見表5。

表2 男性患者及男性使用鎮(zhèn)痛藥物患者年齡分布情況

表3 男性患者使用鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用分布情況

表5 男性患者使用地佐辛及洛芬待因緩釋片鎮(zhèn)痛藥物天數(shù)分布情況

2.6 使用鎮(zhèn)痛藥物男性患者出院主要診斷分布情況 患者的病情一般，如果嚴(yán)重則會(huì)轉(zhuǎn)入?？七M(jìn)行治療。使用地佐辛注射液患者的主要診斷為骨折較多，占39.6%，主要骨折部位為肋骨骨折、腰椎骨折等。其次為腦部的創(chuàng)傷，占28.24%，主要為腦挫傷、腦震蕩等。聯(lián)用鎮(zhèn)痛藥物的主要診斷也是這些，具體情況見表6。

3 討論

本調(diào)查急診科地佐辛注射液應(yīng)用于男性各種疼痛的結(jié)果顯示，使用地佐辛的年齡<40歲的為47.4%，住院天數(shù)主要集中<9 d，單用地佐辛注射液及與口服制劑的洛芬待因緩釋片聯(lián)用時(shí)間主要集中在前7 d，占76.5%，使用時(shí)間超過3 d占68.1%。地佐辛主要用于重、中度的疼痛，一般考慮前3 d的使用，而且患者癥狀一般，骨折患者一般行復(fù)位及固定處理，沒有行創(chuàng)傷性的手術(shù)；腦部損傷的患者也只是進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，選用非甾體抗炎藥物就可以控制疼痛。即便選用地佐辛注射液也應(yīng)該使用控制在3 d內(nèi)并進(jìn)行疼痛的評(píng)估。地佐辛注射液使用<72 h更換成氯諾昔康注射液比例較少，占11.9%，較多為地佐辛注射液聯(lián)用洛芬待因緩釋片治療疼痛，占聯(lián)用藥物的76.51%，聯(lián)用不合理，聯(lián)用只會(huì)增加患者的胃腸道不良反應(yīng)，在治療中也發(fā)現(xiàn)使用質(zhì)子泵抑制劑來對(duì)癥治療胃腸道不良反應(yīng)。

表6 使用鎮(zhèn)痛藥物男性患者出院主要診斷分布情況

地佐辛為μ-阿片受體激動(dòng)劑，臨床應(yīng)用主要為術(shù)后疼痛治療[12-14]，麻醉輔助用藥，預(yù)防麻醉中的不良反應(yīng)等[15]，因文獻(xiàn)報(bào)道及臨床應(yīng)用都表明地佐辛注射液減少惡心、嘔吐、頭痛頭暈等藥物不良反應(yīng)與嗎啡相比，明顯降低，作用效果與嗎啡相當(dāng)，此外地佐辛注射液價(jià)格偏高，是普通嗎啡注射液價(jià)格的200倍，最新研究表明它是κ拮抗劑，濃度依賴性的抑制體外培養(yǎng)的去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，同時(shí)發(fā)現(xiàn)地佐辛產(chǎn)生精子固定效應(yīng)，對(duì)男性的生殖健康有顯著的影響[16]。

本次調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，地佐辛注射液使用在中青年患者居多，單次劑量較低，使用時(shí)間較長，對(duì)男性患者的生殖健康是否有影響有待進(jìn)一步的研究，但從男性病情狀況來分析說明醫(yī)生在使用地佐辛?xí)r并沒有考慮到地佐辛注射液對(duì)男性的生殖健康的顯著影響，沒有評(píng)估疼痛，也沒有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估。建議急診科可選用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物來緩解患者疼痛。

[1] Cohen S P， Mao J. Neuropathic pain： mechanisms and their clinical implications[J]. BMJ，2014，5（348）：656.

[2]梁君.疼痛規(guī)范化管理在骨關(guān)節(jié)科圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：27-28.

[3]李金利.縮宮素受體在子宮內(nèi)膜異位癥中的表達(dá)及與疼痛的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：39-40.

[4]楊秀娣.護(hù)理干預(yù)對(duì)減輕外科患者術(shù)后疼痛的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：90-91.

[5] Unal C， Cakan T， Baltaci B， et al. Comparison of analgesic efficacy of intravenous Paracetamol and intravenous dexketoprofen trometamol in multimodal analgesia after hysterectomy[J]. J Res Med Sci，2013，18（10）：897-903.

[6] Mendes R T， Stanczyk C P， Sordi R， et al. Selective inhibition of cyclooxygenase-2： risks and benefits[J]. Rev Bras Reumatol，2012，52（5）：767-782.

[7]韓麗瑩.丙泊酚復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于無痛人流術(shù)的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：128-129.

[8]巴桂戚.舒芬太尼與芬太尼術(shù)后靜脈給藥的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：37-38.

[9]李慎占，董河.地佐辛的臨床應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（23）：4021-4023.

[10] Zhu Y， Jing G， Yuan W. Preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy[J]. J Biomed Res，2011，25（5）：356-361.

[11] Clark A K， Old E A， Malcangio M. Europathic pain and cytokines：current perspectives[J]. J Pain Res，2013，21（6）：803-814.

[12] Lu Y， Ye Z， Wong G T， et al. Prevention of injection pain due to propofol by dezocine： a comparison with lidocaine[J]. Indian J Pharmacol，2013，45（6）：619-621.

[13]姜艷華，王秋石，馬虹.地佐辛聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于單側(cè)肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35（10）：870-872.

[14]談大海，魏純利，李克華.等效劑量地佐辛或芬太尼對(duì)小兒扁桃體和腺樣體手術(shù)全麻蘇醒期的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（14）：20-21.

[15] Xu B， Wang Z P， Wang Y J， et al. The toxic effect of opioid analgesics on human sperm motility in vitro[J]. Drug Chem Toxicol，2013，36（2）：205-208.

[16] Xu B， Wang Z P， Wang Y J， et al. Effects of opioid analgesics on sperm motility in vitro[J]. National Journal of Andrology，2012，18（1）：58-62.