孫麗華　耿贇　方邦江（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院　上?！?00032）

中醫(yī)醫(yī)院急診教學(xué)方法與路徑探討*

孫麗華耿贇方邦江**
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院上海200032）

如何對(duì)中醫(yī)院校學(xué)生進(jìn)行急救醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)，目前還沒(méi)有系統(tǒng)規(guī)范的教學(xué)和培養(yǎng)辦法、路徑。而中醫(yī)院校學(xué)生急救知識(shí)和技能的缺乏也是目前本科生及研究生教學(xué)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中遇到的難題之一。我們根據(jù)科室多年的帶教及培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出一些適合中醫(yī)醫(yī)院急診教學(xué)的辦法和路徑。

中醫(yī)急診臨床教學(xué)

急診是一個(gè)醫(yī)院對(duì)急?；颊咛峁?4 h服務(wù)的窗口，展示了一個(gè)醫(yī)院綜合服務(wù)的水平，其具有急危重患者多、工作隨機(jī)性大、患者流動(dòng)性強(qiáng)、診斷不易明確以及易發(fā)生醫(yī)療糾紛等特點(diǎn)。同時(shí)，也具有醫(yī)生工作強(qiáng)度大、挑戰(zhàn)性強(qiáng)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的特征。當(dāng)前，人們對(duì)包括急診醫(yī)學(xué)在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生的及時(shí)性、系統(tǒng)性、有效性的要求也越來(lái)越高，特別是進(jìn)入老齡化社會(huì)后，疾病譜的改變對(duì)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展也提出了更高的要求。社會(huì)迫切需要反應(yīng)迅速、技術(shù)精湛、知識(shí)全面的中醫(yī)急救人才。

從臨床教學(xué)角度來(lái)看，本科生、研究生、規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師臨床綜合運(yùn)用知識(shí)能力、急危重癥搶救能力、中西醫(yī)救治能力普遍不足，而培養(yǎng)合格的中醫(yī)急診人才，是中醫(yī)急診學(xué)科持續(xù)發(fā)展所不可或缺的基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)。因此，如何使中醫(yī)急診教學(xué)與中醫(yī)急診學(xué)的發(fā)展相適應(yīng)，已成為中醫(yī)急癥領(lǐng)域乃至整個(gè)中醫(yī)教學(xué)領(lǐng)域的新課題。

1　轉(zhuǎn)變教學(xué)方式

傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為中心，重視知識(shí)的講授。這難以啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)思維，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。傳統(tǒng)的中醫(yī)重視誦讀經(jīng)典，部分課程強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的記憶，學(xué)生容易形成死記硬背的學(xué)習(xí)慣性，忽視創(chuàng)新意識(shí)、能力培養(yǎng)[1]。同時(shí)，全國(guó)大部分的中醫(yī)藥院校處于自我封閉的辦學(xué)狀態(tài)，社會(huì)的教育資源利用不足。自然、人文社會(huì)科學(xué)教學(xué)力量較薄弱，培養(yǎng)出來(lái)的本科生、甚至研究生科學(xué)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)相對(duì)較低，思維和視野不夠?qū)掗煟瑒?chuàng)新能力不強(qiáng)，嚴(yán)重制約了創(chuàng)新型中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)。重理論、輕實(shí)踐的教學(xué)方式易造成理論與實(shí)踐脫節(jié)，限制醫(yī)學(xué)生臨床能力的發(fā)展。這就要求我們?cè)诩痹\醫(yī)學(xué)的教學(xué)中放棄這種 “教室、書(shū)本學(xué)習(xí)”的模式，讓學(xué)生走到病床前、儀器前、操作前，實(shí)地、實(shí)際、實(shí)景地觀看、體驗(yàn)、感受，讓書(shū)本的知識(shí)和實(shí)踐迅速、有機(jī)地結(jié)合，加深印象，提高技能和動(dòng)手實(shí)踐能力。

2　培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)興趣、增強(qiáng)使命感和成就感

大多數(shù)學(xué)生以前從未接觸過(guò)危重患者，只是在書(shū)本上有過(guò)一些初步印象，知道“呼吸衰竭、心力衰竭、神昏、脫證、心悸、創(chuàng)傷“等概念，進(jìn)入急診科臨床實(shí)習(xí)后，他們既充滿(mǎn)好奇又感到緊張。因此，教師要抓住這些心理，在救治患者的同時(shí)，體現(xiàn)中醫(yī)治療急癥“快郎中”的特點(diǎn)[2]，獲得學(xué)生的信賴(lài)。在治療患者的時(shí)候，突出介紹中醫(yī)特色的診療方式在常見(jiàn)急癥中的體現(xiàn)，如中醫(yī)治療中風(fēng)急性期[3]、外感發(fā)熱[4-5]、喘證[6]的優(yōu)勢(shì)；在搶救患者的時(shí)候，一邊快速判斷，一邊向?qū)W生簡(jiǎn)要介紹患者的不適與我們的診斷是否符合，我們所做的檢查目的是什么，即將要進(jìn)行某一個(gè)操作的目的、適應(yīng)證、操作方法和可能的結(jié)果，讓他們心中有數(shù)。同時(shí)，可選擇適當(dāng)?shù)牟僮骱蛽尵却胧┳寣W(xué)生實(shí)際體驗(yàn)，在感受緊張的搶救過(guò)程的同時(shí)親身參與，當(dāng)某一位患者在我們救治后病情得到緩解時(shí)，要告訴學(xué)生我們是怎樣做的，如果沒(méi)有這樣做后果將怎樣，并對(duì)同學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)和鼓勵(lì)，增加學(xué)生的興趣，增強(qiáng)他們的榮譽(yù)感和成就感。

3　展現(xiàn)中醫(yī)特色

突出中醫(yī)診療的特色，從對(duì)中醫(yī)古籍的研習(xí)、新近編撰的中醫(yī)急診教材[7]和現(xiàn)代著名醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[8]中汲取經(jīng)驗(yàn)，從開(kāi)闊中醫(yī)急診臨床思路回顧中醫(yī)急癥發(fā)展史開(kāi)始，如:《金匾要略》[9]記載的搶救卒死的胸外心臟按壓術(shù)，《外臺(tái)秘要》[10]記載的導(dǎo)尿術(shù)等中醫(yī)急救技術(shù)的應(yīng)用史，以及介紹中醫(yī)藥在中醫(yī)發(fā)展史中對(duì)很多急癥在預(yù)后、診斷和治療上的認(rèn)識(shí)。如對(duì)肺衰的認(rèn)識(shí)：“熱病己得汗出而脈尚躁，喘且復(fù)熱，勿刺膚，喘甚則死”?！胺螝馑哉?，不限老少，宿多上熱，后因飲食將息傷熱，則常嗽不斷，積年累歲肺氣衰，便成氣嗽。此嗽不早療，遂成肺痰，若此將成，多不救矣”。對(duì)卒心痛的認(rèn)識(shí)，早在《靈樞·厥病篇》就提出了“厥心痛、真心痛”的概念，對(duì)預(yù)后的認(rèn)識(shí)有“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。隨著中醫(yī)急救學(xué)的發(fā)展，很多著作中對(duì)卒心痛均有詳細(xì)的論述[11-13]，并擺脫了對(duì)本病預(yù)后傳統(tǒng)的概念，各自結(jié)合他們的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“卒心痛，亦有未償不可生”的真識(shí)灼見(jiàn)，并詳細(xì)論述了搶救方案，使真心痛在治療上取的了突破性的進(jìn)展。教師在課堂授課時(shí)，回顧中醫(yī)經(jīng)典理論及臨床技術(shù)的發(fā)展，使學(xué)生了解中醫(yī)急救治療的有效病例，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)急救藥及中藥湯劑療效的信心和認(rèn)識(shí)，同時(shí)，在教學(xué)實(shí)踐中增加與急診醫(yī)學(xué)相關(guān)的中醫(yī)專(zhuān)題學(xué)術(shù)講座，教師與學(xué)生一起進(jìn)行疑難病例討論，強(qiáng)化以往所學(xué)知識(shí)，找出中醫(yī)、中藥在治療方面的優(yōu)勢(shì)，使學(xué)生堅(jiān)定運(yùn)用中醫(yī)、中藥的信念，理清中醫(yī)診療思路，對(duì)疾病的診療做出自己的判斷，真正把書(shū)本知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際應(yīng)用能力，使學(xué)生有學(xué)以致用之感，同時(shí)拓展中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切、診的視野，為成為一名合格的醫(yī)師打下良好的基礎(chǔ)。

4　細(xì)化臨床帶教

中醫(yī)急診學(xué)理論、見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)課程穿插安排在我們的教學(xué)中，針對(duì)中醫(yī)急診學(xué)課時(shí)數(shù)相對(duì)較少的問(wèn)題，首先我們將中醫(yī)急診的課程合理編排，臨床基礎(chǔ)課和臨床見(jiàn)習(xí)同期進(jìn)行，使學(xué)生一開(kāi)始就接觸臨床，了解急診醫(yī)學(xué)的院前急救、醫(yī)院救治、危重癥監(jiān)護(hù)的診療程序。在臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，教師特別注意從診斷思路到用藥細(xì)節(jié)的講解，如：救治患者的時(shí)候，什么時(shí)候使用中藥合適，如何辨證施治，如何選用中藥方劑，藥物劑量如何掌握，給藥的方法是什么，從這些看似簡(jiǎn)單的細(xì)小問(wèn)題著手，將書(shū)本和實(shí)際結(jié)合起來(lái)，見(jiàn)習(xí)課結(jié)束后，按實(shí)習(xí)大綱要求進(jìn)行臨床考核，這個(gè)過(guò)程不僅使學(xué)生學(xué)到了知識(shí)同時(shí)也看到了神奇的中醫(yī)療效，在實(shí)踐中加深了對(duì)理論知識(shí)的記憶。其次，以中醫(yī)急救方法為教學(xué)主體，精練了中醫(yī)急診學(xué)課程，增加重點(diǎn)疾病課程課時(shí)數(shù)，壓縮非重點(diǎn)課程的課時(shí)，而對(duì)于交叉學(xué)科的內(nèi)容，則不再重復(fù)講解，如將原來(lái)9課時(shí)的臨床病例書(shū)寫(xiě)壓縮為3課時(shí)，轉(zhuǎn)而加強(qiáng)急診急救訓(xùn)練病案分析的課程，重點(diǎn)提高學(xué)生急診急救處理臨床事件的能力[14]。

5　注重病例教學(xué)

以病例為引導(dǎo)的啟發(fā)式、討論式教學(xué)方法。首先，從病例人手，要求學(xué)生運(yùn)用已學(xué)過(guò)的醫(yī)學(xué)知識(shí)分析臨床病例，通過(guò)分析病例提出問(wèn)題，教師根據(jù)學(xué)生的問(wèn)題有層次地引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)課本內(nèi)容，找出問(wèn)題的答案。在課程結(jié)束之前，再次回顧病例，指導(dǎo)學(xué)生分析、對(duì)比、歸納、總結(jié)所學(xué)內(nèi)容及新學(xué)的知識(shí)點(diǎn)。例如：在講解肺衰章節(jié)之前，首先引人肺衰的臨床病例，學(xué)生運(yùn)用學(xué)過(guò)的知識(shí)，對(duì)病例進(jìn)行分析，各抒己見(jiàn)，并提出問(wèn)題，帶著疑問(wèn)有目的地去聽(tīng)課。通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)過(guò)程，使學(xué)生在不經(jīng)意間，投人到積極的思考中，大大滿(mǎn)足了學(xué)生的求知欲望，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也使學(xué)生加深了對(duì)知識(shí)的理解和記憶。我們根據(jù)臨床真實(shí)病例，設(shè)計(jì)不同復(fù)雜程度的疾病情景，針對(duì)性地模擬呼吸心跳驟停、呼吸循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心律失常、休克等病例，學(xué)生在全真場(chǎng)景下參與完成從疾病識(shí)別、分析、診斷和搶救治療的全過(guò)程，鍛煉包括搶救指揮、治療決策、呼吸循環(huán)支持等綜合技能。使學(xué)生熟悉并練習(xí)操作搶救室的各種搶救器材以及了解搶救車(chē)?yán)锔鞣N常用搶救藥品的用法、用量，避免搶救時(shí)學(xué)生“外行看熱鬧”的情況[7]。

6　討論

如何對(duì)中醫(yī)院校學(xué)生進(jìn)行急救醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)，目前還沒(méi)有系統(tǒng)規(guī)范的教學(xué)和培養(yǎng)辦法、路徑。急診醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)也沒(méi)有規(guī)范的模式可循，而這門(mén)課的開(kāi)設(shè)為中醫(yī)醫(yī)院急診科醫(yī)師提供了一個(gè)教學(xué)的舞臺(tái)，越來(lái)越多的急診醫(yī)生帶著臨床經(jīng)驗(yàn)走上講臺(tái)，如同急診工作的性質(zhì)一樣，他們的教學(xué)豐富了教學(xué)模式和體系建設(shè)，為急診醫(yī)學(xué)的規(guī)范教學(xué)提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，為了保證教學(xué)質(zhì)量，授課教師需不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外急診醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展，鞏固基礎(chǔ)理論，規(guī)范訓(xùn)練基本技能，掌握先進(jìn)教學(xué)技能，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，時(shí)刻嚴(yán)格要求自己，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，為人師表，這也對(duì)急診醫(yī)師理論知識(shí)和業(yè)務(wù)水平的不斷提高起到了巨大的促進(jìn)作用。而開(kāi)展檢查性聽(tīng)課能起到很好的監(jiān)督作用，能夠確保教學(xué)質(zhì)量。這些都使臨床醫(yī)師的綜合素質(zhì)不斷提高，符合醫(yī)院 “臨床、教學(xué)、科研”并重型人才的培養(yǎng)，極大地促進(jìn)了急診醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展。我們更希望通過(guò)中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)，使更多的學(xué)生對(duì)急診醫(yī)學(xué)產(chǎn)生興趣，培養(yǎng)更多年輕、優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，并能夠在以后的臨床工作中參與到急診工作中來(lái)，充實(shí)中醫(yī)急診的隊(duì)伍，提高中醫(yī)急診的水平?？傊痹\醫(yī)學(xué)教育還是一個(gè)全新的課題，幾乎沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可循，需要在實(shí)踐中不斷探索、改進(jìn)、充實(shí)、提高。

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CFDA正式加入國(guó)際藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)聯(lián)盟臨時(shí)階段管理委員

經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，食品藥品監(jiān)管總局于2015年6月正式加入國(guó)際藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)聯(lián)盟臨時(shí)階段管理委員會(huì)，并參加相關(guān)工作。

聯(lián)盟是一個(gè)定位在各國(guó)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)首腦層面的全新國(guó)際合作機(jī)制，目的是在充分利用和指導(dǎo)現(xiàn)有國(guó)際合作行動(dòng)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)戰(zhàn)略規(guī)劃，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提高國(guó)際合作的管理效率，有效利用資源，推動(dòng)藥品監(jiān)管合作，針對(duì)藥品的整個(gè)生命周期推動(dòng)監(jiān)管機(jī)制趨同化，并為各國(guó)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供能力建設(shè)方面的支持。目前，聯(lián)盟臨時(shí)階段管理委員會(huì)中有中國(guó)、加拿大、愛(ài)爾蘭、美國(guó)、巴西、歐盟、意大利、荷蘭、新加坡、日本、澳大利亞、南非、英國(guó)等13國(guó)和地區(qū)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

（CFDA）

Discussion on the teaching methods and approaches for the emergency medicine in the hospital of traditional Chinese medicine*

SUN Lihua, GENG Yun, FANG Bangjiang**
(Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200032, China)

So far, there is no systematic and standardized teaching and training method in how to train students at the school of TCM to learn emergency medicine. One of the challenges faced in the education of undergraduate and graduate and the standardized training of resident doctors is that TCM students lack the first-aid knowledge and skills for emergency. We summarize some methods and approaches suitable to the education of emergency medicine in the hospitals of TCM based on the years of the teaching and training experiences at our department.

traditional Chinese medicine (TCM); emergency; clinical teaching

G642.0

C

1006-1533(2015)13-0059-03

國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2012zyjz001）；上海中醫(yī)藥大學(xué)精品課程建設(shè)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：szy-jp2014002）

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方邦江，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥急危重癥臨床與教學(xué)研究。E-mail: fangbji@163.com

2015-04-30）