楊國文

中國.北京市平谷區(qū)精神病院 101201 E-mail:1184277262@qq.com

抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落為主要特征，并伴有相應(yīng)的思維、行為和自主神經(jīng)系統(tǒng)方面的多種癥狀的綜合征，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)自殺的情況，給家庭和社會(huì)帶來潛在的危害［1］。有研究［2］表明，抑郁癥具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，該病不僅會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，更會(huì)影響家庭乃至社會(huì)的和諧安定。由于抑郁癥屬于慢性疾病，規(guī)范化服藥治療對(duì)延緩病情惡化起著重要作用，而往往此類患者服藥依從性較差［3］，僅為30%～40%［4］，不完全緩解或殘留癥狀會(huì)導(dǎo)致抑郁癥復(fù)燃或復(fù)發(fā)，大約有25%的患者在6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，2年內(nèi)有30%～50%的患者復(fù)發(fā)，5年內(nèi)有51%～70%的患者復(fù)發(fā)［5-6，2］。反復(fù)復(fù)發(fā)會(huì)導(dǎo)致抑郁癥的遷延不愈，加重患者的疾病負(fù)擔(dān)。影響抑郁癥患者依從性方面包括疾病本身的特點(diǎn)，患者的收入水平、對(duì)診斷的認(rèn)可度、服藥的種類、醫(yī)保情況、有無專職照顧者以及藥物的副作用等［7］。平谷區(qū)為了保障精神病人的治療，采取了重性精神疾病患者免費(fèi)治療政策，實(shí)施一年來，本文通過一組抑郁癥患者對(duì)照研究，來探討服藥免費(fèi)對(duì)抑郁癥患者的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

均系生活在北京市平谷區(qū)18 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的非住院抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合CCMD－3 中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］;②在社區(qū)建立檔案并能接受精防醫(yī)生的定期訪視;③自2012年7月1日后享受免費(fèi)治療者;④所服藥物屬醫(yī)保范圍內(nèi)用藥的患者;⑤患者或家屬同意調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①育齡婦女近3 個(gè)月內(nèi)準(zhǔn)備懷孕的患者;②患者患有重大軀體疾病，不能服用抗抑郁藥者;③患者不能遵從醫(yī)囑服用指定藥品的;④拒絕服藥者。共調(diào)查患者143人，其中男36人，女107人;年齡(54.17±12.56)歲;文化程度:文盲15人，小學(xué)35人，初中62人，高中28人，大專及以上3人;職業(yè):農(nóng)民61人，無業(yè)56人，工人7人，離退休15人，其他4人;婚姻情況:已婚124人，未婚8人，離異4人，喪偶7人;家庭類型:核心型112人，大家庭16人，中間型15人;經(jīng)濟(jì)來源:機(jī)構(gòu)資助31人，工資收入32人，靠家屬資助41人，低保9人，臨時(shí)收入30人;個(gè)人收入:低于1500 元/月者115人(80.4%)，1500～2999 元/月者21人(14.7%)，3000～4999 元/月者4人(2.80%)，＞5000 元/月者3人(2.80%);醫(yī)療費(fèi)支付方式:醫(yī)療保險(xiǎn)29人(20.3%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療114人(79.7%)。

1.2 方法

1.2.1 免費(fèi)發(fā)藥種類及方法 免費(fèi)發(fā)藥種類參照北京市醫(yī)療保險(xiǎn)用藥種類。在患者居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的精防醫(yī)生每月通過精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者開具的用藥處方，對(duì)患者用藥進(jìn)行匯總，并上報(bào)至區(qū)縣精防所，區(qū)縣精防所配齊藥品并下發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生，由精防醫(yī)生定期組織患者取藥，對(duì)部分行動(dòng)不便的患者采取上門送藥的方式。

1.2.2 調(diào)查方法 對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生進(jìn)行為期一周的培訓(xùn)，內(nèi)容包括調(diào)查工具，調(diào)查流程，調(diào)查方法。培訓(xùn)結(jié)束之后進(jìn)行預(yù)調(diào)查和一致性檢驗(yàn)。入戶調(diào)查階段，以2013年7月1日為調(diào)查時(shí)點(diǎn)，對(duì)所有受訪人接受一對(duì)一的訪談。同時(shí)采用回顧性研究，參照患者就診病歷、北京市重性精神障礙管理系統(tǒng)中的隨訪信息及家屬和患者回憶，對(duì)患者2012年7月的病情進(jìn)行各種量表測評(píng)。訪談前向受訪人介紹本研究并簽署知情同意書。

1.2.3 評(píng)定方法 對(duì)患者2012年7月和2013年7月的病情進(jìn)行量表測評(píng)，包括:①漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［9］;②自知力與治療態(tài)度問卷(ITAQ)［10］;③臨床總體印象量表(CGI)［11］;④自制一般情況調(diào)查表，包括個(gè)人社會(huì)學(xué)資料、用藥情況、風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估、社區(qū)管理、復(fù)發(fā)情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

整理收集到的資料，采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，進(jìn)行χ2、t 或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 免費(fèi)治療前、后1年ITAQ 比較

經(jīng)t 檢驗(yàn)有極顯著差異(P ＜0.001)，見表1。

表1 免費(fèi)治療前后ITAQ(n=143，±s)

表1 免費(fèi)治療前后ITAQ(n=143，±s)

免費(fèi)治療前時(shí)點(diǎn) 免費(fèi)治療后時(shí)點(diǎn)t P ITAQ 15.50±5.47 19.38±5.50 -5.980 0.000

2.2 免費(fèi)治療后與之前服藥依從性比較

兩組間服藥依從性有顯著性差異，P ＜0.05，見表2。

表2 服藥依從性比較(n=143)

2.3 免費(fèi)治療前、后1年HAMD 比較

見表3。

表3 免費(fèi)治療前后HAMD(n=143，±s)

表3 免費(fèi)治療前后HAMD(n=143，±s)

免費(fèi)治療前時(shí)點(diǎn) 免費(fèi)治療后時(shí)點(diǎn)t P HAMD 12.62±7.69 8.20±5.57 5.559 0.000

2.4 免費(fèi)治療前、后1年CGI 量表比較

病情嚴(yán)重程度方面經(jīng)致和檢驗(yàn)有顯著性差異(P=0.001)，見表4。

表4 CGI 量表中疾病嚴(yán)重度比較(n)

CGI 量表療效總評(píng)中，明顯進(jìn)步26人(18.18%)，進(jìn)步68人(47.55%)，稍進(jìn)步36人(25.17%)，無變化10人(6.99%)，稍惡化2人(1.40%)，惡化1人(0.70%)。

3 討 論

抑郁癥是一種生物、社會(huì)、心理多種因素共同、相互作用所致的一種精神障礙，屬于慢性疾病，且復(fù)發(fā)率高，這與疾病本身的特點(diǎn)有關(guān)。但持續(xù)及規(guī)律性的用藥是保證患者預(yù)后及康復(fù)的關(guān)鍵［12］，因此，如何提高患者的服藥依從性一直是國內(nèi)外精神科專家學(xué)者所熱衷的話題。

通過本文一般資料顯示，我區(qū)月收入低于1500元者占到80.4%，農(nóng)村合作醫(yī)療占79.7%，合作醫(yī)療報(bào)銷比例偏低，而且封頂線底。收人水平和報(bào)銷比例低的患者可能因不能保證充足的藥物供給，導(dǎo)致不能持續(xù)治療，或因不能使用價(jià)格相對(duì)高的新一代抗抑郁藥物，導(dǎo)致不能耐受不良反應(yīng)而中斷治療。抑郁癥的治療是個(gè)長期的過程，安全性較高的新型抗抑郁藥價(jià)格也較高，因此現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)狀況仍是影響抑郁癥患者依從性及群體健康的重要因素之一。

我區(qū)的免費(fèi)治療政策規(guī)定，藥品種類參照醫(yī)保，費(fèi)用方面則由醫(yī)保、合作醫(yī)療及政府幾方面承擔(dān)。通過此項(xiàng)措施，排除了因經(jīng)濟(jì)貧困造成的服藥依從性差的因素，由表1 和表2 可以看出，患者的自知力和治療態(tài)度較免費(fèi)前明顯提高，完全依從的患者明顯增加。通過兩組間的HAMD 和CGI 中疾病嚴(yán)重度的比較，說明隨著服藥依從性的增加，患者的癥狀得到緩解，其中較前相比病情有顯著進(jìn)步的18.18%，進(jìn)步以上的65.73%。

抑郁癥治療過程中，影響患者服藥依從性的因素有多種，包括患者因素、藥物因素及疾病因素［13-14］，影響因素眾多，各種因素對(duì)其影響不單一，其中低收入家庭的依從性較差［15］。抑郁癥患者需要長期、持續(xù)性治療，一定程度上會(huì)給患者及家庭帶來經(jīng)濟(jì)壓力及負(fù)擔(dān)，影響患者的工作和生活，甚至降低生命質(zhì)量。政府應(yīng)制定特殊的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和發(fā)展社會(huì)公益事業(yè)，適當(dāng)?shù)靥岣邎?bào)銷比例和降低藥品價(jià)格，或采取政府承擔(dān)治療，以保障患者的治療。

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